HISTORIA CLINICA
EL CLINICO Sabe escuchar, preguntar, captar mensajes no verbales ( gestos, cuerpo, partes ), sabe callar, hacer buen uso de oído, vista, olfato. Sus manos para palpar, percutir y auscultar. Capacidad mental para analizar y sintetizar los datos proporcionados, identifica el problema.
Que es? Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. Forma parte del expediente clínico. Documento Medico-Legal.
ANAMNESIS Directo Paciente. Indirecta Familiar, acompañante. Proporciona el 50% del Dx. Norma 168.
TODO LO QUE NO ESTE ESCRITO, NO SUCEDIÓ.
PARTES Ficha de Identificación. ( FI ) Antecedentes Heredo Familiares. ( AHF ) Antecedentes Personales NO Patológicos ( APNP ) Antecedentes Gineco-obstetricos. ( AGO ) Antecedentes Personales Patológicos. ( APP ) Padecimiento Actual. (PA ) Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas. ( IPAYS ) Exploración Física. ( EF )
FICHA DE IDENTIFICACION. Nombre. Edad y fecha de nacimiento. Sexo. Domicilio Teléfono. Estado civil. Ocupación. Escolaridad. Religión. Lugar de Nacimiento. Lugar de Residencia. Nacionalidad.
Ahf FAMILIARES DIRECTOS. ABUELOS PATERNOS. ABUELOS MATERNOS. TIOS. PADRES. HERMANOS. HIJOS. FINADOS----- CAUSA.
ahf Cardiovasculares. Cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca, arritmias, endocarditis, hipertensión arterial, ateroesclerosis, aneurismas. Pulmonares. Insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía, tuberculosis. Renales. Insuficiencia renal, litiasis, nefropatía.
ahf Gastrointestinales. Enf acido-peptica, mal absorción, enf. Inflamatoria, hernias, hemorroides, hepatitis, cirrosis, insuficiencia pancreática. Hematológicas. Anemias, purpuras, leucemias. Osteoarticulares. artritis reumatoide, gota, lupus eritematoso. Neurológicas. Epilepsia, convulsiones, Parkinson, Alzheimer, migraña, parálisis.
ahf Mentales. Psicosis, neurosis, esquizofrenia, anorexia nerviosa. Infecciosas. Tb, tifoidea, venéreas, herpes, sífilis, sida, micosis. De los sentidos. Cataratas, glaucoma, ceguera, sordera.
AHF DIABETES MELLITUS. (DM ) HIPERTENSION ARTERIAL ( HTA ) CANCER (Ca ) EPILEPSIA. CARDIOPATAS. RENALES. MALFORMACIONES CONGENITAS. PROBLEMAS MENTALES. INFECCIOSAS. ASMA
APNP Tabaquismo, inicio, cigarrillos/dia. Ex- fumador. Alcoholismo. Toxicomanías. Habitación. Higiene. Alimentación. Inmunizaciones. Deporte y ejercicio. Descanso, sueño. Pasatiempos.
ago Menarca. Menstruación, ritmo, apósitos/ día Fecha de ultima menstruación. (FUM ) Inicio de vida sexual activa ( IVSA ) Fecha ultimo parto. ( FUP ) Fecha pb de parto ( FPP ) Gesta___ para ___ cesáreas __ abortos____ Complicaciones.
AGO Numero de parejas sexuales. Lactancia. Contracepción. Menopausia. Citología vaginal.
app Enfermedades congénitas. Malformaciones. Criptorquidia. Enfermedades propias de la infancia. paperas, rubeola, sarampión, varicela. Qx. Traumáticos, Fx. Alérgicos. Transfusionales.
APP Enfermedades. Intoxicaciones. Hospitalizaciones. Estudios de laboratorio y gabinete. Terapéutica empleada.
pa Motivo de consulta. Factores predisponentes, precipitantes y/o desencadenantes. Inicio. Sintomatología. Evolución. Estado actual.
dolor Localización. Modo de inicio. ( súbito o gradual ) Tipo.( cólico, opresivo, punzante, quemante, Intensidad. Irradiación. Duración y frecuencia. Factores agravantes. Factores acompañantes.
