Dra. Danely Valdovinos Oregón Gastroenterología y Nutrición Pediátrica SERVICIO DE PEDIATRIA 1

Alteración movimientos intestinales Aumento volumen Aumento frecuencia Disminución en la consistencia Diarrea Definición L. Guerrant.et al. Practice Guidelines for de Management of infectious Diarrhea. Clinical Infectius Diseases. 2001;32: La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 días de evolución. 2

↑ volumen = Diarrea Adulto 200 g/d Lactante g/Kg/d Niños 30 g/Kg/d Definición Dellert ST, Cohen. MD. Diarrheal Disease. Pediatric Gastrointestinal ;637 3

Diarrea aguda < 14 días Diarrea prolongada 14 días -6 semanas Diarrea crónica >6-8 semanasClasificación 4

EPIDEMIOLOGIA 5

NÚMERO DE ORDEN CAUSA CRITERIO DE AGRUPACIÓN DEFUNCIONESTASA (1) 1 Accidentes1671, Ahogamiento y sumersión accidentales167G Accidentes de tráfico de vehículos de motor167B Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Malformaciones congénitas del sistema circulatorio165D Enfermedades infecciosas intestinales Influenza y Neumonía Desnutrición y otras deficiencias nutricionales Tumores malignos Leucemias Infecciones respiratorias agudas Bronquitis y bronquiolitis agudas104A Septicemia Agresiones (homicidio) Parálisis cerebral y otros síndromes paralíticos Las demás causas999 1, TOTAL7, (1) Tasa por 100,000 habitantes de 1 a 4 años Estimada con base en las proyecciones de población del Consejo Nacional de Población Fuente: INEGI, SSA/DGEI 2001 TABLA 7 MORTALIDAD PREESCOLAR DIEZ PRINCIPALES CAUSAS MÉXICO,

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 Es uno de los problemas de salud más frecuentes y graves.  3 a 4 millones de muertes al año en el mundo.  10% de las muertes en menores de 1 año.  En México ocupa la 7a. causa de muerte en menores de 5 años. Diarrea Aguda 8

 Factores de riesgo  Falta de agua potable.  Saneamiento deficiente.  No dar seno materno.  Desnutrición.  Déficit de ácido. Clorhídrico.  Falta de inmunidad.  Carencia de inmunidad celular adecuada. 9

ETIOLOGIA Los agentes infecciosos son la causa más común de gastroenteritis aguda. Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado. Varios patógenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos; 10% puede ser atribuible a Escherichia coli diarreogénica. 10

 Agentes virales 85-90%  Agentes bacterianos 10-12%  Agentes parasitarios 1 a 2%  Agentes micóticos 0 a 1% Etiología 11

Etiología  Virus.  Rotavirus  Coronavirus  Adenovirus entérico  Calicivirus  Bacterias  E. Coli sp.  Salmonella  Shigella sp  S. aureus  V. cholerae 12

Etiología  Parásitos  E. histolytica  G. lamblia  Helmintos  Hongos  C. albicans inmunocomprometidos, tratamientos antibióticos prolongados. 13

 Agente causal más frecuente en lactantes y preescolares.  70 % de las hospitalizaciones. Rotavirus 14

Diarrea secretora Principales características  Disminuye la absorción  Aumenta la secreción activa de iones.  Persiste con el ayuno.  Alteración en el transporte de electrólitos.  Osmolaridad normal.  Ausencia de leucocitos en heces. Agentes  Cólera  C. difficile  Cryptosporidiosis. 15

Diarrea por inflamación intestinal Principales características  Disminuye la superficie de absorción.  Motilidad aumentada.  Características de las heces: Sangre y leucocitos. Etiología  E. celiaca  Salmonella  Shigella  Amebiasis  Yersinia  Campylobacter 16

Diarrea osmótica Principales características  Ingestión de solutos poco absorbibles.  Malabsorción de alimentos.  Disminuye con el ayuno.  Características de las heces: acuosas, ácidas, S. reductoras positivas  osmolaridad aumentada. Etiología:  Déficit de lactasa.  Presencia de lactulosa.  Abuso de laxantes 17

Diferencias entre los tipos de diarrea 18

CUADRO CLINICO 19

Signos de Deshidratación 20

Las principales condiciones en el diagnóstico diferencial de la gastroenteritis incluye:  Infecciones no entéricas.  Alteraciones gastrointestinales no infecciosas.  Alteraciones abdominales quirúrgicas.  Diarrea asociada a antibióticos.  Enfermedades sistémicas.  Alteraciones dietéticas.  Mal absorción.  Inflamación.  Idiopática/Psicógena.  Miscelánea. 21

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE  Diversos autores coinciden en NO realizar en forma rutinaria pruebas de laboratorio en niños con diarrea aguda. 22

