“ PROGRAMAS ESTRATEGICOS - ATENCION PRIMARIA RENOVADA” Dirección de Salud V Lima Ciudad DIRECCION DE RED DE SALUD LIMA CIUDAD “ PROGRAMAS ESTRATEGICOS - ATENCION PRIMARIA RENOVADA” Dra. Alcida Rosario Romero Arzapalo

87,840 70,962 321,176 206,677 CERCADO DE LIMA 58,589 BREÑA 138,453 LA VICTORIA SAN MIGUEL PUEBLO LIBRE SAN LUIS 112,684 JESUS MARÍA LINCE 70,724 MAGDALENA DEL MAR SAN BORJA SAN ISIDRO 54,439 SURQUILLO 59,242 95,746 MIRAFLORES 62,259 91,223

Pirámide poblacional, 2010 Fuente: INEI - Censo 2005 y 2007; MINSA

Listado de problemas de salud priorizados Elaboración: Equipo de Epidemiología

“Las relaciones entre salud y desarrollo son indiscutibles y se reconoce que la salud es un resultante del proceso social, económico y político y que es también un derecho fundamental” FUENTE: Dra. M. Roses, Directora, Oficina Sanitaria Panamericana, WDC. Rev. Panam Salud Publica, 2007

William Osler, «es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad que la clase de enfermedad que tiene un paciente». El insuficiente reconocimiento de la dimensión humana de la salud y de la necesidad de adaptar las intervenciones de los servicios de salud a las peculiaridades de cada comunidad y situación individual son fallas importantes de la atención de salud contemporánea que no sólo generan inequidad y resultados sociales mediocres, sino que también limitan el rendimiento en forma de resultados sanitarios que deberían arrojar las inversiones en salud

Informe sobre la salud en el Mundo 2008 OMS

FACTORES DETRMINATES DE LA SALUD FUENTE: British Columbia Provincial Health Officer. (1994). A Report on the Health of British Columbians: Provincial Health Officer’s Annual Report 1994.

“Es el nombre colectivo asignado a los factores y a las condiciones que se cree que influyen en la salud. Un elemento crucial de esta definición es la noción de que estos factores determinantes no actúan aisladamente, sino que las interacciones complejas entre estos factores tienen una repercusión aún más profunda en la salud” (1989) CIAR

ANALISIS FUNCIONAL DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD FUENTE Redes Integradas de Servicios de Salud Ramón Granados Tamaño OPS/ OMS Perú

“La Atención Primaria de la Salud(APS) es el entorno ideal para la operativización de las estrategias encaminadas a lograr los ODM, ya que se basan en los mismos principios y valores de equidad, solidaridad y justicia social…” “La propuesta de la OPS implica renovar integralmente los sistemas de salud, tomando la APS como fuente principal de atención y cuidados sanitarios” Fuente: Dra. M. Roses, Directora, Oficina Sanitaria Panamericana, WDC. Rev. Panam Salud Publica, 2007

Derecho al grado máximo de salud alcanzable Solidaridad Equidad sanitaria como parte del Desarrollo social Dar respuesta a las necesidades de la población Orientación hacia la calidad Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos Justicia social Sostenibilidad Participación Intersectorialidad

Acceso y cobertura universales de acuerdo a las necesidades Atención integral, integrada y continuada Énfasis en la promoción y prevención Atención apropiada Orientación familiar y comunitaria Mecanismo de participación social activa Políticas y marco legal e institucional sólidos Organización y gestión optimas Políticas y programas pro equidad Primer contacto Recursos humanos apropiados Costo eficacia y tecnología apropiada en función de los recursos disponibles Acciones intersectoriales a favor de la salud

Papel de puerta de entrada al sistema sanitario Asunción de responsabilidad longitudinal sobre el paciente, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad. Integración de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la salud. Centrado en las necesidades y en la demanda del usuario Buscando actuar sobre los factores estructurales y causales de la situación de salud Participación comunitaria Fuente: (Starfield, 1991; Groenewegen et al, 2000)

