Nuevos criterios Atlanta 2012 Pancreatitis aguda Nuevos criterios Atlanta 2012

Antecedentes Ya hemos visto lo importante que es hacer un informe radiológico: Es nuestro método de comunicación con los médicos. Ha habido muchas clasificaciones para la pancreatitis, la última en Atlanta 1992. Hace poco en 2012, se revisaron las definiciones y la clasificación para simplificarla y unificarla.

Pancreatitis aguda

Definición clínica Pancreatitis aguda es clínicamente definida por la presencia de 2 de estos 3 criterios: 1 Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis (dolor epigástrico irradiado a espalda). 2 Niveles de amilasa o lipasa 3x o más veces por encima de lo normal ESTOS 2 DAN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y NO HARÍA FALTA REALIZAR PRUEBA DE IMAGEN. PERO SI HAY DUDAS CLÍNICAS… 3 Prueba de imagen sugestiva de pancreatitis aguda

diagnóstico Si dudas diagnósticas

Prueba de elección: TAC Protocolo: Basal, Fase arterial tardía y Fase venosa o portal

Para que sea fiable hay que demorar el TAC menos 72 horas detección de necrosis Para que sea fiable hay que demorar el TAC menos 72 horas

1 Pancreatitis aguda intersticial o edematosa: Difusa Engrosamiento difuso o localizado del pancreas (edema inflamatorio) que conserva realce glandular Grasa peripancreática con leves cambios inflamatorios: Aumento de la densidad o trabeculación de la grasa Variable cantidad de líquido peripancreático.

1 Pancreatitis aguda intersticial o edematosa: Focal

Entre un 5-10% de los pacientes Desarrollan pancreatitis necrotizante Definida por la presencia de necrosis pancreática o peripancreática.

2 Pancreatitis necrotizante: necrosis pancreática 1. DETERMINAR SI HAY NECROSIS REALCE NORMAL PANCREÁTICO > 40U REALCE POR DEBAJO DE LO NORMAL < 30UH 2. CUANTIFICARLA Necrosis < ó > del 30% Cabeza 30% + Cuerpo 30% + Cola 30% Detección: Área focal o difusa de ausencia de realce

2 Pancreatitis aguda necrotizante: necrosis peripancreática

Pancreatitis aguda edematosa difusa vs necrosis peripancreática A VECES ES DIFÍCIL DISTINGUIR LA AFECTACIÓN INFLAMATORIA A SECAS DE LA NECROSIS PERIPANCREÁTICA,

Necrosis peripancreática Este es un ejemplo de necrosis peripancreatica sola. No muy claro al principio, pero sí en la evolución.

Dudas La necrosis necesita tiempo para evolucionar, casi nunca está presente las primeras 72 horas. Si hay dudas … El realce glandular es heterogéneo o parcheado No sé si es necrosis peripancreática ….se etiqueta de “Pancreatitis indeterminada” y se recomienda repetir el TC en 5-7 días. Al principio en la primera semana el patrón de perfusión puede ser parcheado Las alteraciones evolucionan en días, por lo que es necesario demorar el TC al menos 72 horas, si no se infraestima y muy seguro a partir de la primera semana de empezar los síntomas Se etiqueta de pancreatitis indeterminada y se recomienda repetir el TC en 5-7 días

Pancreatitis aguda necrotizante: necrosis pancreática Sólo un 5% de las pancreatitis necrotizantes tiene sólo necrosis pancreática

Necrosis peripancreática Sólo un 20% presentan sólo necrosis peripancreática

Necrosis pancreática y peripancreática Entre el 75-80% asocian necrosis pancreática y peripancreática

complicaciones locales La pancreatitis aguda puede acompañarse de colecciones: Se definen 4 tipos de colecciones

Pancreatitis aguda Colección Líquida Aguda Pseudoquiste Intersticial Necrótica Colección Líquida Aguda Pseudoquiste Colección necrótica aguda Colección necrótica encapsulada

Colecciones: Signos ¿El contenido es homogéneo ó heterogéneo?: Traduce la presencia o no de necrosis

