DIABETES JUNIO 2008

Desorden Metabólico Generalizado DIABETES - DEFINICION Desorden Metabólico Generalizado Caracterizado por Hiperglucemia Crónica Deficit Absoluto o Relativo de Insulina Defecto Secreción o Acción de Insulina Responde a Múltiples Etiologías Trastornos en Lípidos, Proteínas y Glucidos

ISLOTE PANCREATICO DE LANGHERANS

HORMONAS DEL ISLOTE DE LANGERHANS INSULINA GLUCAGON SOMATOSTATINA POLIPEPTIDO PANCREATICO

Variaciones Normales de glucemia e insulina 5

REGULACION DE LA GLUCEMIA: PRINCIPALES HORMONAS INVOLUCRADAS

RECEPTOR DE INSULINA

MECANISMO DE ACCION DE LA INSULINA

GLUCAGON Secretado por células alfa (islotes de Langerhans) Polipeptído de 29 aminoácidos Estimulado x hipoglucemia Efecto hiperglucemico

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES Deficit de Insulina Aumento de la Relacion Glucagon Insulina Aumento Gluconeogenesis Aumento Glucogenolisis Disminucion Captacion de Glucosa Aumento Lipolisis Disminucion Lipogenesis Disminucion Sintesis Proteica AUMENTO GLUCEMIA Liberacion AGL Aumento de Cuerpos Cetonicos Diuresis Osmotica Poliuria Deshidratacion Perdida de Peso Aumento de Apetito Acidosis

DIABETES EPIDEMIOLOGIA

DIABETES - EPIDEMIOLOGIA DBT-tipo 2 tiene proporciones epidémicas En el año 2030 habrá 366 millones de diabéticos en el mundo Más del doble del actual en los próximos 30 años En países desarrollados, aumentará entre un 30 y 70% En países en desarrollo aumentará más del 250% Causas principales del incremento: Aumento en la expectativa de vida Incremento en la prevalencia de obesidad Estilo de vida sedentario

DIABETES - EPIDEMIOLOGIA

Diabetes y Factores de Riesgo en la Argentina Factores de riesgo en Argentina Obesidad 30% Hipertension 35% Hiperlipemia 30% Diabetes 8% 58% de los obesos y el 51% de los diabéticos son HTA 43% de los obesos y el 52% de los diabéticos tenían DLP Sexta causa de mortalidad Primera causa de ceguera 48% amputaciones de Miembros Inferiores 13% de pacientes en hemodialisis

Historia familiar en 1° grado de Diabetes FACTORES DE RIESGO Sobrepeso u Obesidad Sedentarismo Historia familiar en 1° grado de Diabetes Antecedentes de Diabetes Gestacional Dislipemia (Hipertrigliceridemia – HDL bajo) Hipertension Arterial Enfermedad Cardiovascular Antecedentes de sindrome de ovario poliquistico Factores etnicos raciales (Hispanicos, asiaticos, nativos) Enfermedades siquiatricas

DIABETES CLASIFICACION

CLASIFICACION PRACTICA DIABETES CLASIFICACION PRACTICA DIABETES TIPO 1 (INSULINO DEPENDIENTE) DIABETES TIPO 2 (INSULINO NO DEPENDIENTE) OTROS TIPOS DE DIABETES (Secundarias –Asociadas) ENDOCRINOPATIAS LESIONES PANCREATICAS INDUCIDAS X DROGAS INFECIONES SINDROMES GENETICOS DIABETES GESTACIONAL INTOLERANCIA A LA GLUCOSA HIPERGLUCEMIA DE AYUNAS

DIABETES - CLASIFICACION Tipo 1 (Destruccion de celulas B – Deficit Absoluto de Insulina) Inmunomediada Idiopatico Tipo 2 (Insulino resistencia - Deficit relativo de Insulina) Otros Tipos Especificos Enfermedades del pancreas endocrino Endocrinopatias Inducidos por drogas Infecciones Defectos geneticos de la Celula B (MODY) Defectos geneticos de la accion de insulina Formas inmunomediadas no comunes Otros sindromes geneticos Diabetes Gestacional Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia de ayunas

NOMENCLATURA DE LA DIABETES INFANTO JUVENIL TIPO I INSULINODEPENDIENTE TIPO 1 DEL ADULTO TIPO II INSULINO NO DEPENDIENTE TIPO 2

Representa el 5 a 10 % de los casos DIABETES TIPO 1 Representa el 5 a 10 % de los casos Infanto juvenil, Insulinodependiente, Tipo I Depende de Insulina para sobrevivir (Insulinopenia) Destruccion Autoinmune de Celulas B Anticuerpos presentes en 85 a 90% de D-1 de reciente comienzo Deficit de Insulina (Peptido C bajo) Influenciado x HLA Menor predisposicion hereditaria Forma de inicio rapida y severa (> en Infantes y Jovenes) Peso bajo o normal

DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 1 ETIOPATOGENIA FACTORES AMBIENTALES VIRUS ? GENETICA HLA DIABETES TIPO 1 FENOMENOS AUTOINMUNES

ESTADIOS EN DESARROLLO DE DIABETES TIPO 1 Evento Precipitante Predisposicion Genetica anormalidades immunologicas Perdida Progresiva de liberacion de insulina Liberacion Normal de insulina Masa de Celulas Beta Glucosa normal peptido C presente No peptido C DIABETES EDAD - AÑOS 22

Representa el 90 a 95 % de los casos DIABETES TIPO 2 Representa el 90 a 95 % de los casos Del adulto, Insulino no dependiente, Tipo II No Dependen de Insulina para sobrevivir Insulinoresistencia con deficit relativo de Insulina Hiperinsulinismo Etiologia especifica desconocida Descartar otras causas de Diabetes Pacientes con obesidad o sobrepeso Forma de presentacion solapada y oligosintomatica Diagnostico accidental - 50% de Pacientes desconocen diagnostico Asociada con HTA, Dislipemia Hereditaria – Predisposicion Genetica

DIABETES TIPO 2 DIABETES TIPO 2 ETIOPATOGENIA FACTORES AMBIENTALES OBESIDAD SEDENTARISMO EDAD FACTORES HEREDITARIOS DIABETES TIPO 2 INSULINO RESISTENCIA

FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2

TIPOS DE DIABETES - DIFERENCIAS Infanto - Juvenil (<30) Comienzo agudo Muy sintomatica S. Descompensacion Perdida de peso Pacientes delgados Sin antecedentes fliar. Cetoacidosis Insulinodependiente Adultos (>30) Diagnostico casual Oligosintomatico Obesos Con antecedente fliar. No Cetoacidosis Insulinoindependiente

DIABETES – CLASIFICACION ENDOCRINOPATIAS Acromegalia Sindrome de Cushing Feocromocitoma Hipertiroidismo Aldosteronoma Glucagonoma Somatostatinoma

DIABETES – CLASIFICACION DROGAS O INDUCIDAS POR QUIMICOS Producen Diabetes por si mismas Desencadenan DBT en Individuos predispuestos Glucocorticoides Vacor (Veneno) Hormonas Tiroideas Diazoxido Agonistas B Adrenergicos Tiazidas Interferon Dilantin Acido Nicotinico Pentamidina Mecanismos: Lesion pancreatica directa Alteran accion Insulinica Generan Anticuerpos antinsulina

DIABETES – CLASIFICACION Enfermedades del pancreas Endocrino Pancreatitis Trauma Pancreatectomia Neoplasia Fibrosis Quistica Hemocromatosis Pancreatopatia Fibrocalculosa

MODY : Maturity Onset Diabetes Young DEFECTOS GENETICOS DE LA FUNCION DE LA CELULA B MODY : Maturity Onset Diabetes Young Diabetes del adulto de comienzo juvenil Comienzo antes 25 años Secrecion alterada de Insulina No alteraciones de accion insulinica Herencia Autosomica Dominante Cromosoma 12 – HNF alfa (MODY 3) Cromosoma 7 – Glucoquinasa (MODY 2) Cromosoma 20 – HNF 4 alfa (MODY 1) Cromosoma 13 IPF-1 – (MODY 4) Cromosoma 17 – HNF – 1 Beta (MODY 5) Cromosoma 2 – Neuro D1 (MODY 6) Otros

Responde inicialmente a dieta Responde a Hipoglucemiantes DIABETES TIPO LADA LADA: Late Autoinmune Diabetes Adult Diabetes Autoinmune Tardia en Adulto Edad: 30 a 50 años Peso normal o bajo Responde inicialmente a dieta Responde a Hipoglucemiantes Progresion rapida a insulina Perdida de peso Cetoacidosis Peptido C bajo Anticuerpos GADA – ICA (+) HLA (+) NOMBRES SUGERIDOS Diabetes Tipo 1,5 Diabetes tipo 1 lentamente progresiva Diabetes Tipo 1 latente Diabetes Tipo 1 de comienzo tardio Diabetes juvenil de comienzo adulto

DIABETES GESTACIONAL Cualquier grado de Intolerancia a Glucosa Diagnosticado durante el embarazo No importa el tratamiento que requiera (Dieta o Insulina) Alteracion normal de glucemia en 3° trimestre Excluye los casos de DBT previa al embarazo No excluye la posibilidad de DBT previa no diagnosticada No excluye el hecho que persista despues del parto Afecta al 1 al 14% de los embarazos 135000 casos anuales en USA (Prevalencia 4%) Mayor predisposicion a presentar DBT en futuro

PREDIABETES Valores intermedios entre normal y diabetes Glucemia mas alta de lo normal pero no en rango de diabetes Hiperglucemia de Ayunas – Intolerancia a glucosa “Prediabetes” Mayor riesgo de ser diabeticos en el futuro Asociados con Sindrome Metabolico (Obesidad-Dislipemia- HTA) Deben ser tatados con dieta , ejercicio y/o medicacion

