Epidemiología de la infección puerperal Juan Jesús Fernández Alba

Definición Fiebre puerperal Fiebre de 38ºC ó más que aparece después de 24 horas post-parto durante al menos 2 veces no separadas entre si más de 24 horas

Infección puerperal Formas más frecuentes: Endometritis Infección de la episiotomía Mastitis puerperal

Endometritis Invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales DURANTE o DESPUÉS DEL PARTO Se ve favorecida por los cambios generales y locales del organismo en esta etapa.

Endometritis Fiebre Dolor abdominal Útero subinvolucionado Loquios malolientes

Endometritis Potencialmente grave Puede asociarse a: Bacteriemia secundaria Shock séptico Muerte Hemsell Dl. 1991

Endometritis Referencias desde la época de HIPÓCRATES y GALENO

Endometritis Semmelweiss (Siglo XIX) Hospital General de Viena Lavado de manos

Prevalencia Oscila entre el 1 – 8 % Ha disminuido la MORTALIDAD pero sigue estando entre una de las 3 causas más relevantes de MUERTE MATERNA O.M.S. 2005

Modalidades de infección Forma epidémica Forma esporádica Autocontaminación

Forma epidémica Rara en la actualidad Agentes etiológicos Estafilococos Estreptococos beta-hemolíticos Investigar el entorno en el personal que atiende los partos: buscar portadores

Forma esporádica Gérmenes de la flora saprófita del aparato genital femenino Se vuelven patógenos durante el puerperio Habitualmente etiología POLIMICROBIANA Aerobios gram-positivos: estafilococos o estreptococos gram-negativos Aerobios gram-negativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas Anaerobios gram-positivos: Bacteroides Anaerobios gram-negativos Muy infrecuente infección por Ureaplasma / Mycoplasma que pueden dar fiebre crónica

Factores de riesgo Generales En relación con patología del parto En relación con operaciones obstétricas

Factores de riesgo generales Inmunodepresión Anemia (Starling, 1995) Diabetes mal controlada (Gibbs, 1980) Enfermedades crónicas coincidentes con la gestación Factores socioeconómicos Mala higiene Malnutrición Yonekura, 1985; Gibbs, 1980

Factores en relación con patología del parto La corioamnionitis propicia la evolución posterior hacia una endometritis Soper DE, 1988 Rotura prematura de membranas Casey BM, 1997 Williams et al, 1987

Factores en relación con patología del parto Tactos vaginales frecuentes o sin medidas de asepsia (Yonekura, 1985) Maniobras exploratorias Hemorragias durante el parto Parto prolongado Desgarros del canal del parto Hemorragia del alumbramiento Retención de restos placentarios Revisiones Cochrane, 2002 - 2005

Factores en relación con operaciones obstétricas Cesárea Sobre todo si es urgente y si se realiza tras un parto prolongado o con un periodo dilatado tras la amniorrexis Yonekura, 1985 Forceps Sobre todo si se asocia a desgarros del canal del parto Chaim et al. 2000

Prevención Medidas de asepsia y antisepsia en el parto Reducir las exploraciones a las exclusivamente necesarias Utilizar guantes estériles Profilaxis antibiótica En rotura prematura de membranas En extracciones difíciles en las que se sospeche vehiculización de gérmenes En alumbramientos manuales Ante grandes desgarros vaginoperineales

Prevención Profilaxis antibiótica en cesárea Una única dosis de antibiótico de amplio espectro Amoxicilina + clavulánico 2 g i.v. al pinzar el cordón umbilical Revisión Cochrane 2002

Rotura prematura de membranas Profilaxis antibiótica Inducción del parto tras 24 horas si no se inicia espontáneamente

Rotura prematura de membranas Profilaxis antibiótica Antibiótico de amplio espectro activo frente a los agentes etiológicos más frecuentes Amoxicilina + clavulánico Ojo en las portadoras de Str. agalactiae

Infección de la episiotomía Poco frecuente Incidencia aproximada de 0,1 % de todas las episiotomías

Infección de la episiotomía Infección simple Infección de la fascia superficial sin necrosis Infección de la fascia superficial con necrosis Mionecrosis

Infección de la episiotomía simple Infección local limitada a la piel Gérmenes más frecuentes: Cocos gram-positivos Enterobacterias Anaerobios (menos frecuente) Abrir, desbridar y dar antibiótico

Infección fascia superficial sin necrosis Es la forma más frecuente Actual igual que antes y si mala evolución en 24-48 horas revisión quirúrgica

Infección de la fascia superficial con necrosis FASCITIS NECROTIZANTE Frecuente en DIABÉTICAS Secundaria a trombosis de los vasos de la dermis La frecuente buena apariencia de la episiotomía puede retrasar el tratamiento Mala evolución con síntomas graves, gran dolor local, fiebre alta y manifestaciones sistémicas importantes. Requiere cirugía y antibioterapia

Mionecrosis Germen más frecuente: Requiere cirugía y antibioterapia. Clostridium perfringes Requiere cirugía y antibioterapia.

Prevención de la infección de la episiotomía Respeto por las medidas de asepsia Instrucción a la puérpera sobre higiene de la zona Limpieza diaria Aseptización con clorhexidina Mantener seca la zona

Medidas que no han demostrado eficacia en la prevención de la infección puerperal Enema de limpieza Cuervo et. al. Rev. Cochrane, 2005 Rasurado púbico o perineal Basevi y Lavender , 2006