Pancreatitis aguda Colección Líquida Aguda Pseudoquiste Intersticial Necrótica Colección Líquida Aguda Pseudoquiste Colección necrótica aguda Colección necrótica encapsulada

Colecciones: Signos ¿Tiene pared?: Necesita al menos 4 semanas para formarse. Respuesta inflamatoria que condiciona formación de tejido de granulación ó fibrosis

Pancreatitis aguda Colección Líquida Aguda Pseudoquiste Intersticial Necrótica Colección Líquida Aguda Pseudoquiste Colección necrótica aguda Colección necrótica encapsulada

Colección líquida aguda peripancreática Densidad líquido homogéneo: Asociada a pancreatitis edematosa o intersticial: Localización peripancreática confinada por planos fasciales: No pared < 4 semanas

Seudoquiste Evolución natural de una COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA que persiste más de 4 semanas: Sí pared Colección líquida homogénea SIN material sólido en su interior: Asociada a pancreatitis aguda o intersticial. Localización peripancreática

Pancreática y peripancreática

Colección necrótica aguda Pancreática y peripancreática Contenido heterogéneo: sólido-quístico: Asociada a pancreatitis necrotizante (necrosis pancreática y/ó peripancreática): Localización pancreática y/ó peripancreática: No pared< 4 semanas

Colección necrótica encapsulada “Evolución natural de una colección necrótica pancreática ó peripancreática que persiste durante más de 4 semanas y forma una pared gruesa”: Sí pared. Contenido heterogéneo : Asociada a pancreatitis necrotizante pancreática y/o peripancreática.

detección sobreinfección

¿Contienen burbujas de gas? Estériles: No requieren tratamiento, porque el pronóstico es bueno. No signos radiológicos de sobreinfección: No gas. Infectadas: Requieren tratamiento AB i.v. y/ó desbridamiento quirúrgico porque tienen una mortalidad del 30%. Signos en TAC: Burbujas de gas. Además de ver si hay colecciones o no y de clasificarlas y localizarlas. Otro punto clave es determinar si están sobreinfectadas o no

Colección líquida aguda MUY MUY RARO QUE SE SOBREINFECTE

Otros hallazgos

Otros hallazgos Vía biliar: Dilatación?Colelitiasis?Colecistitis? Órganos vecinos: duodeno, bazo, estómago, colon, i.delgado.. Cambios inflamatorios ó derivados de las complicaciones vasculares Vasos: Arterias (permeables, comprimidas, seudoaneurismas) Venas (permeables, comprimidas, trombosadas) Repercusión de las alteraciones vasculares en órganos vecinos Serosas: Líquido libre, derrame pleural

Vía biliar y duodeno

Colon

Estómago

¿Realce en la colección?

conclusión

Informe radiológico CUANDO HAY DUDAS EN EL DIAGNÓSTICO DETECCIÓN y CUANTIFICACIÓN DE NECROSIS DETECCIÓN DE COMPLICACIONES LOCALES (COLECCIONES) DETECCIÓN DE SIGNOS DE SOBREINFECCIÓN OTROS HALLAZGOS

FÍN

Colecciones líquidas < 4 SEMANAS SIN PARED >4 SEMANAS CON PARED Pancreatitis edematosa ó intersticial NO NECROSIS CONTENIDO LÍQUIDO HOMOGÉNEO PERIPANCREÁTICAS COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA PSEUDOQUISTE Pancreatitis necrotizante (pancreática ó peripancreática) NECROSIS CONTENIDO SÓLIDO-QUÍSTICO HETEROGÉNEO NECRÓTICA ENCAPSULADA Si os fijáis ya no se usa el término abceso, necrosis hemorrágica, necrohemorrágica…

Curso de la enfermedad Empezando a contar el día que comenzaron los síntomas se describen dos fases Primera fase: 1ª semana: Determina la severidad por criterios clínicos Segunda fase: > 1 semanas: Determina la severidad por criterios clínicos y radiológicos