ACTUACIÓN EN ENFERMERÍA PROTOCOLO DE SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE VACUNAS ALERGICAS :INMUNOTERAPIA ACTUACIÓN EN ENFERMERÍA Dr. Diego Gutiérrez Fernández FEA Alergología HUPMar (Cádiz )

INMUNOTERAPIA Mecanismo de acción Las reacciones alergicas se deben a mecanismos de defensa del organismo frente a sustancias externas, siendo estos perjudiciales y provocan síntomas en los pacientes. Las vacunas modifican los mecanismos de defensa del paciente alérgico. Cambio producción linfocitos. Disminución a largo plazo niveles IgE especifica. Disminución reclutamiento de células inflamatorias. Reducción liberación mediadores inflamatorios. Aumento de Ac tipo IgG :bloqueadores alergenos. La IT produce cambios en el sistema inmunológico.

INMUNOTERAPIA MECANISMO ACCION

INMUNOTERAPIA Eficacia Parametros indican eficacia : Reducción sintomas o consumo farmacos . Numerosas guias y trabajos avalan eficacia IT subcutanea y sublingual en asma y rinitis alergicas. Documento OMS :La IT unico tto para alterar curso natural enfermedad alergica. Se utiliza para tto de alergias producidas acaros,epitelios,hongos,polen,venenos himenopteros 80% pacientes:Beneficio 6-8 meses tto. Se basa en conseguir dosis terapeutica optima del alergeno,predefinida por el fabricante.Aquella que consigue eficacia clinica sin ningun efecto adverso para todos pacientes.Dosis para niños igual adultos .La eficacia persiste despues suspension

INMUNOTERAPIA SUELE PRECISAR TRATAMIENTO DE APOYO CON OTROS MEDICAMENTOS (ANTIHISTAMINICOS, CORTICOIDES TOPICOS, ETC) NO SUSTITUYE A LAS MEDIDAS DE EVITACIÓN DE ALERGENOS

SU OBJETIVO ES IR INCREMENTANDO INMUNOTERAPIA SU OBJETIVO ES IR INCREMENTANDO LA TOLERANCIA CLÍNICA DEL PACIENTE A LOS ALERGENOS MEDIANTE LA ADMINISTRACION DE DOSIS CRECIENTES DEL MISMO

INMUNOTERAPIA Pruebas Prick Test Provocación Bronquial Especifica Determinación Ig E especifica en sangre

INMUNOTERAPIA NORMAS DE ADMINISTRACION(1) NO ESTA EXENTA DE RIESGOS. BUEN ESTADO SALUD DIA ADMINISTRACION NO DEBEN VACUNARSE SI : INFECCION RESPIRATORIA, FIEBRE, SINTOMAS RESPIRATORIOS(PITOS),CLINICA RESPIRATORIA. EN ESTOS CASOS ESPERAR A RECUPERARSE. ANTE LA DUDA CONSULTAR MEDICO. SI HA RECIBIDO VACUNA PROFILACTICA(GRIPE) ESPERAR 1 SEMANA. EN SU FORMA SC ADMINISTRARLA EN CENTROS DE SALUD, AMBULATORIOS, HOSPITALES,DONDE PODER HACER FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES. EL PACIENTE QUEDARÁ EN OBSERVACIÓN UN MÍNIMO DE 30 MINUTOS. NUNCA EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE. COMPROBAR LA FECHA DE ADMINISTRACION DE LA ULTIMA DOSIS Y SU TOLERANCIA.

INMUNOTERAPIA NORMAS DE ADMINISTRACION(2) DURANTE 3-4 HORAS NO REALIZAR ACTIVIDADES QUE AUMENTEN Tº, EVITAR ESFUERZOS FISICOS(CORRER) , EXPOSICION AL SOL ,SAUNAS O BAÑOS AGUAS CALIENTES . COMPROBAR SIEMPRE FECHA CADUCIDAD(1 AÑO) SI POR MOTIVOS PERSONALES(OLVIDO ,VIAJES ETC),HA PASADO MAS TIEMPO DEL RECOMENDADO ENTRE DOSIS CONSULTAR MEDICO. SI LE PRESCRIBEN OTROS FARMACOS, INDICAR AL MEDICO/ENFERMERO. EXISTEN CONTRAINDICACIONES (TTOS ANTIHIPERTENSIVOS, TTOS FRENTE TIROIDES,GLAUCOMA,BETABLOQUEANTES ). COMPROBAR LA DOSIS QUE SE DEBE ADMINISTRAR: VOLUMEN,VIAL ,LUGAR ADMINISTRACION .

INMUNOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO NO SE INICIARA NINGÚN TIPO DE VACUNA SALVO INDICACIÓN CONCRETA DEL ESPECIALISTA. SI CONTINUARÁ, SI ESTÁ EN FASE DE MANTENIMIENTO CON BUENA TOLERANCIA. SE PUEDE DAR LA LACTANCIA MATERNA SIGUIENDO PAUTA DE VACUNACION .

CONSERVACIÓN VACUNA CONSERVAR A LA TEMPERATURA INDICADA POR EL FABRICANTE(2-8º C). NO ROMPER LA CADENA DE FRIO. ENVASES PROTEGIDOS POR AISLANTE.NO PROBLEMAS EN SACARLO FRIO Y LLEVAR PARA SU ADMINISTRACION . NO CONGELAR. PUEDEN RESISTIR FUERA NEVERA4-6 HORAS. EVITAR LA EXPOSICIÓN A FUENTES DE CALOR(EJ.COCHE AL SOL ).

TIPOS DE ADMINISTRACIÓN SUBLINGUAL ORAL SUBCUTANEA

DURACION Hasta que el especialista indique su interrupción Cada cierto tiempo su medico reevaluara su evolución y decidirá si seguir o no IT. El grado eficacia se valorara: Mejoría clínica y necesidad medicación para control síntomas. Se pueden realizar Pruebas alergias: No indicativos de eficacia ni necesidad seguir vacuna. El tiempo mínimo suele ser 3 años y máximo 5 años. NO ESTA CONTRAINDICADO DUCHAS

PAUTAS DE ADMINISTRACION IT LAS PAUTAS SE DIVIDEN EN 2 FASES: INICIO Y MANTENIMIENTO. SEGÚN RAPIDEZ FASE DE INICIO SE LLEGA A MANTEMIENTO: CONVENCIONAL,CLUSTERS O AGRUPADAS. CONVENCIONAL: INCREMENTO SEMANAL; MANTENIMIENTO :1 o 2 MESES. CLUSTERS O AGRUPADAS: SEMANALMENTE (MAS DE UNA DOSIS POR DIA). SE ACORTA FASE DE INICIO.MAYOR RIESGO REACCION .

taller de inmunoterapia CARTILLA INMUNOTERAPIA 1992, primera cartilla inmunoterapia seaic (Actualmente elaboramos la 3ª versión) OTRAS VÍAS DE INFORMACIÓN Hojas de recomendaciones locales Páginas web Médico online

cartilla de inmunoterapia Información para personal sanitario Tratamiento de las reacciones adversas Pautas de dosificación del extracto Información de interés al paciente

HOJA DE RECOMENDACIONES

TECNICA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTANEA UTILIZACIÓN DE JERINGAS 1 ML. CARA EXTERNA DE LOS BRAZOS ALTERNANDO BRAZOS

TECNICA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTANEA

TECNICA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTANEA Lavarse las manos Comprobar la pertenencia al paciente de la vacuna y la fecha de caducidad. Seleccionar el vial que corresponda, agitarlo suavemente y extraer la dosis correspondiente mediante jeringa desechable de 1 ml, calibrada en ml (no en UI) con aguja 26G 0,45x12,7. • Confirmar que el vial y la dosis son los correctos. • Se recomienda alternar los brazos en las respectivas administraciones. Técnica de administración: Desinfección del tapón del vial y de la piel de la zona donde se administrará el extracto. Vía subcutánea poco profunda: tomar un “pellizco” de la piel entre los dedos índice y pulgar, insertar la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 45° con la piel, en la cara externa del brazo en el punto medio entre el hombro y el codo y en la misma línea de éste. Tratar y registrar detalladamente los efectos adversos, si aparecen. Detallar al paciente la fecha y dosis próxima que se debe administrar .

TECNICA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTANEA Soltar la piel, aspirar lentamente para asegurarse que la aguja no está en un vaso sanguíneo, si esto ocurre, sacar la aguja y repetir todo el proceso. Si el volumen a inyectar es alto, repetir la aspiración . Inyectar muy lentamente el extracto (cuanto más lentamente menor reacción local). Una vez introducido todo el producto, esperar 5 segundos antes de retirar la aguja, para evitar reflujo del extracto. Tras la inyección, presionar suavemente el punto de aplicación con algodón, sin frotar ni realizar masaje en la zona. Tirar el material utilizado respetando estrictamente las normas de desecho de material biológico. Nunca encapuchar de nuevo la aguja por riesgo de pinchazo accidental.

