MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN A LA SALUD (PIAS)

INDICE PRESENTACIÓN 1- situación previo a la reforma 2- principales cambios políticos y reforma de la salud 3- leyes y directivas políticas para la elaboración del Plan Integral de Atención a la Salud 4- principales hitos del proceso de elaboración 5- evolución y algunas enseñanzas

1- situación previo a la reforma - -Población con aporte contributivo obligatorio, vía seguridad social, sólo trabajadores activos del sector privado (30%) - -Únicos prestadores a los que podían optar eran los seguros privados, integrados, sin finalidad lucrativa (IAMC) - -Resto de población distribuída entre: socios individuales de las IAMC, o seguros comerciales (mayor capacidad de ingreso) y la población más vulnerables a través del subsector público (ASSE). - -Alrededor del 50% sector público, resto privado.

1- situación previo a la reforma - -Si bien supuestamente se exigían prestaciones integrales, las mismas se establecían a través del mecanismo de exclusiones (cirugía estética, salud dental sólo prevención, a modo de ejemplo) - -Esto determinaba diferencias entre los efectores, tanto en el alcance de las prestaciones, como en los copagos que estaban autorizados a cobrar por las mismas (problema que aun no se ha podido ordenar del todo, a pesar de los años que lleva la reforma). Luego mencionaremos algunos ejemplos - -Las prestaciones que si fueron explícitas desde su fundación (1981) son las del Fondo Nacional de Recursos (alto costo y baja prevalencia. Institución que con formato de reaseguro de carácter universal (toda la población del país). El Estado cubre a la población de menores ingresos. Aporte alrededor 4 dólares cápita (sin copagos).

2- principales cambios políticos y reforma de la salud REGULACIÓN Y CONTRATO CON PRESTADORES: Pago por cápita ajustada por edad y sexo. Pago por desempeño Extensión de cobertura a partir de la creación del FONASA, gestionado por la Junta Nacional de Salud. Descentralización del rol prestador público, fortaleciendo el papel de autoridad sanitaria del MSP. PLAN DE PRESTACIONES TASAS MODERADORAS

MODELO DE ATENCION, DE GESTION Y DE FINANCIAMIENTO Instituciones Públicas (ASSE) Privadas (IAMC y Seguros Privados) Instituciones Públicas (ASSE) Privadas (IAMC y Seguros Privados) USUARIOS FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA) Aportes: Estado Hogares Empresas FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA) Aportes: Estado Hogares Empresas Pago: CÁPITAS por edad y sexo + METAS Asistenciales Pago por ingreso Brindan atención integral = PIAS TASAS MODERADORAS Importancia de la Regulación

CONTRATOS DE GESTION El Artículo 15º de la ley que crea el SNIS establece que “la Junta Nacional de Salud suscribirá un contrato de gestión con cada uno de los prestadores que se integren al Sistema Nacional Integrado de Salud, con el objeto de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligaciones que impone a éstos la ley”. Constituyen un instrumento de gestión por resultados que busca incentivar a los prestadores a cumplir un conjunto de actividades específicas, tendientes al logro de objetivos de delineados en el marco de la Reforma del Sistema de Salud.

CONTRATOS DE GESTION CONTRATOS DE GESTION Contenido Prestaciones y acceso a las mismas – obligatoriedad de brindar a todos los usuarios una canasta de prestaciones que garantice equidad; tiempos de espera y horarios de atención. Usuarios – asegura la cobertura a todos los usuarios amparados en el sistema. Forma y condiciones de pago - establece la cuota salud que se pagará a cada prestador. Cambio en el modelo de atención – líneas de acción en promoción y prevención de salud.

Mecanismos de control y sistemas de información – obligatoriedad de presentar información ante el MSP. Establece a la JNS los mecanismos de para controlar las obligaciones de cada prestador. Participación de usuarios y trabajadores – creación de consejos consultivos Información y atención al usuario - definición de cartillas de derechos y deberes, oficinas de atención al usuario pagina web con cartera de servicios y horarios. Sanciones – los incumplimientos del contrato dan lugar a las sanciones previstas. CONTRATOS DE GESTION Contenido

MODELO DE FINANCIAMIENTO DISSE FONASA CAPITA Pago por riesgo CAPITA Pago por riesgo Antes de la Reforma Luego de la Reforma METAS Pago por desempeño METAS Pago por desempeño CUOTA Prestadores Privados Prestadores Privados y Públicos 3%, 4,5% ó 6% 2% opcional cónyuges 3%

ESTRUCTURA RELATIVA DE CAPITAS

METAS ASISTENCIALES Constituyen una de las formas de pago a los prestadores, siendo un instrumento potente para contribuir desde el financiamiento al cambio de modelo de atención. Son una herramienta novedosa en nuestro medio para incentivar el trabajo por resultados, generando premios y castigos de acuerdo a los mismos. El pago por desempeño necesita mostrar los beneficios en la salud de la población, de lo contrario podrían ser sólo buenas intenciones.

EJ: METAS ASISTENCIALES ACTUALES Meta 1: Salud del niño, niña y la Mujer Meta 2: Capacitación y médico de referencia Meta 3: Adulto Mayor

ESTRUCTURA DE LA PRESENTACIÓN PAGO A PRESTADORES: PAGO CAPITATIVO Y PAGO POR DESEMPEÑO TASAS MODERADORAS PLAN DE PRESTACIONES

CONCEPTO Pago directo que realizan los usuarios en el momento que utilizan determinados servicios de salud.. Se trata de un instrumento capaz de moderar la demanda de servicios y bienes de salud, persiguiendo el objetivo de reducir el consumo innecesario (respuesta frente al “Riesgo Moral”). Punto de Partida - barrera de acceso económico frente a una utilización de servicios necesaria. - importante peso en el ingreso operativo de las instituciones. Respuesta En el marco del SNIS, se propone disminuir en forma progresiva el peso del concepto de tasas moderadoras en el ingreso global de las Instituciones, adoptándose diferentes políticas reguladoras en torno al tema

POLÍTICAS ADOPTADAS Se prohibió la creación de nuevas tasas moderadoras. Rebajas en los precios de tasas moderadoras y exoneración del pago de tasas en determinados medicamentos y estudios paraclínicos, con claros objetivos sanitarios, Rebaja del 20% en el precio del ticket de todos los medicamentos. -Exoneración en estudios paraclínicos correspondientes al Control de Embarazo Nueva rebaja de 20% del precio base. -Exoneración en medicamentos reguladores de glicemia. -Exoneración en estudios de colpocitología oncológica y mamografía de acuerdo a protocolo.

POLÍTICAS ADOPTADAS Exoneración en medicamentos neurolépticos -Reducción del precio del ticket para medicamentos antihipertensivos. -Se congelan los valores de las tasas Exoneración anual en estudios de rutina, ecografía y ECG, para jubilados de menores ingresos amparados por el SNS. -Exoneración en controles médicos y odontológicos de los menores de 18 años y los jubilados de menores ingresos amparados por el SNS.

PAGO A PRESTADORES: PAGO CAPITATIVO Y PAGO POR DESEMPEÑO TASAS MODERADORAS PLAN DE PRESTACIONES ESTRUCTURA DE LA PRESENTACIÓN

3- leyes y directivas políticas para la elaboración del Plan Integral de Atención a la Salud El Plan Integral de Atención a la Salud -PIAS- constituye el conjunto de prestaciones que deben garantizar a sus beneficiarios las instituciones acreditadas como prestadores integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud. (aprobado por Decreto del Poder Ejecutivo en octubre de 2008).

Marco general La Ley de creación del SNIS en su Art. 5º refiere dentro de las competencias del Ministerio de Salud: “aprobar los programas de prestaciones integrales de salud que deberán brindar a sus usuarios los prestadores públicos y privados que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, y mantenerlos actualizados de conformidad con los avances científicos y la realidad epidemiológica de la población”. Asegurar acceso equitativo a una canasta de prestaciones, que garantice calidad y sustentabilidad del sistema.

DEFINICIÓN Se trata de un cambio desde el punto de vista de la universalidad de su aplicación, dado que hasta ese momento las normas dictadas sobre cobertura de prestaciones sólo referían a las Instituciones del Subsector Privado. Otro cambio sustantivo es desde el punto de vista de la formulación del catálogo, que pasa de la lógica de explicitar las exclusiones a la de describir en forma clara y precisa cada una de las prestaciones de salud (listado taxativo).

CONTENIDO Programas prioritarios. Modalidades de atención. Profesionales y técnicos. Procedimientos diagnósticos (alrededor de 1600). (casi 3000). Procedimientos terapéuticos y de rehabilitación (casi 3000). Salud bucal. Medicamentos y vacunas (FTM). Transporte sanitario

Modalidades de atención médica: atención ambulatoria coordinada en consultorio y domicilio. urgencia institucional y domiciliaria. internación en sus diferentes niveles de cuidados. otras modalidades: internación domiciliaria, hospital de día, cirugía de día o corta estadía, cirugía ambulatoria. atención en centro quirúrgico. atención en sala de partos. cuidados paliativos. CONTENIDO

4- principales hitos del proceso de elaboración - -Se trata de un proceso que lleva tiempo - -La evidencia científica es base fundamental. Se utilizan revisiones sistemáticas y se dispuso de asesoramiento de expertos (IECS) - -Deben considerarse todos los antecedentes y actores vinculados en el país. Esto implica un componente principal de adecuación a cada contexto (dinamismo y factibilidad política)

PROCESO DE ELABORACIÓN Conformación de Grupo de Trabajo Interinstitucional MSP: institución rectora del sistema JUNASA: administra el FONASA BPS: instituto de seguridad social, que recauda los aportes al FONASA FNR: financia prestaciones alto costo Elaboración de LISTADO BASE de prestaciones. Realización de consultas con expertos en las diferentes materias del catálogo. Identificación de prácticas a someter a análisis/consenso “estudio Delphi modificado”. Elaboración de LISTADO FINAL y mecanismo de actualización.

PROCESO DE ELABORACIÓN 7/ G. de Trabajo MSP- FNR- BPS-IECs Revisión listado quirúrgico Dirección Hospital de Clínicas Revisión: - UCAMAE Llamado Nº 04/06 - Listado prestaciones BPS LISTADO BASE: diversas fuentes Consulta expertos clínicos seleccionados Identificación prácticas a someter a análisis/ consenso Delphi modificado CATÁLOGO FINAL y Decreto octubre/08

Consulta con expertos Las variables a analizar en cada prestación (alrededor de 120) fueron: -nivel evidencia que avale efectividad -costo-efectividad -impacto presupuestario -necesidad/beneficio normatización -disponibilidad tecnología en Uruguay -factibilidad socio-política -cobertura potencial-equidad Resultados: -Prácticas con acuerdo para incorporar -Prácticas con acuerdo para no incorporar -Prácticas sin acuerdo -Prácticas con insuficientes evaluaciones

► Las prestaciones sometidas a evaluación se clasificaron en los siguientes grupos: Prácticas incluidas en el PIAS a. Sin normatizar b. Que serán normatizadas en una etapa posterior, ya que se considera que su uso debe estar restringido a poblaciones e indicaciones específicas (serán de cobertura obligatoria una vez normatizadas). Se contratan 4 técnicos para esta actividad y se viene desarrollando esta etapa. Prácticas no incluidas en el PIAS Prácticas no incluidas en el PIAS a. Con prioridad en la evaluación para considerar su inclusión (estudios de efectividad y costo) b. Prácticas en las cuales existen dudas respecto a su efectividad o costo-efectividad. Se requiere mayor evidencia.

GRUPO DE TRABAJO INTERINSTITUCIONAL MSP-FNR-BPS-IECS de Bs.As. ► Fuentes consultadas: - Documento DIGESE/DIGESA - Normativa exclusiones - Normativa IAMC (mutualistas) - Prestaciones FNR alta tecnología y elevado costo - Antecedentes de otros grupos de trabajo en el país - Listados utilizados por la Unidad de Compras del Estado y Banco de Previsión Social - Aranceles de Sociedades Médicas y Quirúrgicas - Plan Médico Obligatorio (Rep. Argentina) - Revisión bibliográfica - Expertos clínicos - Hospital de Clínicas - Grupo de consulta Estudio Delphi modificado

