Ginecoobstetra U de A Cuidado Intensivo Obstétrico IEMP Lima, Perú Hospital Universitario San Vicente de Paúl NACER – U de A

Infección:Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la invasión por parte de estos a tejidos del huésped normalmente estériles Bacteriemia: La presencia de bacterias viables en la sangre. DEFINICIONES DE SEPSIS Y DE FALLA ORGANICA Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000 Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9 Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

SIRS : Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Criterios : 1.Temperatura > 38 °C o < 36 °C. 2.Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. 3.Frecuencia respiratoria >20 por minuto o una Pa CO 2 < 32 mm.Hg 4.Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, 10 %de formas inmaduras (bastones). Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000 Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9 Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

Sepsis : Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000 Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9 Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004 SIRS + FOCO INFECCIOSO

Sepsis severa : Sepsis asociada con disfunción orgánica, Hipoperfusión, o Hipotensión. Choque séptico : Sepsis con hipotensión (Presión sistólica < 90 mm.Hg. o una reducción de 40 mm.Hg. de la basal) a pesar de una resucitación adecuada con fluidos, con disfunción orgánica y anormalidades de la perfusión (acidosis láctica, oliguria, o a una alteración aguda del estado mental) en ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

Intensive Care Med (2007)33: HEMODYNAMIC MONITORING IN SHOCK AND IMPLICATIONS FOR MANAGEMENT International Consensus Conference, París, France 27 – 28 April 2006

Intensive Care Med (2007)33: HEMODYNAMIC MONITORING IN SHOCK AND IMPLICATIONS FOR MANAGEMENT International Consensus Conference, París, France 27 – 28 April 2006

Bacteremia INFECCION SEPSIS SRIS Otros Trauma Quemaduras Pancreatitis Otros Fungemia Parasitemia Viremia Infección de origen sanguíneo

Respuesta del Huésped

Fisiopatología Infecciones asociadas con choque séptico en embarazadas Infección urinaria Reducción concetración medula renal Relajación músculo liso Reflujo vesicoureteral Corioamnionitis Aborto séptico Endometritis Cambios de pH vaginal Incremento de glúcogeno epitelio vaginal Exposición de espacios a microflora genital Neumonía Elevación de diafragma Vaciamiento gástrico alterado

SEPSIS Y GESTACIÓN : FISIOPATOLOGIA

Fisiopatología Condición cardiovascular de la gestación vs sepsis Hipotensión Taquicardia Aumento GC Sepsis Vasodilatación Depresión miocárdica Vasotónicos Respuesta inmune = Baja PA >PAD Disfunción miocárdica Disfunción endotelial Perdida extravascular

FISIOPATOLOGIA

SEPSIS Y GESTACIÓN EPIDEMIOLOGIA El 80% de los fallecimientos de las gestantes por infección son evitables Varner M.W. Maternal mortality in Iowa from 1952 to Surg. Gynecol. Obstet : 553.

SEPSIS Y GESTACIÓN EPIDEMIOLOGIA Gestantes en Potencial Riesgo: Portadora de enfermedad crónica inmunosupresora (diabetes, corticoterapia, tuberculosis, desnutrición, neoplasia, SIDA, etc) ó instrumentación o manipulación de la vía genito- urinaria (terapéutico o maniobra abortiva). Lee W., Clark S.L., Cotton D.B., et al. Septic shock during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol : 410

CAUSAS DE MUERTE MATERNA ANTIOQUIA 2008 Convenio DSSA – NACER 2008SS162752

CAUSAS DE MUERTE MATERNA ANTIOQUIA 2008

MUERTES MATERNAS POR SEPSIS. ANTIOQUIA 2008 Convenio DSSA – NACER 2008SS162752

MUERTES MATERNAS POR SEPSIS. ANTIOQUIA 2009 Convenio DSSA – NACER 2008SS162752

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA POR LAS 3 PRINCIPALES CAUSAS ANTIOQUIA Convenio DSSA – NACER 2008SS162752

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA POR LAS 3 PRINCIPALES CAUSAS MEDELLIN

Convenio DSSA – NACER 2008SS TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA POR LAS 3 PRINCIPALES CAUSAS Antioquia

Convenio DSSA – NACER 2008SS TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA POR LAS 3 PRINCIPALES CAUSAS Antioquia

FACTORES DETERMINANTES QUE INFLUYEN EN LAS MUERTES POR SEPSIS ANTIOQUIA Convenio DSSA – NACER 2008SS162752

SEPSIS Y GESTACIÓN MICROBIOLOGIA Bacterias GRAM negativas son las principales causantes de sepsis en gestantes; en los últimos años, bacterias GRAM positivas han aumentado hasta una frecuencia equivalente a la de las bacterias GRAM negativas. Bambenger D.M., Gurley M.B. Microbiol etiology and clinical characteristics of distributive shock. Clin. Infect. Dis May.; 18:5, 726.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO CONDICIONES QUE REDUCEN LA MORTALIDAD MATERNA Paciente joven. Previamente sana. Sistema cardiopulmonar indemne. Transitoriedad de la bacteriemia. Tipo de organismos implicados. Sitio primario de infección (pelvis) más abordable para manejo médico y quirúrgico.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO : CARACTERÍSTICAS DE LA GESTANTE GRAVEMENTE ENFERMA Fisiología materna alterada. Alteración de algunos valores de laboratorio. Presencia del feto en el vientre materno Enfermedades coincidentes o propias de la gestación.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE GESTACIÓN IMPLICACIONES EN EL MANEJO HEMODINAMICO La disminución fisiológica de la RVS en la gestante predispone al colapso cardiovascular y shock durante la sepsis. Puede ser necesario iniciar tempranamente terapia vasopresora durante la resucitación con fluidos La posición decúbito lateral mejora el gasto cardiaco en un 20 % optimizando la perfusión materna y fetal.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE LA GESTACIÓN IMPLICACIONES EN EL MANEJO FETAL El feto debe ser considerado como un tejido u órgano materno, de forma tal que el trabajo de parto pretérmino y las alteraciones en los LCF (si se descartan otras causas) deben considerarse como una manifestación de hipoperfusión tisular.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS RENALES DURANTE LA GESTACIÓN : IMPLICACIONES La incidencia y gravedad de cistitis y pielonefritis en las mujeres, aumenta durante el embarazo. Niveles de Creatinina mayores a 0.8 mg./dl deben considerarse como disfunción renal.