TECNICA DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTANEA Después de la administración de la dosis Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad administrada, vial y brazo donde se aplicó. Indicar la fecha de la próxima dosis. El paciente debe permanecer al menos 30 minutos en el centro sanitario para nueva valoración y tratar los posibles efectos adversos. Pasada esta media hora el enfermo deberá entrar de nuevo a consulta.

PREVIO A LA ADMINISTRACIÓN CONTROL DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Infecciones/fiebre, reagudización del Asma. TOLERANCIA A DOSIS ANTERIORES: Reacciones sistémicas o locales. COMPROBAR TIEMPO ENTRE DOSIS

RECOMENDACIONES antes dosis administrar dosis Para una administración segura de la inmunoterapia y para atender una eventual reacción adversa, disponer de: Adrenalina 1/1000 /Altellus 0,3/0,1 Broncodilatadores de acción corta (parenteral e inhalador). Antihistamínicos de 1ª generación (oral y parenteral). Corticoides (vía parenteral). Oxigenoterapia. Compresores, jeringas, agujas hipodérmicas, agujas de gran calibre y sistemas de canalización de vías venosas.

RECOMENDACIONES antes dosis administrar dosis Determinación, si procede, del flujo espiratorio máximo (FEM) si se disponen de datos basales. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento de Inmunoterapia en pacientes embarazadas. Si se encuentra en dosis de mantenimiento debe continuar el tratamiento. En caso de duda, consultar con alergólogo.

CUANDO POSTPONER IT SI INFECCION RESPIRATORIA RECIENTE Y/O FIEBRE ASMA EN LAS 24 HORAS PREVIAS AGRAVAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA (ESPIROMETRÍA) IMPORTANTE EMPEORAMIENTO DERMATITIS ATOPICA CUANDO COINCIDA CON VACUNAS DEL CALENDARIO VACUNAL O VACUNA DE LA GRIPE SUBLINGUALES: Coincidencia con extracción dental, amigdalitis o lesión bucal

RECOMENDACIONES antes dosis administrar dosis Control del tratamiento realizado por el paciente. Grado de cumplimentación de la medicación prescrita. Utilización de medicamentos contraindicados en la inmunoterapia como los Bloqueantes (Atenolol, etc.), por vía oral o parenteral o en colirio para tratar glaucoma, etc. Si presenta contraindicación nueva para la administración de adrenalina por: HTA mal controlada, cardiopatía, hipertiroidismo, glaucoma. Consultar con el extracto y derivar a su médico).

RECOMENDACIONES NO REALIZAR EJERCICIO FÍSICO INTENSO TRAS ADMINISTRACIÓN NO TOMAR BAÑOS MUY CALIENTES O ACUDIR A PISCINAS CUBIERTAS O SAUNAS NO ESTA CONTRAINDICADO DUCHAS

SUSPENSIÓN TEMPORAL DE LA INMUNOTERAPIA SUBCUTANEA

SUSPENSIÓN TEMPORAL DE IT TIEMPO FASE ACTITUD < 2 SEMANAS INICIO IGUAL PAUTA 2-3 SEMANAS REPETIR DOSIS 3-4 SEMANAS REDUCIR 50%. VOLVER PAUTA NORMAL > 4 SEMANAS VOLVER A EMPEZAR

SUSPENSIÓN TEMPORAL DE IT TIEMPO FASE ACTITUD < 8 SEMANAS MANTENIMIENTO IGUAL PAUTA 8-10 SEMANAS REDUCIR 25 %. A.P.D.H. 10-12 SEMANAS REDUCIR 50%. A.P.D.H. 12-14 SEMANAS REDUCIR 75 %. A.P.D.H. > 14 SEMANAS VOLVER A EMPEZAR. A.P.D.H.: ALCANZAR PAULATINAMENTE DOSIS HABITUAL

SUSPENSION TEMPORAL IT .

INMUNOTERAPIA REACCIONES ADVERSAS

FACTORES DE RIESGO Viales nuevos o error en dosis Época polínica: Exacerbación de síntomas Uso de betabloqueantes

Clasificación Reacciones Adversas Según extensión: Locales(10-15%): Son las mas frecuentes (eritema, prurito, inflamación) y no predisponen a reacciones sistémicas. No requieren modificación pauta vacuna. Sistémicas(0,5%): Afectan a áreas alejadas al lugar de la administración( rinitis, asma, urticaria). Pueden poner en peligro la vida del paciente(anafilaxia). Según tiempo de aparición: <30 minutos: Inmediatas >60 minutos: Tardías. A veces al día siguiente.

REACCIONES LOCALES: ACTITUD Frío local y antihistamínicos, tratamientos tópicos con cremas con corticoides, dividir dosis en ambos brazos, modificar pauta si: Reacción Local inmediata (< 30´) > 3cm en niños y 5cm en adolescentes. Se volveriá a la dosis anterior tolerada, repitiéndola dos veces, para después seguir con la pauta establecida previamente. Reacción Local tardía (> 60´) >7 cm en niños y 10 cm adolescentes. Se repetiriá la última dosis tolerada. Sólo se tratarán aquellas reacciones locales tardías que ocasionen un malestar al paciente.

CUANDO MODIFICAR DOSIS INMUNOTERAPIA

REACCIONES SISTÉMICAS INMEDIATAS: Inespecíficas : dolor de cabeza, dolor articulaciones, malestar general o mareo. No constituye motivo preocupación . Sistémicas leves: Rinitis o asma leve (PEF> 60% del esperado) Sistémicas no amenazan la vida: Urticaria, angioedema o asma severa (PEF< 60% del esperado) Shock anafiláctico

REACCIONES SISTEMICAS TARDIAS: Inespecíficas/Urticaria Angioedema Eccema Rinitis Conjuntivitis Asma

REACCIONES SISTEMICAS Si aparece reacción sistémica : Evaluar paciente con exploración cutánea, auscultación pulmonar, medir TA y frecuencia cardiaca. Se administrara tto correspondiente centro medico: Antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores inhalados. Si anafilaxia: Adrenalina IM en primer lugar y forma rápida. Si aparece reacción general :Interrumpir tto y no administrar hasta consultar especialista.

REACCIONES SISTEMICAS 1.- Aplicación de torniquete en la zona proximal al lugar de la inyección aflojando el mismo 30 segundos cada 5 minutos. 2.- Administración de adrenalina al 1/1.000 por vía subcutánea o intramuscular, según la siguiente pauta: a) Adultos: se inyectará 0,5 ml. en el brazo contrario al de la administración de la vacuna y 0,3 ml en el mismo brazo para minimizar la absorción de la vacuna. b) Niños: Niños 0.01mg/Kg (0.1ml por cada 10 Kg de peso), sin pasar de 0,5 ml. Una regla nemotécnica útil en estos casos es: - Niños hasta 5 años: 0,2 ml. Niños de 6 a 10 años: 0,4 ml. - Adultos: hasta 0,8 ml, aunque se recomienda iniciar con 0.5 ml. Estas dosis reseñadas se podrán repetir hasta tres ocasiones, si fuera necesario, con intervalos de 15 minutos. 3.- Si aparece broncoespasmo (además de las medidas anteriores) considerar: a) Oxígeno a flujo 4 a 8 l./min., con mascarilla (Ventimax al 40% o catéter nasal). b) Aerosoles manuales presurizados (salbutamol, terbutalina…) o nebulizados con la mascarilla. c) Teofilina monohidrato: Eufilina: (1 amp de 10ml 200mg aprox.; si pesa menos de 45 Kg: 1/2 amp; de 45-100 Kg.: 1amp; más de 100 Kg.: 2 amp. en perfusión lenta, (Adultos:1 amp. en un s u e ro de 100cc a pasar aproximadamente en 15-20 minutos. Niños: 5-6 mg /Kg en 30 minutos).

REACCIONES SISTEMICAS a) Oxígeno a flujo 4 a 8 l./min., con mascarilla (Ventimax al 40% o catéter nasal). b) Aerosoles manuales presurizados (salbutamol, terbutalina…) o nebulizados con la mascarilla. c) Teofilina monohidrato: Eufilina: (1 amp de 10ml 200mg aprox.; si pesa menos de 45 Kg: 1/2 amp; de 45-100 Kg.: 1amp; más de 100 Kg.: 2 amp. en perfusión lenta, (Adultos:1 amp. en un s u e ro de 100cc a pasar aproximadamente en 15-20 minutos. Niños: 5-6 mg /Kg en 30 minutos). 4.- Si aparece urticaria, prurito, enrojecimiento generalizado, rinitis … Además de la adrenalina,responden bien a antihistamínicos. En casos leves pueden ser útiles por vía oral o intramuscular.En casos graves por vía intravenosa Dexclorfeniramina: (Adultos: 1 ampolla. Niños: 0.15 – 0 .2 mg/kg IV). 5.- Los esteroides no resultan eficaces en el tratamiento inmediato de la anafilaxia; por tanto, Después de una reacción sistémica remitir al alergólogo.

ANAFILAXIA El shock anafiláctico y la reacción anafiláctica grave constituye una emergencia médica que precisa ttº “in situ”. Cuanto más tarde y tímido sea el tratamiento mayor posibilidad de evolución fatal. La adrenalina es el tratamiento de elección inicial ante toda reacción anafiláctica.