IPAYS CARDIO-RESPIRATORIO. DISNEA. Ortopnea ( de decúbito ), platipnea ( parado ), de esfuerzo, paroxística nocturna ( almohadas ) TOS. Seca, productiva, única, en accesos, intensidad, frecuencia, emetizante. ESPUTO, EXPECTORACION. HEMOPTISIS. PRECORDIALGIA. PALPITACIONES. SIBILANCIAS
ipays VASCULAR. CIANOSIS. SINCOPE. LIPOTIMIAS. CLAUDICACION HIPOTERMIA, HIPERTERMIA CIANOSIS PALIDEZ. VARICES EDEMA SENSIBILIDAD ULCERACIONES.
IPAYS DIGESTIVO. ULCERAS BUCALES, GINGIBORREA, SIALORREA, HALITOSIS. DISFAGIA, ODINOFAGIA, ERUCTOS Y AEROFAGIA, REFLUJO, REGURGITACION, PIROSIS,
ipays ABDOMEN AGRURAS, ACEDIAS, ANOREXIAS, NAUSEAS, VOMITO ( Cantidad, color, olor, contenido. HEMATEMESIS. ABDOMEN SENSACIÓN DE LLENADO, DISTENSIÓN,
ipays CRECIMIENTO, DOLOR, DISPEPSIA-INDIGESTIÓN. BORBORIGMOS, METEORISMOS, FLATULENCIA, CONSTIPACIÓN –ESTREÑIMIENTO, DIARREAS, RECTORRAGIA, MELENAS.
ipays DEFECACION ( dolorosa, pujo, tenesmo) ANO ( dolor, prurito, ardor, lesiones, incontinencias.) EXCREMENTO ( cantidad, color, olor, contenido: sangre, moco, grasa. Hígado y vías biliares. Intolerancia a colecistoquineticos. Ictericia dolor
ipays HEMATOLOGICO. PALIDEZ. PETEQUIAS. PURPURA. EQUIMOSIS. HEMATOMAS. SANGRADO. ADENOMEGALIAS.
IPAYS URINARIO DOLOR LUMBAR. MICCION. DISURIA. POLIURIA. Mas de 3l en 24 hrs. ANURIA. Menos de 100ml en 24 hrs. OLIGURIA. Menos de 400 ml en 24 hrs. NICTURIA. HEMATURIA. PIURIA.
IPAYS RETENCION VESICAL. DOLOR VESICAL. SECRECION URETRAL. ENURESIS. Mas de 3 años de edad. INCONTINENCIA
IPAYS GENITAL MASCULINO PENE. ( lesiones, ulceras, secreción, prepucio, glande, erección, priapismo). TESTICULOS. ( Dolor, masa, volumen, criptorquidia ) LIBIDO. EYACULACION. ANDROPAUSIA. PRIAPISMO. OORQUITIS.
IPAYS GENITAL FEMENINO MENARCA MENSTRUACION Eumenorrea. Dismenorrea. Amenorrea. Hipermenorrea (ciclo normal, sangrado + ) Opsomenorrea.( ciclo largo, sangrado normal ) Polimenorrea ( ciclo nl, sangrado dura mas )
ipays Oligomenorrea ( ciclo nl, sangrado escaso. ) Metrorragia ( sangrado no menstrual ) Menorragia. Secreción y flujo. Dolor, prurito, ardor. Prolapso. Libido. Menopausia. Mamas. ( mastodinea, pesantez, lesiones, ulceras, retracción del pezón,
ipays NERVIOSO CEFALEA. CONCIENCIA. SINCOPE. CONVULSIONES. MAREO. VERTIGO. CICLO SUEÑO- VIGILIA. LENGUAJE. PERSONALIDAD.
IPAYS MOTRICIDAD MARCHA. EQUILIBRIO. SENSIBILIDAD. ESFINTERES. MEMORIA. DIESTRO O ZURDO.
ipays ENDOCRINO PERDIDA DE PESO. POLIDIPSIA. POLIFAGIA. PILIURIA. HIJOS MACROSOMICOS. BOCIO. INTOLERANCIA A FRIO O CALOR. GALACTORREA. BRADILALIA.
IPAYS. AMENORREA. CARACTERISTICAS SEXUALES SECUNDARIAS. GINECOMASTIA. BOCHORNOS. RUBORIZACION.
IPAYS. MUSCULO-ESQUELETICOS. Músculos. Fuerza, disfunción, deformidades, calambres. Mialgias. Articulaciones-. Artralgias. Edemas. Calor, rubor. Rigidez. Limitación de mov. Deformidades.