C OINSURANCE AND HOSPITALIZATIONS FOR AMBULATORY CARE SENSITIVE CONDITIONS : THE CASE OF CHILE Diciembre, 2011 Alejandro Arrieta, PhD y Ariadna García Prado, PhD 1

AGENDA Contexto Situación económica y de salud en Chile Objetivo y Motivación Datos Metodología Resultados Discusión y conclusiones 2

CONTEXTO Aprox. 17 millones de habitantes PIB 2009: US$13,430 (segundo más alto en Latinoamérica). 13.7% de la población chilena es pobre ( muy por debajo de la media de Latinomérica, 40%) En estado avanzado en la transición demográfica: Esperanza de vida: 78.2 años Mortalidad infantil: 8 por cada 1000 nacidos vivos. Crecimiento de las enfermedades crónicas 3

CONTEXTO Dos tipos de Seguro Social: Publico vs. Privado FONASA ( asegurador público): cubre más de dos tercios de la población. ISAPREs ( aseguradoras privadas): cubren alrededor del 17% de los chilenos. Cada trabajador paga una prima igual al 7% de su ingreso hasta un techo mensual de unos US$ 1,500 para tener cobertura de alguno de los dos seguros. 4

CONTEXTO Cualquier individuo puede elegir un plan de FONASA o de ISAPRE, sin embargo: Esta elección está marcada por el nivel de ingreso. Las ISAPREs hacen selección de riesgos: FONASA atiende a la mayoría de población de riesgo ( mujeres en edad fértil, ancianos, pobres y enfermos). FONASA e ISAPREs tienen distintos coaseguros, excepto en aquellas enfermedades priorizadas por AUGE (el coaseguro es progresivo con el ingreso) 5

O BJETIVOS Estimar el efecto del coaseguro ambulatorio y hospitalario en las hospitalizaciones por ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions o Condiciones sensibles a la atención ambulatoria) en el seguro privado ( ISAPREs) en Chile. Estimar cuál es el coaseguro óptimo que permite reducir las hospitalizaciones por ACSC y aumentar las visitas ambulatorias. 6

MOTIVACIÓN Atención primaria oportuna y de calidad puede reducir la necesidad de hospitalización ( Starfield, 1995; Fleming, 1995, Caminal 2004, Macinko et al, 2010). La importancia de evitar hospitalizaciones por ACSC ha llevado a numerosos estudios en este área (Ansari et al, 2006; Bindman et al, 1995) El papel del coaseguro como herramienta para controlar el crecimiento de los costes y, a la vez, promover más visitas ambulatorias y menos hospitalizaciones por ACSC no ha sido explorado.. 7

MOTIVACIÓN : ¿ POR QUÉ CHILE ? Los datos hablan: En 2007, las enfermedades no transmisibles representan el 84% del total de enfermedades en Chile ( Bitrán et al, 2010) La Encuesta Nacional de Salud de 2003 reveló que solo un pequeño porcentaje de los afectados por una enfermedad crónica tenía la enfermedad bajo control médico. 8

M OTIVACIÓN : ¿ POR QUÉ EL SECTOR PRIVADO ? Crecimiento dramático de las hospitalizaciones en el sector privado chileno (crecimiento 4 veces mayor que el de las visitas ambulatorias). 9

M OTIVACIÓN : ¿ POR QUÉ EL SECTOR PRIVADO ? El sector privado está creciendo mucho ( no solo en atención especializada sino también ambulatoria) y está poco estudiado. Problemas con los incentivos del sector privado en Chile, que no parecen fomentar la visita ambulatoria y la atención primaria: ISAPRE puede transferir el costo de las hospitalizaciones evitables a FONASA. Otros países de la región han imitado las reformas de Chile y están encontrando problemas similares. 10

L OS DATOS La Superintendencia de Salud consolida y valida la información reportada trimestralmente por las ISAPREs (mensual desde el 2008) 1 de Enero al 31 de Diciembre de Información: (i) sobre el suscriptor del plan de seguro, y beneficiarios, además de su edad, género, renta e ingresos, y (ii) solicitudes de reembolso (visitas ambulatorias, egresos hospitalarios ICD-10) y características del plan ( coaseguro y techos). Definiciones de ACSC basadas en Alfredique et al (2009) 11

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L OS DATOS Población joven ( excluimos a las embarazadas y a los mayores de 60 años) Población de alto ingreso Coaseguro es más alto para las visitas ambulatorias que para la hospitalización. Hospitalizaciones por ACSC son relativamente bajas (10 por cada 10,000 asegurados). Muestra final: 2,884,819 individuos. 13

METODOLOGÍA Aproximación simple para modelar hospitalización: Problemas: 1. Visita Ambulatoria y Visita Hospitalaria dependen de estado de salud no-observado 2. Coaseguros dependen de elección del plan de salud, que puede estar asociado a estado de salud no- observado 14

METODOLOGÍA Estrategia de solución: 1. Modelo estructural que describe evolución temporal de estado de salud y relación entre visitas ambulatoria y hospitalaria. Sistema de dos ecuaciones ( ecuación ambulatoria y ecuación hospitalaria) simultáneas: 15

METODOLOGÍA 2. Variables instrumentales para eleccion del plan: “Popularidad del plan” y “”Prima mínima legal” Estimación 2SLS, 2 instrumentos para coaseguros, y corregida por heterocedasticidad mediante estimación GMM. 16

RESULTADOS 17

RESULTADOS 18

RESULTADOS Un aumento en las visitas ambulatorias disminuye la probabilidad de futuras hospitalizaciones por ACSC (en 0.54% y 0.68% para niños y adultos). Aumentar el coseguro hospitalario no reduce la probabilidad de tener más visitas hospitalarias. Aumentar el coseguro ambulatorio reduce la probabilidad de tener más visitas ambulatorias ( en 1.14% para niños y 0.91% para adultos). Aumentar el coseguro hospitalario aumenta la probabilidad de tener más visitas ambulatorias 19

RESULTADOS Reducir el coaseguro ambulatorio parece la mejor opción: ¿Cuál es el coaseguro óptimo? 20

RESULTADOS Reducir el coaseguro ambulatorio parece la mejor opción: ¿Cuál es el coaseguro óptimo? 21

D ISCUSIÓN Y CONCLUSIONES El coaseguro ambulatorio es alto y genera hospitalizaciones evitables. Manteniendo constante el coaseguro hospitalario (15%), el coaseguro óptimo ambulatorio deberia ser 10 puntos porcentuales menos (de 28% a 18%). Tambien se puede aumentar el coaseguro hospitalario: El efecto sustitución prevalece, un mayor coaseguro hospitalario hace la visita ambulatoria relativamente mas barata. ¿Por qué el coaseguro ambulatorio es alto y el coaseguro hospitalario es bajo en el sector privado? 22

L IMITACIONES No sabemos qué está sucediendo por el lado de la oferta (¿demanda hospitalaria inducida?). Solo tenemos datos para No podemos desagregar las ACSC para obtener resultados más apropiados de acuerdo al tipo de ACSC. Esto sería interesante, sobre todo por la implementación de la Ley AUGE. Sería interesante comparar cuán sensibles son al coaseguro las hospitalizaciones por ACSC frente a las no ACSC. Potencial Sesgo: No observamos hospitalizaciones que van a FONASA. 23