En el niño con diarrea, con o sin vómito, es de utilidad la toma de electrolitos séricos, urea, creatinina y bicarbonato en las siguientes circunstancias:  Deshidratación grave con compromiso circulatorio.  Deshidratación moderada con sospecha de hipernatremia: - Irritabilidad. - Aumento del tono muscular. - Hiperreflexia, convulsiones. - Somnolencia o coma. 23

 Niños con deshidratación moderada, con antecedentes o hallazgos físicos que son incompatibles con episodios sencillos de diarrea.  Niños con deshidratación moderada, con diagnostico poco claro o con otros factores de comorbilidad.  Niños con deshidratación clínica, sin choque que requieran rehidratación intravenosa o por gastroclisis.  Cuando hay anuria ≥12 h. 24

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PREVENCION PRIMARIA  El lavado de manos con jabón puede reducir el riesgo de enfermedad diarreica en un 42 a 47%.  Niños alimentados exclusivamente al seno materno por seis meses experimentan menor morbilidad de infecciones gastrointestinales que aquellos que son alimentados en forma mixta por 3-4 meses. 26

La fórmula actual de la solución de electrolitos orales adoptada en el 2002 por la OMS contiene:  Glucosa 75 mmol/L  Sodio 75 mmol/L  Potasio 20 mmol/L  Cloruros 65 mmol/L  Citrato 10 mmol/L  Relación molar sodio/glucosa de 1:1  Carga osmolar de 245 mOsm/L 27

Planes de tratamiento Plan A Su objetivo es prevenir la deshidratación. <1 a 75 ml VO >1 a 150 ml VO Plan B Indicado en pacientes con deshidratación leve y moderada 100 ml/Kg para 4 h en 8 tomas VO. Plan C Indicada en pacientes con deshidratación severa. 20 ml/kg IV pasar en l5 minutos. 28

 Alimentación precoz :  Contribuye a renovar el enterocito.  Favorece la actividad de las disacaridasas.  Disminuye la permeabilidad intestinal.  Mejora el estado nutricional.  Mejora la duración y la intensidad de la diarrea. Manejo dietético (alimentación) 29

Manejo dietético  La alimentación normal proporciona:  Mayor ganancia de peso  disminuye duración de la diarrea  Mayor aceptación por los niños  Lactante :  no suspender la lactancia materna  no diluir la formula  no recurrir a formulas especiales  Niño mayor :  Dieta normal para su edad.  Evitar alimentos y bebidas de alto contenido en azucares y grasas 30

 Siempre en infecciones por :  Shigella  Clostridium Difficile  Vibrio cholera  Giardia lamblia  Entamoeba hystolítica  Otros gérmenes en pacientes inmunodeprimidos o con enf. grave de base Tratamiento antibiótico 31

Probióticos y prevención de diarrea  Modifican la composición de la microflora del colon y actúan contra patógenos entéricos.  Síntesis de sustancias antimicrobianas.  Competición por nutrientes requeridos para el crecimiento de patógenos. 32

PROBIÓTICOS Inhibición competitiva de adhesión de patógenos. Modificación de toxinas o receptores de toxinas. Estimulan la respuesta inmune específica e inespecífica. 33

 Se han recomendado que los probióticos sean considerados como una terapia adjunta, porque se ha visto que disminuyen la duración de la diarrea.  Los probióticos pueden ser más efectivos para la diarrea por rotavirus comparado con todas las demás causas de diarrea. 34

Las siguientes combinaciones de organismos mostraron beneficios en uno o más estudios: Enterococcus LAB cepa SF68. Lactobacillus acidophillus y Lactobacillus bifidus. Lactobacillus acidophillus LB cepa. Lactobacillus casei cepa GG. Lactobacillus reuteri. 35

 Mejora absorción de agua y electrolitos.  Aumenta la reepitelización de la mucosa.  Aumenta niveles enzimáticos en el borde en cepillo.  Mejora respuesta inmunológica.  Incrementa defensa contra patógenos.  Aumenta la función de las células T. Acciones del Zinc en la diarrea Gastroenterology 2006;130:

 Suplementación de zinc durante días, durante y después del episodio.  Menores 6 meses: 10 mg diarios.  Mayores de 6 meses: 20 mg diarios.  Mayor efecto en pacientes con desnutrición. Recomendación OMS y UNICEF 37

Las recomendaciones de hospitalización por consenso Delphi son las siguientes:  Niños con choque.  Niños con gastroenteritis aguda con deshidratación grave (>9% del peso corporal).  Niños con deshidratación leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una rehidratación exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratación (2-3 h). 38

Niños con mayor riesgo de deshidratación de acuerdo a su edad (lactantes de 8 en 24h) o vómitos (>4 en 24h), deben ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratación. Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas, etc.). 39

Falla al tratamiento con SRO. Sospecha de condición quirúrgica. Niños cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condición del niño en el hogar deben ser ingresados. 40

 La diarrea aguda sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública en el mundo.  Genera impacto negativo en la economía de la salud y en la calidad de vida. Conclusiones 41

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