Sepsis, sepsis severa, shock séptico

Presentación del tema: "Sepsis, sepsis severa, shock séptico"— Transcripción de la presentación:

1 Sepsis, sepsis severa, shock séptico
Ariel Carvallo Curso de sistemáticas de guardia, residencia de clínica médica, hospital Pirovano de junio de 2015

2 Objetivos de la clase Definir conceptos generales sobre manejo de infecciones. Entender la cadena fisopatológica que va de infección a shock séptico. Desarrollar herramientas para el abordaje de problemas de guardia.

3 Epidemiología 16% 20% 46% sepsis sepsis severa shock séptico
Mortalidad global En jóvenes sin comorbilidades baja a menos del 10% 16% sepsis sepsis severa 20% shock séptico 46% El tratamiento antibiótico empírico adecuado vs el inadecuado baja la mortalidad un 50%

4 efecto inotrópico negativo
Fisiopatología La inflamación afecta el endotelio, alterando el funcionamiento del aparato cardiovascular. vasos vasoplejía Inflamacion: impacta sobre el aparato cardiovascular y " lo atonta". Produce vasoplejia y frena el inotropismo. corazón efecto inotrópico negativo

5 Baja resistencia vascular sistémica
Fisiopatología Las infecciones producen un shock de tipo distributivo. Baja resistencia vascular sistémica Bajo gasto cardíaco

6 Fisiopatología inflamación infección sepsis sepsis severa
Cadena de situaciones fisiopatológicas asociadas a las infecciones. inflamación infección sepsis El objetivo es entender esta cadena, para poder tomar conductas que tiendan a interrumpirla. Para eso necesitamos aprender algunas definiciones sepsis severa shock séptico shock refractario muerte

7 Definiciones 1999 (definiciones iniciales): Panel de consenso de American College of Chest Physicians (ACCP) y Society of Critical Care Medicine (SCCM) 2001 (revisión): International Sepsis Definitions Conference, de ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y Surgical Infection Society (SIS) 2012 (revisión): SCCM y ESICM

8 Definiciones - Infección
Respuesta inflamatoria frente a la presencia de un microorganismo. Diferenciar de: Contaminación Colonización

9 Definiciones - SIRS Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Presencia de 2 ó + de: Temperatura > 38 ó < 36 FC > 90 FR >20 ó pCo2 < 32 GB > ó < 4000 ó > 10% formas inmaduras FC, FR y pCo2 evaluadas fuera de la fiebre.

10 Definiciones - Sepsis SIRS de causa infecciosa (definida o presunta)

11 Definiciones - Sepsis severa
Sepsis con disfunción o hipoperfusión de órganos Cardiovascular: hipotensión TA < 90 TAM < 70 caída de 40 mmHg de la TA habitual Renal: oliguria SNC: deterioro del sensorio Acidosis láctica

12 Definiciones - Shock séptico
Sepsis severa con hipotensión refractaria a la expansión de volumen Expansión: relación entre volumen y tiempo de infusión

13 Definiciones - Shock refractario
Shock que no responde a dosis máximas de inotrópicos Shock séptico severo Hipotensión sostenida por más de una hora a pesar del uso adecuado de fluidos y vasopresores

14 Definiciones – Falla multiorgánica
Alteración de la función de 2 o más órganos: SNC: deterioro del sensorio Circulatorio: necesidad de drogas vasoactivas Pulmón: PAFI < 200 o requerimiento de ARM Riñon: creatinina >2 mg/dl o el doble de la basal Hígado: bilirrubina > 2 mg/dl o el doble del basal Sangre: plaquetas < o disminución del 50% del basal

15 Abordaje diagnóstico-terapéutico
En el paciente con una infección definida o presunta el objetivo es realizar en el menor tiempo posible: Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (*). Manejo hemodinámico. (*) más resolución quirúrgica si está indicada.

16 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Estratificación de la severidad del cuadro. Enfermedad leve / moderada / severa Según cumpla criterios de SIRS, S. severa, etc. Según el tipo de foco. Según antecedentes (ej: inmunocompromiso). La idea es definir si el paciente presenta una enfermedad leve, moderada o severa. Por ejemplo, si un paciente tiene una celulitis es leve, si tiene sepsis a foco PYPB es moderada, si tiene sepsis severa o s séptico es severa. Además, independientemente del impacto hemodinámico, una enfermedad severa puede definirse según el foco (ej: abscesos cerebrales) o el huésped (ej: neutropenia asociada a quimioterapia). Puede ser un caso de alta morbimortalidad aun en ausencia de SIRS.

17 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Evaluación de los focos a cubrir. Surgen de los antecedentes y examen físico. Se jerarquizan focos por probabilidad y por riesgo de no cubrir. Tener presente intervenciones e instrumentaciones infecciones previas asociación con la asistencia sanitaria Además del cuadro clínico, ver si estuvo sondado, si tuvo VVC o periférica, etc. Algunos focos de alto riesgo se cubren ante la sospecha, aunque no sea el más probable (ej: meníngeo)

18 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Toma de muestras. Hemocultivos y otras muestras según sospecha. Deben ser tomadas en condiciones de esterilidad, y antes del inicio de antibiótico. Orden de laboratorio completa.