Un adecuado balance entre los servicios personales y los servicios de salud pública Un adecuado balance entre los servicios curativos y los servicios de promoción y prevención Un balance entre servicios horizontales y verticales Revalorizar al medico de atención integral Mejorar la accesibilidad a los servicios Mejorar la aceptabilidad de los servicios Resultados sanitarios a un menor costo Crear las condiciones para enfrentar los retos actuales y futuros

“El modelo de Atención de Salud preside y condiciona el modelo de organización y gestión de los servicios, y no en el sentido inverso, como ocurre en la mayoría de los casos”

1. Territorio/división del territorio 2. Población 3. Necesidades de la población 4. Adscripción territorial/cartera 5. Trabajo en equipos 6. Enfoque de riesgos/ etapas de vida 7. Cartera de atenciones integral por Etapas de vida 8. Capacidad de respuesta resolutiva coherente con cartera 9. Esquema de financiamiento que facilite el modelo 10. Readecuación cultural y orientación al usuario

11. Priorización grupos poblaciones vulnerables 12. Coordinación intersectorial 13. Énfasis en cuidado ambulatorio 14. Cuidado más allá de los ambientes clínicos tradicionales 15. Descentralización de los Servicios 16. Participación ciudadana : Como usuario: auto cuidado, cuidando la salud de su familia En la movilización de recursos: promotores En el control social: Asegurar el empoderamiento de la ciudadanía, y vencer las reticencias del sistema a un poder más compartido 17. Definiendo los resultados sanitarios concretos a alcanzar 18. Incorporando la atención en red y por niveles de atención

17. Definiendo los resultados sanitarios concretos a alcanzar Identificando indicadores de éxito, Estableciendo vigilancia, monitoreo y evaluación, tanto de los resultados, como de las estrategias 18. Incorporando la atención en red y por niveles de atención Profundizar y ampliar el aseguramiento: Financiamiento Publico del aseguramiento a los mas pobres Uso de la capitación como mecanismo de pago a las regiones y al primer nivel Financiamiento asociado a los resultados sanitarios Contratación del personal de salud e incentivos en función de competencias y los resultados Sanitarios

RESISTENCIA AL CAMBIO A nivel individual: Hábito Seguridad (trabajo) Factores económicos (ingreso) Miedo a lo desconocido Procesamiento selectivo de la información A nivel organizacional: Inercia estructural Foco limitado del cambio Inercia de grupo Amenaza a la experticia Amenaza a las relaciones de poder establecidas Amenaza a las asignaciones de recursos establecidas

PROPÓSITO DE LA INICIATIVA REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD(RISS) • Contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS • Fortalecer la prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes y de mejor calidad técnica y percibida por los ciudadanos. • Las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud.

Concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve. (Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6).

Concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud En el ámbito de los servicios de salud, el término red de servicios se refiere fundamentalmente a: – Articulación funcional de unidades prestadoras de distinta naturaleza – Organización jerárquica según niveles de complejidad – Un referente geográfico común – El comando de un operador único – Normas operacionales, sistemas de información y otros recursos logísticos compartidos – Un propósito común.

Concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud Servicios de salud integrales se refiere a la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de: – promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, – a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del ciclo de vida (Modificado de WHO. Integrated health services – what and why? Technical Brief No. 1, 2008).

Concepto de Continuo Asistencial Continuo asistencial corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí, y son congruentes con sus necesidades y preferencias (Modificado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003;327(7425):1219-1221).

Beneficios de las RISS Mejoran la accesibilidad al sistema Reducen la atención inapropiada Reducen la fragmentación de los servicios de salud Mejoran la efectividad clínica de los servicios Evitan la duplicación de infraestructura y servicios Reducen los costos de producción y de transacción Responden mejor a las necesidades y expectativas de salud de las personas/comunidad

El estado peruano ha ido asumiendo el enfoque de gestión para resultados a través de los siguientes mecanismos: El Presupuesto para Resultados PpR. El Sistema Nacional de Inversión Pública. El Sistema integrado de Administración Financiera. Los Programas estratégicos. Los Programas institucionales.