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO CAMBIOS FISIOLÓGICOS HEMATOLOGICOS DURANTE LA GESTACIÓN IMPLICACIONES DIAGNOSTICAS Niveles de fibrinógeno por debajo de 400 mg/dl deben ser considerados como disfunción hematológica

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA GESTACIÓN IMPLICACIONES EN EL MANEJO OXIGENATORIO La disminución de la reserva de oxígeno se traduce en escaso tiempo para la intubación.

EVOLUCIÓN CLÍNICA CHOQUE SEPTICO

SEPSIS Y GESTACIÓN TRATAMIENTO Mejorar la condición materna Salvar la madre ACTUAR no DUDAR INICIAR RESUSCITACION INMEDIATA

A)Prioridad uno: Mantener una Presión arterial media razonable que permita al paciente sobrevivir. B) Prioridad dos: Identificar y eliminar el foco infeccioso usando drenaje quirúrgico, terapia antimicrobiana o ambos. C) Prioridad tres: Interrumpir la secuencia patogénica que conduce al Shock séptico Lineamientos Generales SEPSIS Y GESTACIÓN TRATAMIENTO

1.Obtener una PAM > 60 mm Hg. o PAS > a 90 mm Hg. 2.Obtener un Gasto urinario > 0.5 ml/Kg./hr o > a 30 ml/hr. 3. Obtener una PVC de 14 cm H 2 O ó una PCWP de 12 – 15 mm Hg. 4.Obtener una PaO 2 > de 60 mm Hg. 5.Estado mental normal. 6.Normalización de la oxigenación y perfusión tisular. 7.Erradicación del foco infeccioso. SEPSIS Y GESTACIÓN OBJETIVOS DE LA TERAPIA

1.Expansión rápida de volumen con Cl Na 9% (1000 ml), seguido por 150 a 200 ml/hora 2.Administrar O 2 para mantener PO 2 > 60 mmHg ó saturación de Oxigeno mayor del 95% 3.Iniciar Terapia Antibiótica Empírica SEPSIS Y GESTACIÓN PROTOCOLO DE MANEJO

4.Investigar por un foco infeccioso y tratamiento quirúrgico de ser posible 5.Si no hay respuesta clínica a carga de fluidos, colocar catéter para PVC para guía de fluidos y terapia vasopresora. Optimizar precarga y maximizar débito cardiaco. 6.Después que la precarga es óptima, comenzar con inotrópicos (dopamina >5µg/Kg/min) 7.Considerar soporte inotrópico si es que los parámetros invasivos indican insuficiencia cardiaca 8.Control de hipertermia

SEPSIS Y GESTACIÓN LABORATORIO CLINICO 1.HEMOGRAMA COMPLETO 2.INVESTIGAR FOCO INFECCIOSO: CULTIVOS PERTINENTES 3.PERFUSION: ACIDO LACTICO, EXCESO DE BASES, SATURACION VENOSA CENTRAL DE OXIGENO 4.ESTADO OXIGENATORIO: GASES ARTERIALES, SATURACION DE OXIGENO, RAYOS X DE TORAX. 5.DISFUNCIONES ORGANICAS: PERFIL HEPATICO, PERFIL RENAL, PERFIL DE COAGULACION. 6.MONITORIZACION FETAL.

SEPSIS Y GESTACIÓN EARLY GOAL – DIRECTED THERAPY RESUCITACION PRIMERAS SEIS HORAS: PVC: 8 – 12 mmHg PAM: mayor 65 mmHg GASTO URINARIO: mayor 0.5 ml/Kg/h SATURACION VENOSA CENTRAL: mayor 70% - La gestante es de alto débito INICIO ANTIBIOTICOS PRIMERA HORA CONTROL DE FOCO EN PRIMERAS SEIS HORAS Rivers. N Eng J Med 2001; 345:

SEPSIS Y GESTACIÓN EARLY GOAL – DIRECTED THERAPY Reducción de Mortalidad 14% Rivers. N Eng J Med 2001; 345:

Tratamiento Penicilina cristalina 18 a 24 millones IV en 24 horas Más Gentamicina 3 mg/ Kg / 24 horas Más Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas

Tratamiento Clindamicina 600 mg IV a 900 mg IV cada 6 a 8 horas. Más Gentamicina 3 mg/ Kg / día

Tratamiento Ampicilina 1,5 a 3 g IV cada 6 horas Más Gentamicina 3 mg / k/ día

ERRORES

ERRORES

REMEDIAR EL ERROR

CONSECUENCIAS DEL….

SEPSIS EN OBSTETRICIA

“Todos somos responsables de todo ante todos” Dostoievski