19 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Inicio de antibioticoterapia empírica. Para decidir un tratamiento antibiótico empírico correcto debemos conocer: Microorganismos probables, poco probables e improbables de cada foco. Su patrón de resistencia natural, y el patrón de resistencia del lugar en el que trabajamos. Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antimicrobianos que usamos.

20 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Severidad / microorganismos a cubir Probables Poco probables Improbables Enf. leve - moderada Enf. severa Con rescate Esto es una regla general que tiene mil excepciones, pero sirve para ir entendiendo cómo se eligen los esquemas de antibióticos

21 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Celulitis Probables Poco probables Improbables Enf. leve - moderada (infecc. – sepsis) Enf. Severa (s. sev. – S. séptico) Con rescate S. pyogenes SAMS SAMR-CA S. pyogenes SAMS SAMR-CA SAMR-HCA BGN resistentes ejemplo Fusarium spp.

22 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Inicio de antibioticoterapia empírica. En sepsis severa – shock séptico decidir y administrar el antibiótico en la primera hora de manejo disminuye la mortalidad. La elección inadecuada aumenta la morbimortalidad, y esto no se corrige al adecuarse luego a los resultados de cultivos. Para bajar el esquema con los cultivos hay tiempo, para subirlo no.

23 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Manejo hemodinámico. Emanuel Rivers y cols., NEJM, 2001. Evidencian descenso en mortalidad en sepsis severa – shock séptico con una abordaje estandarizado por etapas en las primeras 6 hs, corrigiendo blancos fisiopatológicos.

24 Protocolo de Rivers Administrar oxígeno, evaluar necesidad de ARM
Colocar VVC Optimizar: PVC TAM SVC Hto

25 Abordaje diagnóstico-terapéutico
Manejo hemodinámico. Principales aportes de nuevos estudios: Nuevo objetivo: ritmo diurético mayor o igual a 0,5 ml/k/h Fluídos: cristaloides Vasopresores: noradrenalina Inotrópicos: dobutamina Corticoides: en shock séptico severo Nuevos estudios (posteriores a la revisión de 2012) no mostraron diferencias en los outcomes en pacientes jóvenes sin comorbilidades usando como blancos TAM y ritmo diurético vs TAM, ritmo diurético, PVC y SVCO2 (o sea, podrían manejarse si VVC).

26 Fluidos No se evidencian diferencias al usar SF, ringer lactato o albúmina (por costos se sugiere usar SF). La mortalidad y el requerimiento de diálisis aumentan al usar coloides sintéticos. Bolos de 500ml con control de TA antes y después, hasta normalizar TAM, edema de pulmón o indicación de vasopresores. Luego de las 6hs se recomienda bajar el ritmo de infusión (en casos seleccionados se pueden usar diuréticos).

27 Vasopresores - Noradrenalina
Ampolla: 4 mg Dilución más utilizada: 4 ampollas (16mg) en 250 ml Dx5% Dosis (mcg/k/min) Alta afinidad por receptores alfa (menor por beta 1 y 2), produciendo aumento de resistencia vascular sistémica. De inicio En paro (AHA) En shock séptico (Surviving sepsis) 0,1 - 0,2 0,1 – 0,5 0,01 - 3 Secundariamente puede bajar el inotropismo.

28 Inotrópicos - Dobutamina
Ampolla: 250 mg (¡se guarda en la heladera!) Dilución más utilizada: 1 ampolla en 250 ml Dx5% Dosis (mcg/k/min) Agonista beta 1 (leve efecto beta 2 y alfa), con acción inotrópica importante, cronotrópica escasa y vasodilatadora arterial leve. En contexto de hipotensión se puede usar asociada a un vasopresor. De inicio En paro (AHA) En shock séptico (Surviving sepsis) 0,5 – 1 máximo 2

29 Corticoides Hidrocortisona 50 mg c/ 6hs 100 mg c/ 8hs
Indicados sólo en shock séptico refractario (en otros escenarios aumentan la mortalidad) Hidrocortisona 50 mg c/ 6hs 100 mg c/ 8hs

30 Abordaje diagnóstico-terapéutico
En resumen, ante un paciente con una infección definida o presunta: Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (+- resol. quirúrgica) Manejo hemodinámico. Tomar cultivos, elegir bien el antibiótico y dar soporte hasta que el antibiótico actúe.

31 Abordaje: Orden en enfermedad severa
Vía aérea: oxígeno a todo paciente descompensado evaluar IOT Iniciar manejo hemodinámico e infectológico: Hemodinámico expandir por dos vías perféricas cortas y gruesas luego de la compensación colocar VVC y completar el algoritmo de Rivers Infectológico: toma de muestras pasar en la primera hora ATB empírico adecuado evaluar necesidad de resolución quirúrgica

32 Bibliografía Dellinger R. y cols (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Critical Care Medicine Vol. 41. Neviere R. y cols. (2015) Pathophysiology of sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015. Neviere R. y cols. (2015) Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Recuperado de UpToDate en junio de Rivers E. y cols (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19. Schmidt G. y cols. (2015) Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. Recuperado de UpToDate en junio de 2015. Schmidt G. y cols. (2015) Investigational and ineffective therapies for sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015. Link de descarga: