Valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica Dr. M. Remezal Unidad de Citopatología AECC Murcia

ROBERT E. SCULLY ROBERT J. KURMAN

Concepto 15% de tumores epiteliales “agresivos” del ovario Agresividad baja ------ supervivencia 95% Biológicamente no son precursores de ca. ovario

(COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO) Concepto Descritos por Taylor en 1929: “Malignant and semimalignant tumors of the ovary” Surg. Gynecol. Obstet 48: 204-230 FIGO (1971): “tumores de bajo potencial de malignidad” (Kurman) OMS (1973): “tumores borderline” (Scully) NO SON MALIGNOS (COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)

Tumor borderline o “limite” Tumor de bajo potencial de malignidad Terminología Tumor borderline o “limite” Tumor de bajo potencial de malignidad Tumor de malignidad borderline o “limite” Tumor proliferativo atípico Carcinoma de bajo potencial de malignidad

CARCINOMA BORDERLINE CARCINOMA BORDERLINE BORDERLINE CARCINOMA

BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE CARCINOMA CARCINOMA

Epidemiología

Tumores de ovario

Bilateralidad

Edad

Alta tasa de infertilidad Dolor Clínica Asintomáticos Gran volumen: Rotura Torsión Alta tasa de infertilidad Dolor

Diagnóstico - Anatomía patológica

Estadiaje Ca. ovario = TBPM Estadio I – Limitado al ovario IA – Limitado a un ovario IB – Ambos ovarios IC – Células malignas en ascitis/lavado Estadio II – Extensión pélvica IIA – Implantes en utero /trompas IIB – Extensión a otros órganos pélvicos IIC – IIA o IIB con células malignas en ascitis/lavado Estadio III – Extensión peritoneal fuera de pelvis o en gl. linfáticos IIIA – Extensión microscópica IIIB – Extensión macroscópica hasta 2 cm. IIIC – Extensión macroscópica >2 cm. o afectacíón ganglios linfáticos Estadio IV – Metástasis a distancia no peritoneales IMP: afectación de cápsula hepática es estadio III, de parénquima hepático estadio IV

Criterios Diagnósticos Escasa estratificación celular (menos de 3 capas) Escasa atipia celular “Ausencia de invasión”

Criterios de Invasión Interfase estroma-tumor irregular, quebrada o desflecada Reacción desmoplásica del estroma Infiltración inflamatoria del estroma Aspecto cribiforme de las células tumorales

Alta tasa de falsos positivos (>10%) Microinvasión Menos de 3 mm. / 10 mm2 en tumores serosos Menos de 5 mm. en tumores mucinosos Dificil de valorar Alta subjetividad Criterios diagnosticos BIOPSIA INTRAOPERATORIA Baja sensibilidad 65% Alta tasa de falsos positivos (>10%)

Implantes Peritoneales 15-40% TBMP con implantes peritoneales o afectación de ganglios retroperitoneales: 80-85% también son implantes borderline 10-15% son implantes invasivos

Tipos Histológicos Seroso papilar – MAS FRECUENTE Típico Micropapilar – AGRESIVO Mucinoso – MENOS AGRESIVO: tipo intestinal tipo endocervical Endometrioide – BENIGNO Cel. Claras – MUY AGRESIVO (solo 10 casos)

TBMP serosos - Macroscópico Quiste con excrecencias, zonas sólidas, papilas Ausencia de zonas de necrosis o hemorragia

TBMP serosos - Microscópico Hiperplasia epitelial formando papilas Células descamadas Atipia nuclear leve a moderada Ausencia de invasión estromal Cuerpos de psamoma menos frecuentes que en carcinoma

TBMP serosos - Micropapilar Papilas al menos cinco veces más largas que anchas (“aspecto en cabeza de medusa”) Peor pronóstico: doble frecuencia de bilateralidad mayor tasa de recidivas doble frecuencia de afectación de la superficie ovárica doble frecuencia de estadios altos No responde a tratamientos de carcinoma (cis-platino) Burks y cols. Am J Surg Pathol 1996 Eichhorn y cols. Am J Surg Pathol 1999 Slomovitz y cols. Am J Surg Pathol 2002

