Sedación y Analgesia para Procedimientos en la Sala de Emergencias Jessica Magruder, MD SCHI/MSU PGY III www.reeme.arizona.edu

Definición “Un estado de sedación profunda con analgesia en donde procedimientos dolorosos se pueden realizar con molestia mínima del paciente y sin memorias desagradables, manteniendo a la misma vez, los reflejos protectores de la vía respiratoria y respiraciones espontáneas.” Es un proceso contínuo.

Razones por la cual la sedación conciente no es utilizada con la frecuencia debida en la Sala de Emergencias No hay un entendimiento claro de la respuesta al dolor del paciente Falta de conocimientos acerca de la farmacocinética de varios agentes usados Temor a los efectos secundarios serios de los agentes Factores relacionados a conveniencia

Pacientes a riesgo de recibir un tratamiento subóptimo Menores Aquéllos con problemas de comunicación Envejecientes Personas con capacidad cognoscitiva disminuída

Respuestas fisiológicas al dolor y la ansiedad Elevación de presión sanguínea Elevación del pulso Elevación de la frecuencia respiratoria

Cuidado del paciente ansioso o que necesita un procedimiento doloroso en la Sala de Emergencia Intentar primero intervenciones no farmacológicas (relajación, distracción, psicoprofilaxis, etc.) Comunicación apropiada para la edad del paciente. Hablar con el paciente de una manera calmada y sin prisa Explicar el procedimiento de una manera clara y honesta, permitiendo tiempo para preguntas y respuestas.

En caso de menores, explicar el procedimiento sólo minutos antes evita que el paciente se ponga más ansioso de lo necesario. Incluir a los padres en la intervención. Una vez se determina que son necesarias intervenciones farmacológicas, hay que considerar y determinar la necesidad de sedación y analgesia, la ruta de administración y la duración de efectos deseada.

Indicaciones Tratamiento de dolor severo Disminución de dolor y ansiedad asociada con procedimientos Tranquilizar rápido al paciente Para realizar procedimientos diagnósticos

Reducción del Riesgo al Paciente: Escoger el agente correcto para el paciente y el procedimiento específico Preguntar al paciente si ha ingerido bebidas alcohólicas o medicamentos Evaluar la vía respiratoria del paciente, habilidad para mover el cuello, historial médico Adulto disponible para acompañarlo a la casa Clasificación ASA

Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification) Clase I – paciente saludable Clase II – paciente con enfermedad sistémica leve (COPD controlado, hipertensión, DM, infarto al miocardio previo) Clase III – Pt con enfermedad sistémica severa que no es incapacitante (COPD mod a severo, enf de arterias coronarias con angina) Clase IV – Pt con enfermedad sistémica severa que es amenaza constante contra la vida (COPD severo, angina inestable) Clase IV – Pt moribundo que no sobrevivirá sin la operación

Preparación del paciente Monitor cardiaco y oximetría Oxígeno Succión Equipo respiratorio de tamaño adecuado (tubos endotraqueales, laringoscopios, etc.) Observación directa del paciente durante la sedación por una persona calificada en el manejo de la vía respiratoria

Consentimiento informado Dosis precalculadas de agentes para revertir los efectos de los sedantes (naloxona, flumazenil) Signos vitales de base (presión sanguínea, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, y estado mental del paciente) y luego cada 5-10 min durante la sedación.

Ruta de administración Como regla general, los agentes escogidos deben ser administrados por vía intravenosa. Esta ruta produce acción rápida, ofrece resultados predecibles y permite titrar el agente al efecto deseado. Otras rutas: intramuscular, oral, intranasal o rectal. En caso de niños (as) otras rutas pueden ser consideradas.

Agentes para revertir la sedación Naloxona Utilizada para revertir el efecto de opioides 0.1 mg/kg por dosis dado cada 2-3 minutos hasta lograr el efecto deseado

Agentes para revertir la sedación Flumazenil Utilizado para revertir el efecto de benzodiazepinas 0.01 a 0.02 mg/kg, con dosis adicionales de 0.005 mg, hasta un máximo de 0.2 mg por dosis y 1 mg en total. No debe utilizarse en pacientes usuarios crónicos de benzodiazepinas por que puede causar convulsiones.

Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos cortos Opioides (Fentanyl) Oxido nitroso Ketamina/atropina/midazolam (*)

Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos largos Morfina Meperidina Hidromorfona Hidroxizina Ketorolac (*)

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos Benzodiazepinas Midazolam (*) Barbitúricos Metohexital Tiopental (*) Propofol

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos Diazepam (*) Pentobarbital Hidrato de cloruro

Fentanyl Narcótico sintético que es 100 veces más potente que morfina Rutas: IV y transmucosa (paleta para niños) Dosis IV: 2-3 mcg/kg Dosis transmucosa: 10-15 mcg/kg Efecto: segundos Duración de acción: 30-40 min Media vida 90 min

Fentanyl Desventajas: - Depresión respiratoria - Rigidez muscular severa (“pecho de tabla”), en dosis bien altas. Se trata con naloxona o succinilcolina. Ventajas: - Efecto mínimo en sist. cardiovascular

Oxido nitroso Gas incoloro y con olor dulce Se administra como una mezcla de 30 a 50 % con oxígeno (para evitar hipoxia) Acción 1-2 min Efecto: 1-2 minutos después de descontinuar la terapia. Ventajas - Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos Desventajas: - Contraindicado en estado mental alterado, dif respiratoria, COPD severo, pneumotórax, trauma de ojo

Ketamina (*) Derivado de fenciclidina Causa un estado de disociación (“estado de trance”) Rutas de administración: IV, PO, IM, transmucosa, nasal y rectal. Dosis IV: 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 mg/kg/min Dosis IM: 4-5 mg/kg (bueno para niños) Tiempo de acción 1 min (IV) y 5 min (IM) Duración del efecto: 15 min IV, 15-30 min IM

Ventajas: - No causa depresión respiratoria y se mantienen los reflejos respiratorios. - Causa relajación de músculo liso (broncodilatación) Desventajas: - Estimula secreciones salivares y traqueobronquiales Esp. en niños (atropina 0.01mg/kg, dosis máxima 0.5 mg) - Fenómeno de emergente (midazolam) Peor en adultos. - Causa aumento de presión intraocular e intracraneal

Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos largos

Morfina Medicamento preferido como analgésico para procedimientos largos Dosis: 0.1 mg/kg, con dosis adicionales de 0.05 mg/kg titrado al efecto deseado. Causa liberación de histamina y pued causar disminución de presión arterial.

Meperidina (Demerol) Derivado sintético de morfina que tiene 1/10 de su potencia y el efecto dura menos tiempo Dosis: 1mg/kg IV o IM, con dosis adicionales de 0.5mg/kg si necesario Desventajas: - Causa más liberación de histamina que morfina - Su metabolito, normeperidina, es tóxico y bioactivo. Se acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si es administrado a pacientes tomando inhibidores de monoamino oxidasa. - Puede causar euforia y convulsiones.

Hidromorfona 1 mg equivale a 5 mg de morfina

Hidroxizina Efecto sinergista con opioides Tiene propiedades analgésicas propias Dosis: 0.5 mg/kg PO o IM junto con un narcótico

Ketorolaco (NSAID) (*) Dosis: 0.5-1 mg/kg Rutas de administración: PO, IM, IV Ventajas: - No causa depresión respiratoria - Puede usarse en combinación con un narcótico Desventajas: - Efectos adversos relacionados a irritación gástrica, inhibición plaquetaria y daño renal. - La forma oral no es más efectiva que otros NSAIDs de menor costo.

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos

Midazolam (Versed) (*) Dosis (adulto): 0.02 a 0.1 mg/kg (disminuir a la mitad en envejecientes) Dosis (niños): 0.05 a 0.15 mg/kg Rutas de adm: IV, rectal, intranasal, oral. Efecto de acción 1 a 3 minutos Media vida: 1.5 a 3 horas Ventajas: - Efecto rápido Desventajas: - Depresión respiratoria (dependiente de dosis) - Reducción de presión arterial mínima (administrar despacio)

Midazolam vs Diazepam Sedación más rápida con midazolam Retorno a función base más rápido Recuerdan menos el procedimiento Menos dolor al inyectar

Metohexital Dosis: 0.75 – 1mg/kg Acción rápida (<1 min) Efecto corto (<10 min) Ventajas: - Produce estado de inconciencia rápido y pasajero - Produce amnesia marcada - Excelente para cardioversión, reducción de articulaciones y fracturas de huesos. Desventajas: - Puede causar disminución en presión sanguínea (esp en paciente con pérdida de sangre aguda).

Tiopental (*) Dosis: 1 a 5 mg/kg Produce sedación en 1-2 min Usado en el pasado para entubaciones No hay suficiente data para su uso como sedante

Propofol (*) Hipnótico/sedante de acción ultracorta derivado de alkylfenoles Acción casi instantánea Efecto corto (<10 min) Sedación dependiente de dosis Ruta de administración: IV

Propofol (*) Bolo: 2.0 a 2.5 mcg/kg Infusión contínua de 25 mcg/kg/min Dosis de mantenimiento 3 a 6 mcg/kg/hr hasta que se termine el procedimiento Desventajas: - Asociado con hipotensión (administrar ´ despacio) - Quema al inyectarlo (premeditar con lidocaina) - Uso en niños es controversial

Etomidato Dosis 0.1mg/kg Acción rápida y efecto corto (<15 min) No aprobado para niños menores de 10 años Asociado con inhibición adrenal si es usado por largo tiempo. No afecta el sistema cardiovascular ni aumenta la presión intracraneal (excelente para usarse en pacientes con trauma de cabeza)

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos

Diazepam (Valium) (*) Acción rápida (2-5 min) Efecto prolongado (4-6 horas) Requiere observación prolongada

Pentobarbital Dosis 2.5 mg/kg IV, seguido por 1.25 mg/kg cada 5 min (max 300 mg) Dosis IM: 2 a 5 mg/kg Acción 1 minuto Efecto 15 a 60 min Puede causar depresión respiratoria y cardiovascular marcada

Hidrato de cloruro Dosis: 75 mg/kg PO o PR Puede usarse en niños menores de 4 años Depresión respiratoria casi nunca ocurre. Desventaja: - Acción 30-60 min - Efecto varias horas

Disposición Para darle de alta al paciente luego de administrar alguno de estos medicamentos: - Tiene que estar completamente despierto - Tiene que estar acompañado de un adulto responsable - No puede conducir - Dar instrucciones por escrito al adulto (es posible que el paciente no las recuerde