Programas Estratégicos: Presupuesto por Resultados Diagnóstico Modelo Conceptual Modelo Explicativo Modelo Prescriptivo 1 Diseño Formular los Resultados Formular los Productos [Intervenciones] [Servicios] Conectar P->R [Eficacia] [Efectividad] 2 Programación Implementación Estructura de Costos Centros de Roles y Responsables Brechas y presupuesto requerido 3 Monitoreo y Evaluación Monitoreo [Indicadores] Evaluación [Agenda] 4

2 Diseño: Modelo Lógico PRODUCTOS RESULTADOS Diseño de la Estrategia Jerarquización de caminos causales críticos Diseño del Programa Priorización de intervenciones Insumos Actividades Productos Inmediato Intermedio Final PRODUCTOS RESULTADOS Diseño de la Implementación Priorización de poblaciones Diseño de Procesos Procesos críticos La Entidad rectora es el actor clave que define los resultados, productos, las intervenciones (actividades) y precisa los insumos determinando la cantidad de los mismos. Define criterios para priorizar la población.

REDUCCION DE LA POBREZA Y LOS PROGRAMAS ESTRATEGICOS DE PpR .... para romper la transmisión intergeneracional de la pobreza, es prioritario reducir la pérdida de capacidades de la nueva generación y para ello debemos privilegiar la atención de la mujer gestante y de niños y niñas con un enfoque de ciclo de vida, pues el beneficio, la naturaleza y el costo de las intervenciones a una edad posterior dependen del impacto de las intervenciones efectuadas a edades mas tempranas. Para abordar estos primeros años de vida se han diseñado tres Programas Estratégicos, uno de ellos es el Programa Articulado Nutricional PAN a través del cual se aborda los primeros 24 meses de vida. Presupuesto (millones soles) Programas Estratégicos 01 Articulado Nutricional 02 Salud Materno Neonatal 03 Logros de Aprendizaje Total 2009 2010 Variación 1,052 1,594 52% 359 447 25% 928 1,092 18% 2,339 3,133 34% … en el 2010, el presupuesto para los tres programas estratégicos se ha incrementado significativamente, en el caso del PAN el incremento es de 52%

Asignación presupuestal al PAN: PIA 2009 y Proyecto 2010 PIA 2009: 1,052 M Proy 2010: 1,535 M Incremento 52% Prevalencia Desnutrición Crónica Focalizado en intervenciones claves Vacunas 160M a 420 M CRED 20M a 87 M Focalizado geograficamente Prevalencia % Presupuesto por niño menor de 36 meses

Monto asignado por los Gobiernos Regionales y el Gobierno Nacional para el Programa Estratégico Salud Materno Neonatal expresado en soles por madre gestante. Incremento focalizado Gobierno Regional Gobierno Nacional Nota: El presupuesto de Lima no está diferenciado.

PROPORCIÓN DE PARTO INSTITUCIONAL 1/ DE GESTANTES PROCEDENTES DEL ÁREA RURAL DEL ÚLTIMO NACIMIENTO EN LOS 5 AÑOS ANTES DE LA ENCUESTA, SEGÚN DEPARTAMENTO, 2000, JUNIO 2007 Y 2009

PROPORCIÓN DE GESTANTES QUE EN ÚLTIMO NACIMIENTO EN LOS 5 AÑOS ANTES DE LA ENCUESTA RECIBIÓ SU PRIMER CONTROL PRE NATAL EN EL 1ER TRIMESTRE DE GESTACIÓN, POR DEPARTAMENTO, 2000, JUNIO 2007 Y 2009