TBMP serosos - Implantes NO INVASIVOS sin influencia sobre supervivencia a 10 años INVASIVOS peor pronóstico (50% recidivan, 35% supervivencia a 10 años) Gran importancia en estadios II-III Pueden coexistir diferentes tipos de implantes La localización de implantes invasivos más frecuente es el epiplon Pueden aparecer en zonas “macroscópicamente normales”

TBPM mucinosos - Tipo intestinal 85-90% de los TBPM mucinosos Proliferación epitelial de células mucinosas parecido a epitelio intestinal Bilateral en 5% Buen pronóstico

TBPM mucinosos - Tipo endocervical 10-15% de los TBPM mucinosos Proliferación epitelial de células mucinosas parecidas a epitelio endocervical + células inflamatorias Bilateral en 40% Excelente pronóstico

Pronóstico

Historia natural de lenta evolución Supervivencia Historia natural de lenta evolución Seguimiento largo (>10 años) No existen estudios adecuados

Estadío en el diagnóstico TBPM Carcinoma Estadio I 75% 27%

Supervivencia libre de enfermedad (5 años) RIESGO RELATIVO 2,3 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

Supervivencia (5 años) según estadio TBPM vs. carcinoma RR 3,1 RR 2,1 RR 1,4 RR 4,6 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

Supervivencia (5 años) según estadio TBPM RR 5,3 RR 12 RR 2,6 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

Pronóstico TBPM según tipo de implantes

Pronóstico TBPM según tipo de cirugía

Afectación ganglionar Global entre 6-26% Series pequeñas Elevado nº de casos en estadio I Condicionado por tipo histológico: serosos 31% mucinosos 0%

Supervivencia TBPM según afectación ganglionar Camatte y cols. J Am COl Surg 2002

Tratamiento

Tratamiento – Principios generales NO estudios aleatorizados cirugía conservadora vs. cirugía radical (SESGO SELECCIÓN) Posibilidad de cirugía conservadora – SEGO en estadios IA G1 (igual que en carcinoma) Posibilidad de metástasis pélvicas y linfáticas Dudoso valor de quimioterapia, incluso en estadios avanzados Cirugía radical (?) Cirugia de estadiaje

AFECTACION PERITONEAL Cirugía de estadiaje Indicada SIEMPRE (?) No necesaria: tumores limitados al ovario sin afectación peritoneal sin sospecha de afectación retroperitoneal en TAC / RMN AFECTACION PERITONEAL = ESTADIO III Protocolos asistenciales SEGO 2001

Tratamiento Histerectomía total más doble anexectomía Omentectomía Apendicectomía en tumores mucinosos Muestreo linfático pélvico y paraaortico Cirugía de citorreducción SUPERVIVIENCIA 95% Cirugía incompleta Persistencia de enfermedad residual SUPERVIVIENCIA 70% Leake y cols. Gynecol Oncol 1992 Tamakoshi y cols. J Surg Oncol 1997

Cirugía de re-estadiaje Mujer joven con quiste de ovario (laparoscopia / laparotomía) TBPM en aparente estadio I Laparotomía + cirugía radical y estadiaje correcto ctrl. con TAC y ca-125 Cirugía inicial sin evidencia de implantes Enfermedad aparentemente limitada al ovario Tecnicas de imagen sin evidencia de diseminación Marcadores tumorales negativos Protocolos asistenciales SEGO 2001

Tratamiento postoperatorio / recidivas No se ha demostrado utilidad de quimioterapia y/o radioterapia En caso de rediciva: Citorreducción óptima (< 2 cm) Quimioterapia (???) Crispens y cols. Obstet Gynecol 2002

Conclusiones

TBPM son tumores de evolución lenta pero recurren y matan: Conclusiones TBPM son tumores de evolución lenta pero recurren y matan: Tasa de recurrencia baja (12%) Mortalidad baja (10%) Ambas dependen de: estadio tratamiento tiempo de seguimiento

Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad” Conclusiones Desterrar Borderline Usar TBPM Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad” Scully vs. Kurman