ADRENALINA Vía de administración: IM. Masajeando. Posología: 1/1.000 vial 1ml. • Niños: 0,01 ml/kg. • Adultos: 0,3-0,5 ml. • Repetir cada 20´máx. 3 veces. Aplicar torniquete en la zona y administrar una dosis en el lugar de inoculación.

RECOMENDACIONES ENFERMERIA 1º Desarrollar Planes de Cuidados Específicos . 2º Educación Sanitaria al paciente y/o familia sobre la enfermedad alérgica, tratamiento etiológico, autocuidados, etc. de forma individual o grupal a través de un programa educativo . 3º Proporcionar el material educativo para el paciente en colaboración con el Servicio de Alergología de referencia. 4ºAdministración de la Inmunoterapia según prescripción. 5ºReconocer y tratar posibles efectos adversos que pudieran ocurrir.

Programa Educativo para paciente alergico y familia La única estrategia útil actualmente reconocida que mejora el cumplimiento por parte del paciente es el establecimiento de un Programa Educativo. Dado que no existe ningún plan específico y contrastado, la propuesta del Grupo de trabajo es la que sigue: 1.OBJETIVOS GENERALES : 1.1.- Que el paciente alérgico alcance un nivel de salud óptimo. 1.2.- Que el paciente y familia sean autónomos en la toma de decisiones sobre su proceso alérgico . 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS : El paciente y familia han de : 2.1.- Comprender el diagnóstico, su causa, factores desencadenantes, etc. 2.2.- Adquirir conocimientos sobre el tratamiento, cuidados, actuación ante crisis, estilos de vida de su proceso. 2.3.- Adquirir habilidades y destrezas en autocuidados: prevención y control. 2.4.- Modificar actitudes y estilos de vida saludables..

Programa Educativo para paciente alergico y familia 3. METODOLOGÍA 3.1.- EDUCACIÓN INDIVIDUAL Será realizado por el enfermero, médico o pediatra, en consulta de enfermería o consulta programada, en varias sesiones de 10 – 15 minutos de duración, donde se evaluarán los conocimientos del paciente y familia y se ofrecerán de forma individualizada los conocimientos necesarios, utilizando material didáctico de apoyo. 3.2.- EDUCACIÓN GRUPAL: Ofrece grandes beneficios: - Favorece la socialización de experiencias. - La eficacia se basa en la interacción de los miembros y las aportaciones al grupo. - Ayuda y estimula cambios de actitudes. - Se intercambian conocimientos y destrezas entre los miembros. - Da autonomía al paciente y familia. - Fortalece la red de apoyo social. • Será realizado por el enfermero, médico o pediatra en la sala de educación sanitaria o sala de reuniones del centro de salud, preferentemente por la tarde, con una frecuencia semanal(Tenemos la ventaja de que estos pacientes deben acudir semanalmente al centro sanitario para la inmunización y permanecer al menos 30 minutos, con lo cual la captación para la educación grupal sería muy fácil).

Programa Educativo para paciente alergico y familia Grupos reducidos de 12-14 personas, teniendo en cuenta edad, composición respecto al sexo, nivel cultural, tipo de alergia o tratamiento. 4 ó 5 sesiones de una hora de duración como máximo, desarrollando en cada una de ellas los objetivos, contenidos, metodología y técnicas grupales programadas. En el proceso educativo hay que tener en cuenta que se hace necesario introducir técnicas de presentación de los miembros del grupo en la 1ª sesión, para favorecer la comunicación y la cohesión grupal. El educador, en cada sesión, deberá partir de la información que tiene el grupo y utilizará sólo 5 o 10 minutos en sus exposiciones, el resto del tiempo será dedicado al diálogo y comunicación de los miembros del grupo. Para ello se utilizarán técnicas grupales como por ejemplo la “Lluvia de ideas”, “Phillips 6x6”, “Diálogos simultáneos”, etc.

RECOMENDACIONES AL PACIENTE ALERGICO 1º Debe conocer el objetivo de la Inmunoterapia así como los posibles efectos secundarios e informar al personal sanitario en el caso de que aparezcan. 2º Participar activamente en su realización. 3º Implicación en su problema de salud.

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En todo caso, las precauciones a guardar, y las medidas a seguir en el caso de la Inmunoterapia no difieren de las que se deben guardar en cualquier dispensario en el que se administre medicación parenteral (calendarios vacunales, insulina, penicilina, etc.) y de las que se deben seguir en caso de una reacción adversa por dicha medicación parenteral.

GRACIAS