Modelo Conceptual vs Ciclo de Vida Cadena causal de resultados sanitarios claves entre los -9 meses y los 36 meses EDAD -9m -6m 0d 7d 6m 18m 36m ↓ Prevalencia anemia ↓ Incidencia de Bajo Peso al Nacer 4 e e ↓ Incidencia de IRA/EDA ↓ Severidad y duración de IRA/EDA ↓ Prevalencia de infecciones por ETS e ITU e e 5 ↓ Incidencia de Prematuridad 1 ↓ Prevalencia de Desnutrición Crónica e e ↑ Practica LME 3 ↑ Lavado manos e higiene ↑ Alimentación complementaria ↑ Dieta calidad y cantidad Micronutrientes 2

Modelo Prescriptivo Vacuna Anti Rotavirus Anti Neumococo CRED Lavado de manos Higiene Madres de niños menores de 24 meses √ QUE ? QUIENES EDA/IRA Niños de 6 a 24 meses √ QUE ? QUIENES CRED Desnutrición Crónica Niños menores de 36 meses √ QUE ? QUIENES Consejeria Sesión educativa Sesión demostrativa LME Madres de niños menores de 6 meses √ QUE ? QUIENES Dieta / Fe Niños de 6 a 24 meses √ QUE ? QUIENES + Otras actividades Alimentación Niños de de 6 a 24 meses √ QUE ? QUIENES Suplemento Sulfato ferroso

Incidencia de Neumonía Evolución de la Talla para la edad Incidencia de Diarrea Lavado de manos Evolución de la Talla para la edad Lactancia exclusiva Consejeria Sesión educativa Sesión demostrativa Preparación de alimentos Evidencias

SALUD MATERNO NEONATAL SMN

SALUD MATERNO NEONATAL SMN

SALUD MATERNO NEONATAL Diagnóstico: Modelo Conceptual Adoptado Materna y Neonatal Mortalidad Materna Mortalidad Neonatal Complicaciones del parto y post parto: Hemorragias, Eclampsia Infecciones, Parto Obstruido Complicaciones Neonatales: Prematuridad, Sepsis Distres respiratorio Asfixia, Bajo peso Bajo acceso a servicios de salud que cumplen (FONB/FONE) Baja cobertura de parto institucional en gestantes rurales Infecciones en el embarazo ( ITU, ETS) Retardo en el crecimiento Intrauterino Embarazos no deseados Bajo acceso a métodos anticonceptivos SMN

MORTALIDAD NEONATAL PARTO INSTITUCIONAL MARCO DE REFRENCIA SALUD MATERNO INFANTIL BASADO EN EL ENFOQUE DEL CICLO DE VIDA FUENTE: ENDES

Madres adoptan prácticas Niños con CRED completo IMPLEMENTACION: ¿Como se expresa en el Presupuesto el PE? Cadena Funcional Resultados Resultados Programa Estratégico Final Reducir la desnutrición crónica Función Programa SubProgra Actividad/ Proyecto Componente Finalidad Intermedio Reducir la morbilidad por Infección Respiratoria Aguda, Diarrea Aguda en menores de 24 meses Inmediato Madres adoptan prácticas saludables Producto Niños con CRED completo de acuerdo a su edad [27 Intervenciones=Productos]

Atención del Parto Normal IMPLEMENTACION: Como se expresa en el Presupuesto el PE? Cadena Funcional Resultados Resultados Programa Estratégico Final Salud Materna y Neonatal Función Programa SubProgra Actividad/ Proyecto Componente Finalidad Intermedio Reducción de la Morbilidad y Mortalidad Materna Acceso de gestantes a servicios de atención del parto calificado y puerperio normal y complicado según capacidad resolutiva Inmediato Producto Atención del Parto Normal [21 Intervenciones]

Sistemas de indicadores y mediciones periódicas: Básico No se puede gerenciar lo que no se puede medir Sistemas de indicadores y mediciones periódicas: Básico

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Dirección de Red de Salud Lima Ciudad Gracias … Dirección de Red de Salud Lima Ciudad