ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Robert McNamara, MD. Anthony J. Dean, MD. Claudia Ruiz de Somocurcio Cruzado

Historia clínica Piedra angular del diagnóstico. Descripción completa del dolor del paciente y síntomas asociados. Antecedentes

Historia Evolución Primera Apa rición? Localización TipoApariciónIntensidadIrradiación Antálgica o Empeora

Estructuras del intestino anterior Epigastri o Duodeno proximal Estómago Vías Biliar es HígadoPáncreas

Estructuras de intestino medio Región periu mbilical Intestino d elgado Tercio pro ximal del c olon Apéndice

Estructuras del intestino posterior Suprapúbica Vejiga Órganos genito urinarios Dos tercios de c olon

Tipo Distinguir entre: ▫ Dolor sordo, mal localizado ( órganos inervados visceralmente) ▫ Dolor penetrante, bien localizado (dolor somático )

Aparición Aguda: Complicación (aneurisma de aorta abdominal roto, disección aórtica, ulcera perforada, vólvulo, isquemia mesentérica, torsión). Gradual: Infeccioso o inflamatorio. Dolor que despierta al paciente: Grave hasta demostrar lo contrario Tiempo de aparición.

Intensidad Severo: Alarma Leve: No excluye enfermedad grave

Irradiación Patrones predecibles de dolor referido y radiación Puede reflejar progresión de la enfermedad Signo de Kehr: Irritación diafragmática causa dolor en el hombro Continuación de la disección aórtica o paso de una piedra ureteral.

Duración y Progresión Empeoramiento: Alarma Mejoramiento: Favorable Retraso en aparición: Ancianos Patrones de progresión: Diagnóstico Migración del dolor de apendicitis. Obstrucción intestinal: cólico intermitente – dolor constante

Factores desencadenantes o que lo alivian Que empeora y que mejora el dolor Movimiento brusco: tos o caminar – Irritación peritoneal Al comer: agrava (ulcera p éptica) o alivia (ulcera duo denal)

Episodio previo Recurrente: Causa Médica Excepciones: Isquemia mesentérica, cálculos biliares, cólico renoureteral, diverticulitis u obstrucción intestinal parcial.

Síntomas asociados Gastrointestinales y Genitourinarios Fiebre Cardiopulmonares Anorexia Vómitos características Vómitos características Síntomas intestinales Diarrea Ausencia de flatos Heces con sangre, Melena Síntomas intestinales Diarrea Ausencia de flatos Heces con sangre, Melena Cualquier proceso inflamatorio contiguo al tracto genitourinario: piuria y disuria

Antecedentes Quirúrgico: Adherencias. Enfermedades crónicas: Dolor abdominal agudo ▫ Pensar primero en las que generan crisis abdominal (FA o IC con bajo gasto, EPI). Medicamentos Uso de drogas y alcohol ▫ Cocaína: Isquemia intestinal y cardiaca ▫ Alcohol: Cirrosis Violencia doméstica

Posición, Movimientos espontáneos, respiración y expresión facial Posición, Movimientos espontáneos, respiración y expresión facial

Funciones vitales Alteraciones: Alerta Normal: No excluye diagnósticos graves Fiebre: causa infecciosa o complicación Taquipnea

Examen abdominal Inspección Cicatrices quirúrgi cas Cambios en la pie l Circulación colate ral Equimosis Auscultación Ruidos hidroaere os. Percusión Timpanismo Matidez

Palpación Palpación profunda: masas anormales y organomegalia ▫ Al final Se comienza por zonas NO dolorosas Flexión de rodillas y caderas ▫ Relajación de musculatura abdominal Tamaño hepático y esplénico Masa Pulsátil Pulsos femorales Paciente de pie: hernias Localización Defensa Abdominal Pertitonitis Localización Defensa Abdominal Pertitonitis

Irritación peritoneal Objetivo principal dela exploración: Determinar si hay peritonitis ▫ Prueba de rebote ▫ Tos ▫ Caída del talón discordante Defensa muscular: Aumento del tono muscular dela pared abdominal ▫ Rigidez: extremo ▫ Se evalúa con los ciclos respiratorios: Involuntario continua tensión

Examen rectal Limitado a la evaluación del dolor abdominal agudo ▫ Isquemia intestinal, intususcepción, cáncer de colon. No se debe realizar en niños: Añade poco al diagnóstico DIRIGIDO A LOS DIAGNOSTICOS EN LOS QUE PUEDE APORTAR INFORMACIÓN.

TÉCNICAS ESPECIALES PARA LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL

SIGNO DE CARNETTPRUEBA DE TOS Posición: decúbito supino Se ejerce presión con el dedo en el punto doloroso, y hacemos que el paciente contraiga la musculatura Positivo: Cuando el dolor aumenta o persiste Negativo: disminuye al realizar la contracción Dolor de pared vs dolor visceral Busca irritación peritoneal Positivo: dolor agudo localizado ▫ Dolor en cuadrante inferior derecho Apendicitis o peritonitis

SIGNO DE LOS OJOS CERRADOSSIGNO DE MURPHY Paciente observa las manos del examinador para evitar el dolor. Positivo: Si el paciente mantiene los ojos cerrados durante el examen abdominal Indicador: Causa no orgánica de dolor abdominal Cese de la inspiración por dolor a la palpación profunda, por debajo del reborde costal derecho anterior. Colecistitis Aguda Indicados clínico mas fiable de colecistitis. Signo de Murphy ecográfico: palpación de la vesícula al realizar la ecografía

SIGNO DEL PSOASSIGNO DEL OBTURADOR Paciente en posición supina y levanta el muslo, contra la resistencia de la mano. Dolor: Irritación del musculo psoas por proceso inflamatorio contiguo. Positivo a la derecha: Apendicitis. Pielonefritis, pancreatitis, absceso del psoas. Posición supina Rodilla y cadera en flexión de 90 grados Positivo: dolor a la rotación interna y externa Proceso inflamatorio adyacente al musculo profundo de la pelvis. Apendicitis de localización pélvica, diverticulitis sigmoidea, EPI o embarazo ectópico

SIGNO DE ROVSING Diagnóstico de Apendicitis Rebote indirecta Presión en el cuadrante inferior izquierdo Positivo: dolor de rebote en el cuadrante inferior derecho.

Otros elementos del exámen Áreas adyacentes ▫ Cardiopulmonar ▫ Ingle ▫ Testículos ▫ Examen pélvico

Analgesia y exploración abdominal No dudar en darlos Administración de analgésicos narcóticos no oscurece el diagnóstico o interfiere con el tratamiento

Aproximación al paciente inestable Atención inmediata Control de la vía respiratoria Hipotensión: tratamiento paralelo Evaluación de enfermedades que amenacen la vida del paciente. Ecografía: complemento diagnóstico util

Disposición de estudios diagnósticos Limitaciones de los estudios por imágenes y laboratorio en la evaluación del dolor. Es mas importante la clínica TAC, ecografía, Rayos X.

GRACIAS