DIABETES DIAGNOSTICO

DIABETES - DIAGNOSTICO SINTOMAS + GLUCEMIA CASUAL >200 mg/dl SINTOMAS + GLUCEMIA AYUNAS >126mg/dl GLUCEMIA >200 mg/dl (TTOG)

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA TECNICA Carga oral de 75 gs. de glucosa en 300 cc. de agua Medir glucemia 2 hs. Después Ayuno previo de 8 a 14 hs. Consumo mínimo de 150 gs. De HC tres días previos Reposo INTERPRETACION Normal < 140 mg/dl Intolerancia Glucosa 140 a 199 mg/dl Diabetes > 200 mg/dl

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES Sintomas clasicos de Diabetes (Poliuria, Sed, Perdida de peso) Glucemia en cualquier momento del dia > 200 mg% Glucemia Ayunas > 126 mg% TTOG (Test Tolerancia Oral a la Glucosa) a 2 horas > 200 mg% Hiperglucemia de Ayunas: Glucemia >100 mg/dl <126 mg/dl Intolerancia a Glucosa: (TTOG) a 2 horas >140 mg/dl <200 mg/dl

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO DIABETES DIAGNOSTICO BIOQUIMICO RESULTADO AYUNAS 2 hs TTOG NORMAL <110 mg/dl <140mg/dl HIPERGLUCEMIA AYUNAS 100 a 125 mg/dl INTOLERANCIA GLUCOSA 140 a 200 mg/dl DIABETES >126mg/dl >200mg/dl

DEL PACIENTE DIABETICO DIABETES EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE DIABETICO

ANAMNESIS SINTOMAS TIEMPO DE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES PESO CORPORAL Y VARIACIONES ESTADO DE LA VISION (ULTIMO CONTROL) ESTADO DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y PIES DIURESIS Y MICCION TRATAMIENTO ACTUAL Y ANTERIORES GRADO Y FRECUENCIA DE CONTROL (MONITOREO) CUMPLIMIENTO DE DIETA Y ACTIVIDAD FISICA ANTECEDENTES DE COMPLICACIONES DIABETICAS CONSUMO DE CIGARRILLOS Y ALCOHOL ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TRATAMIENTOS CONOCIMIENTOS E IGNORANCIAS SOBRE LA ENFERMEDAD HORARIOS Y ACTIVIDAD LABORAL

VALORACION INICIAL 1. ANTECEDENTES FAMILIARES DIABETES – DISLIPEMIA – OBESIDAD - HTA 2. ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedad cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular Antecedentes gestacionales 3. EVOLUCION Y GRADO DE CONTROL Motivo de diagnostico Medicación que puede afectar los niveles de glucemia Control metabólico previo Tipo y frecuencia de autoanalisis Internaciones hospitalarias por su diabetes Episodios hipoglucemicos Tratamientos previos y grado de cumplimiento

VALORACION INICIAL 4- EXAMEN FISICO PESO, TALLA Y BMI TA EN DECUBITO Y BIPEDESTACION EXAMEN DE MIEMBROS INFERIORES Y PIES PULSOS PERIFERICOS SENSIBILIDAD REFLEJOS EXPLORACION CARDIOVASCULAR PALPACION ABDOMINAL PALPACION TIROIDEA EXAMEN DE LA PIEL FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO EXAMEN DENTAL Y PERIODONTAL

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO INICIAL DIABETES DIAGNOSTICO BIOQUIMICO INICIAL GLUCEMIA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA COLESTEROL TOTAL – HDL – LDL TRIGLICERIDOS ACIDO URICO CLEARENCE DE CREATININA PROTEINURIA DE 24 Hs HEPATOGRAMA HEMOGRAMA ORINA Sedimento Cetonas Proteinas Infeccion HORMONAS TIROIDEAS PEPTIDO C ANTC. ANTINSULINA ANTC. ANTI GAD ANTC. ANTISLOTE CORTISOL ? STH – SmC ? CATECOLAMINAS ? IMAGENES ?

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES TRIMESTRALMENTE: Examen fisico completo Revision de pies hemoglobina glicosilada colesterol - Trigliceridos Sedimento urinario y albuminuria ANUALMENTE: Fondo de ojo Clearence de Creatinina Microalbuminuria ECG

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES En situacion de estabilidad en principio se hará un control medico cada 3 meses y una revisión anual completa. Cada 3 meses se realizara una HbA1 y un perfil lipidico. Anualmente fondo de ojo, ECG, función renal, y albuminuria Si el control es deficiente o hay complicaciones se harán mas seguido

Relación entre HbA 1c y riesgo de complicaciones microvasculares DCCT Relación entre HbA 1c y riesgo de complicaciones microvasculares Riesgo relativo HbA 1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6 8 10 12 Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria Microalbuminuria Skyler . Endocrinol Metab Clin 1996;25:243 - 254, with permission.