Técnicas de reducción - directa e indirecta Paraic Murray, Dublin, Ireland Tom Rüedi, Davos, Switzerland

Objetivos - Diferencias entre reducción directa e indirecta - Ventajas y desventajas de cada técnica - Indicaciones para el uso de la reducción directa e indirecta

Objetivos de la reducción quirúrgica Restaurar la correcta relación de las articulaciones adyacentes – restauración de la longitud, alineación axial y la rotación en las fracturas diafisarias y metafisarias Restaurar la anatomía en las fracturas articulares, lo que incluye la desimpactación de fragmentos articulares hundidos - Preservar la vascularización del hueso y los tejidos blandos de alrededor - Preservar o liberar estructuras en peligro (nervios, vasos, tendones) Requiere experiencia y cuidadosa planificación

¿Qué es la reducción? - Reducción anatómica - restauración de la correcta posición de los fragmentos - Colocar los pequeños fragmentos donde estaban - Corregir intuitivamente - Reducción funcional - restauración de los fragmentos en una posición tal que se asegure una función normal tras la consolidación de la fractura The aim of reduction is correct alignment of adjacent joints Fracture reduction requires a variety of techniques and a flexibility of approach

Fracturas diafisarias - Restauración de la longitud, los ejes, y la rotación - Posición correcta de las articulaciones adyacentes - No es necesario reducir anatómicamente todos y cada uno de los fragmentos

Reducción de fracturas diafisarias - restauración de la relación normal de las articulaciones

Fracturas articulares - Reducción anatómica, siempre que sea posible, es esencial para la curación del cartílago y normal función de la articulación En este caso: La reducción anatómica y la funcional son lo mismo

Definición de reducción quirúrgica - La reducción directa implica la exposición del foco de fractura con manipulación directa de los varios fragmentos con ciertos instrumentos - La reducción indirecta se realiza sin abrir el foco de fractura, por la aplicación de tracción desde partes de los fragmentos alejadas de esta zona. Esta técnica de reducción se combina, a menudo, con accesos quirúrgicos mínimamente invasivos. - La reducción biológica implica un equilibrio respetuoso entre las dos, y una hábil manipulación de los fragmentos en cualquier tipo de fijación quirúrgica de una fractura para reducir una mayor lesión de la vascularización

Reducción directa - Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen - Generalmente se expone el foco de fractura - pero no siempre En una fractura diafisaria de dos fragmentos, la reducción directa es fácil Se restaura la longitud, la alineación axial y la rotación

Instrumentos para la reducción directa Pinzas reductoras: estándar y de puntas (Weber) Ventajas: Manipulación directa de los fragmentos Pinzas de puntas (Weber): mínima lesión al periostio, es posible su aplicación percutánea Riesgos: Resbalar sobre el hueso, compresión de los tejidos, que tenga que aplicarse repetidas veces

Instrumentos especiales Pinzas de Faraboeuf Ventajas: Reducción en varios planos con posibilidad de compresión Riesgos: Requiere una amplia exposición Arrancamiento de los tornillos

Elevador de Hohmann Ventajas: Gran fuerza con poca exposición al aplicarse directamente en el foco de fractura Riesgos: Fragmentación adicional, perdida de la reducción al retirar el elevador de Hohmann

Reducción directa de la fractura Indicaciones: “Necesidad de ver” - Reconstrucción anatómica - Estabilidad absoluta por fijación rígida - Fracturas articulares - Fracturas metafisarias simples - Fracturas irreductibles - Osteotomías, no uniones Riesgos: - Exposición demasiado amplia - Demasiado despegamiento perióstico

Las fracturas articulares deben reducirse anatómicamente, lo que requiere una buena visualización de toda la articulación, incluyendo estructuras importantes como el nervio cubital.

Reducción indirecta - Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia del foco de fractura - Indirectamente se reduce la fractura - Respeto a la biología de la fractura: vascularización - Ayudas a la reducción: - con pinzas de reducción de puntas - gancho dental The term indirect reduction implies that the fracture lines are not directly exposed and seen, and that the fracture area remains covered by the surrounding soft tissues.

Tracción - Mesa ortopédica de tracción - Distractor femoral - Fijador Externo - Fijador Externo en puente sobre una articulación - Tracción manual

Reducción indirecta - uso del fijador externo

Reducción indirecta - uso del distractor femoral

Reducción indirecta Utilización del tornillo de empuje-tracción

Reducción indirecta - utilización de una placa

Combinación de técnicas de reducción directa e indirecta Indicaciones: Fracturas intra-articulares con extensión metafisaria o diafisaria Distractor: para la alineación indirecta de la longitud y los ejes Después: Utilización de las pinzas de puntas, agujas K y el gancho dental: para un ajuste fino de los fragmentos

Valoración de la reducción - Inspección directa de la reducción en la reducción directa - Palpación instrumental de la superficie articular - Rayos X, amplificador de imágenes - Artroscopia - Ejes, verificarlos con el cable del bisturí eléctrico

Conclusiones - La reducción directa tiene un lugar fundamental en la cirugía de las fracturas con claras indicaciones - Los objetivos son: ser tan delicado y atraumático como sea posible con exposiciones mínimas (reducción biológica) - La reducción de la fractura debe planificarse paso por paso incluyendo la posición de los instrumentos y las maniobras de reducción - Las técnicas de reducción directa e indirecta pueden combinarse

Lo que hemos aprendido - Algunas de las diferencias entre reducción directa e indirecta - Ventajas y desventajas - Indicaciones de la reducción directa y de la indirecta