¿Se puede vivir sin Inhibidores de la Bomba de Protones? TEMAS CANDENTES EN FARMACOTERAPIA PAMPLONA, 5 abril 2011 Itxasne Gabilondo Zelaia. Farmacéutica de Atención Primaria. Bilbo Eskualdea – Comarca Bilbao. Osakidetza-SVS

Evolución de consumo antiulcerosos en España ¡¡¡El consumo se ha triplicado en 8 años!!!

¡¡¡El consumo se ha triplicado desde el 2000!!! AÑO 2010: En Navarra aprox. 12 de cada 100 habitantes adscritos al SNS, consume un antiulceroso,(o más bien un IBP)

Utilización de IBP y Anti-H2 en distintos países en 2007

Comparación de evolución de consumo de antiulcerosos * (*) Norwegian Institue of Public Helath (accedido marzo 2011)Norwegian Institue of Public Helath Danish Mediciens agency (accedido en marzo 2011)Danish Mediciens agency Servicio de prestaciones farmacéuticas –SNS-Osasunbidea Servicio de prestaciones farmacéuticas de la CAPV

Atención primaria: 30-35% de las prescripciones se ajustan a las indicaciones aprobadas 25% de los pacientes sin indicación específica mantienen el IBP 6 meses después del inicio del tratamiento Hospitales: 40-70% de los pacientes hospitalizados toman un IBP Sólo el 50% de informes al alta especifican la causa de prescripción del IBP Algunos datos sobre la prescripción de IBP

Estudio observacional sobre admisiones ( Herzig SJ, et al Arch Intern Med ) Un 0,29% de hemorragias gastrointestinales nosocomiales (fuera de la UCI ). Tto antisecretor: ↓RR 37% NNT =770 ( cualquier episodio de sangrado) NNT= 834 ( sangrado clínicamente relevante ) La magnitud del efecto protector de los IBP podría ser similar o incluso menor que el efecto perjudicial de los IBP sobre el riesgo de infecciones Indicación no aprobada Un alto % de pacientes hospitalizados reciben IBP para la prevención de úlceras de estrés ( 40-70%) Se recomienda el IBP en pacientes ingresados en la UCI con alto riesgo de sangrado Profilaxis de úlceras por estrés

Posibles causas del aumento del uso de IBP Elevada utilización de AINE, antiagregantes durante largos periodos de tiempo Envejecimiento de la población Gastroprotección en pacientes polimedicados sin factores de riesgo u hospitalizados Uso en indicaciones poco precisas: afecciones gástricas menores, sintomatología ambigua, etc. Falta de revisión de los tratamientos: dispepsia, alta hospitalaria, etc.

Posibles causas del aumento del uso de IBP (II) Creencias sociales: “Fármacos eficaces y seguros” Marketing refinado “Protector gástrico” Presión de los pacientes para iniciar y continuar con el tto Aumento de la oferta y bajada de precios de omeprazol Automedicación Los médicos perciben que la retirada o reducción de dosis de los IBP a largo plazo es difícil (¿crean dependencia?) Y además…

Infecciones Fracturas óseas Nefritis intersticial aguda Hipomagnesemia Deficiencias nutricionales: vitamina B12, hierro y calcio Cáncer Ataques de pánico y ansiedad Interacciones

IBP - NOTIFICACIONES EN FEDRA notificaciones de SOSPECHA de reacciones adversas para los IBP en el Sistema Español de FV ( marzo 2011)  Infecciones: 60 notificaciones (la mayoría atribuidos al omeprazol)  Nefritis intersticial aguda: 23 notificaciones ( 22 omeprazol, 1 pantoprazol)  Neumonías: 6 notificaciones ( 2 omeprazol y 4 pantoprazol)  Hipomagnesemia: 5 notificaciones (omeprazol)  Fracturas: 2 notificaciones (lansoprazol, pantoprazol)

ALERTA FDA (mayo 2010), tras análisis de 7 estudios observacionales: 6 estudios ↑ riesgo (OR <2). Un estudio NO encuentra relación Principalmente en personas mayores Guarda relación con el tiempo de exposición Dosis dependiente RIESGO DE FRACTURAS Posible mecanismo: ↑pH intragástrico → ↓absorción de calcio → osteopenia (a largo plazo) in vitro, inhibe la actividad de los osteoclastos → ↓ resorción del hueso Cuando se prescribe un IBP a largo plazo (> 1 año) parece razonable considerar el posible riesgo de fractura Considerar el uso de IBP a dosis bajas o tratamientos de corta duración En pacientes con riesgo de osteoporosis, seguir las recomendaciones de las GPC, y recomendar ingesta adecuada de calcio y vitamina D

NEUMONÍA Mecanismo: ↓ medio ácido → colonización por bacterias del tracto gastrointestinal. → colonización gástrica con flora microbiológica de la orofaringe → invasión pulmonar por aspiración CMAJ 2010.DOI: /cmaj Plausibilidad biológica. Relación causal no está establecida El riesgo parece mayor: uso reciente del IBP (< 7-30 días) dosis altas comorbilidades Riesgo menor para AntiH2 (OR: 1,22 (IC95%:1,09-1,36))

INFECCIONES entéricas Howell et al Boston Massachusetts Observacional pac hospitalizados (>18 años) R infección por C.difficile Seguimiento 5 años AntiH2; ↑OR:1,53 IBP; ↑OR: 1,74 IBP b.i.d ; ↑OR: 2.36 NNH; 553 Linsky US veterans Observacional 1200 paciente hospitalizados R recurrencia para la infección C.difficile en 90 días IBP; ↑ RR: 1,42 Mecanismo : ↓ medio ácido → colonización por bacterias del tracto gastrointestinal. El riesgo absoluto parece pequeño ( menor para AntiH2) Efecto dosis-dependiente No se dispone de evidencia suficiente para evitar el uso de IBP cuando sea necesario Utilizar mínima dosis eficaz y en pacientes hospitalizados con riesgo mayor para sangrado

Arritmia, convulsiones, tetania, temblores, espasmos, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y QT anormal Si se va a utilizar el IBP a largo plazo, considerar pedir niveles de magnesio antes iniciar el tratamiento En pacientes en tratamiento con digoxina y diuréticos, se deberían pedir niveles de magnesio periódicamente En caso de hipomagnesemia, suspender el IBP HIPOMAGNESEMIA 2006: 1 er caso de hipomagnesemia ALERTA FDA (febrero 2011) → asociado al uso prolongado de IBP( >3 meses). El 25% casos requirió suspensión del tratamiento IBP + suplementos de Mg. 38 notificaciones espontáneas ; 23 casos descritos en la literatura Mecanismo desconocido: ↓ absorción intestinal de Mg, predisposición genética ¿???

Algunos datos: 10 notificaciones durante el periodo en la Unidad de FV del País Vasco 74 casos de NIA relacionados con el uso de IBP entre 1992 y diciembre 2009 en UK (BMJ 2010) 6 casos en el sudeste de UK entre La recuperación ocurre generalmente con la retirada del tratamiento, pero a veces puede no ser completa RAM rara, grave Se recomienda un alto índice de sospecha clínica, sobre todo al inicio del tratamiento con IBP NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA Mecanismo: Posiblemente inmunológico

INTERACCION IBP- CLOPIDOGREL CYP 2C19 “METABOLIZADORES LENTOS” Polimorfismo genético IBP : inhiben CYP 2C19 METABOLITO ACTIVO CLOPIDOGREL

Interacción IBP- clopidogrel Base biológica plausible: In vitro: ↓ efecto antiagregante por inhibición del citocromo p450 “Metabolizadores lentos” aumentan los eventos CV Estudios observacionales: Resultados contradictorios Factores de confusión no controlados Ensayo clínico controlado: COGENT (interrumpido prematuramente) No aumentan eventos CV, disminuyen hemorragias gastrointestinales ALERTA AEMPS (abril 2010) : DESACONSEJA asociación clopidogrel + OMEPRAZOL/ESOMEPRAZOL. Con los datos disponibles no se puede confirmar un efecto de clase ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document: RECOMIENDA utilizar IBP en pacientes con antiagregantes que tengan historia de HDA o múltiples factores de riesgo para HDA

1- Tipo de terapia antiagregante: monoterapia Vs doble antiagregación 2- Indicación del IBP 3- Factores de riesgo para el sangrado gastrointestinal Algoritmo de decisión sobre uso concomitante de IBP y clopidogrel Madanick D. Proton pump Inhibitors side effects and drugs interact. Much ado about nothing? C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F ME D I C I N E :7 8 (1)

¿ Es posible reducir el consumo de IBP?

14% de los pacientes en tto regular con IBP sin indicación justificada interrumpió el tratamiento con éxito El 68% tuvo recurrencia (n=78)

El tratamiento con IBP (esomeprazol 40 mg al día) durante 8 semanas en personas sanas induce síntomas de acidez como pirosis, regurgitación ácida y dispepsia durante el mes siguiente tras terminar el tratamiento. ¿Por qué resulta tan difícil suspender el tratamiento? Hipersecreción ácida de rebote

¿Por qué resulta tan difícil suspender el tratamiento?

Cambios en el estilo de vida Asegurar que se inicien cuando realmente están indicados y durante el menor tiempo necesario Dosis mínima eficaz Pautar “a demanda” o como “terapia intermitente”, aplicando cursos de 2 – 4 semanas Alternativas: antiH2, antiácidos, otros Reevaluación periódica del tratamiento y la indicación En ningún caso está justificado el uso prolongado de los IBP Recurrencia y persistencia de los síntomas de acidez

GRACIAS, ESKERRIK ASKO!

BIBLIOGRAFÍA García del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España ( ). Inf Ter Sis Nac Salud. 2009;33:49-54 Inhibidores de la bomba de protones:¿se puede vivir sin ellos? INFAC 2010;18(3) Herzig SJ, et al. Acid-suppressive medication use and the risk for nosocomial gastrointestinal tract bleeding. Published online February 14,2011. doi: /archinternmed US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communicationpossible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. U.S. Department of Health and Human Services,5/25/2010FDA Drug Safety Communicationpossible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors Chun-Sick E, Jeon CY, Ju-Won L, Eun-Geol C, Sang Min P, Kang-Sook L. Use of acid—suppressive drugs and risk of pneumonía: systematic review and meta-analysis. CMAJ.2010.doi: /cmaj FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs) Anónimo. Nefritis intersticial aguda asociada a medicamentos. Boletín Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco. 2009; /es/contenidos/informacion/boletines_farmaco/es_1237/adjuntos/Boletin_27_completo.pdf /es/contenidos/informacion/boletines_farmaco/es_1237/adjuntos/Boletin_27_completo.pdf Madanick RD. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2011;78:39-49 ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: a focus update of the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID Use. Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80-87 Niklasson A, Lindstrom L, Simren M, Lindberg G, Bjornsson E. Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double –blind placebo-controled trial. Am J Gastroenterol.2010;150: Reimer C, Bytzer P. Discontinuation of long-term proton pump inhibitor therapy in primary care patients: a randomized placebo- controlled trial in patients with sympom relapse. Eur J Gastroenterol Hepatol.2010; 22: Stopping medicines – proton pump inhibitors. WeMeReC. Octubre García del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España ( ). Inf Ter Sis Nac Salud. 2009;33:49-54 Inhibidores de la bomba de protones:¿se puede vivir sin ellos? INFAC 2010;18(3) Herzig SJ, et al. Acid-suppressive medication use and the risk for nosocomial gastrointestinal tract bleeding. Published online February 14,2011. doi: /archinternmed US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communicationpossible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. U.S. Department of Health and Human Services,5/25/2010FDA Drug Safety Communicationpossible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors Chun-Sick E, Jeon CY, Ju-Won L, Eun-Geol C, Sang Min P, Kang-Sook L. Use of acid—suppressive drugs and risk of pneumonía: systematic review and meta-analysis. CMAJ.2010.doi: /cmaj FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs) Anónimo. Nefritis intersticial aguda asociada a medicamentos. Boletín Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco. 2009; /es/contenidos/informacion/boletines_farmaco/es_1237/adjuntos/Boletin_27_completo.pdf /es/contenidos/informacion/boletines_farmaco/es_1237/adjuntos/Boletin_27_completo.pdf Madanick RD. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2011;78:39-49 ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: a focus update of the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID Use. Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80-87 Niklasson A, Lindstrom L, Simren M, Lindberg G, Bjornsson E. Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double –blind placebo-controled trial. Am J Gastroenterol.2010;150: Reimer C, Bytzer P. Discontinuation of long-term proton pump inhibitor therapy in primary care patients: a randomized placebo- controlled trial in patients with sympom relapse. Eur J Gastroenterol Hepatol.2010; 22: Stopping medicines – proton pump inhibitors. WeMeReC. Octubre 2010.