Formulación del catálogo: listado de exclusiones listado taxativo de prestaciones listado de exclusiones listado taxativo de prestaciones Capítulos del Catálogo final: -Modalidades de atención -Profesionales y técnicos -Procedimientos diagnósticos (alrededor de 1600) -Procedimientos terapéuticos y de rehabilitación (casi 3000) -Salud bucal -Medicamentos y vacunas -Transporte sanitario

Sistema de Reaseguro de Cobertura Nacional Afiliación obligatoria para toda la población - - Presupuesto U$S / año - 6 % del gasto en salud U$S 4 - Cápita U$S 4 - Prestaciones. Cateterismo Cardíaco. Angioplastia coronaria Diagnóstico y Terapéutico. Cirugía Cardíaca Diagnóstico y Terapéutico. Cirugía Cardíaca. Marcapasos. Cardiodesfibriladores. Marcapasos. Cardiodesfibriladores. Diálisis Grandes Quemados. Diálisis. Grandes Quemados. Implante coclear. Prótesis de cadera. Implante coclear. Prótesis de cadera y rodilla. Trasplantes:.. Trasplantes:. Tratamientos con. Cardíaco. Pulmonar. Cardíaco. Pulmonar Medicamentos de Alto Costo. Hepático. Renal. Médula Osea. Hepático. Renal. Médula Osea

Las obligaciones para los prestadores integrales incluyen: - -El PIAS - -FTM - -METAS ASISTENCIALES - -Además las políticas de mejora del acceso económico priorizando áreas.

5- Revisión, algunas enseñanzas.

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS -Asegurar acceso equitativo al PIAS, en condiciones de calidad, accesibilidad para el usuarios y sustentabilidad para el sistema - Preparar, difundir y revisar periódicamente protocolos de indicaciones cuando sea necesario - Realizar seguimiento de resultados que permita la revisión y nueva toma de decisiones

FUNDAMENTACIÓN: - aparición de nuevas tecnologías, medicamentos, dispositivos. - nuevas indicaciones de tecnologías ya existentes - sustitución de tecnología, por otras técnicas con mejor relación costo-efectividad -revisión y actualización frente a posibles omisiones - existe decisión política de incorporación de nuevas prestaciones (ej. Salud mental) - incorporación de las tecnologías a normatizar REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

Por lo tanto, es imprescindible contar con un Por lo tanto, es imprescindible contar con un Sistema que garantice la revisión y actualización periódica del PIAS, de acuerdo a los avances de la ciencia, la realidad epidemiológica y la factibilidad financiera del sistema de salud. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN El procedimiento de revisión sería realizado por una Comisión Asesora, conformada por distintos sectores del MSP (Economía de la Salud y DIGESA) y eventualmente el FNR, y la JUNASA. Revisión del FTM (Formulario Terapéutico de Medicamentos), que cuenta con un equipo específico.

Análisis de la disponibilidad de la tecnología en Uruguay y factibilidad de hacerla accesible con una distribución adecuada. Cobertura potencial en cuanto a la capacidad de alcanzar todos los beneficiarios de acuerdo a criterios de equidad. Impacto económico en las instituciones y ajuste de cápitas si fuera necesarios. Hay varias divisiones del MSP vinculadas, pero lo que es evidente contar con RRHH específicos en cantidad y capacitación de manera específica para esta actividad. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

Sistema que garantice la actualización periódica del catálogo, de acuerdo a: - los avances de la ciencia, - la realidad epidemiológica y - la factibilidad financiera del sistema de salud. Fundamento: - corrección de omisiones o errores. - aparición de nuevas tecnologías. - nuevas indicaciones de tecnologías ya existentes. - sustitución de tecnologías por mejor relación costo- efectividad de otras técnicas. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

DESAFÍOS Es imprescindible una estrategia de comunicación que destaque la importancia de contar con un sistema transparente de seguridad en el contexto de un país de escasos recursos Aceptar que el tema es complejo y que tiene aspectos polémicos (presiones coorporativas, fallas en la oposición de intereses, necesidad de transparencia...)‏ La principal garantía que tiene la población es la transparencia del sistema, acceso y control a través de las instancias creadas en la Reforma: representantes de usuarios y trabajadores en JUNASA, Juntas Locales, etc. CALIDAD y EFICIENCIA, y el DESAFÍO de crear una MEDICINA SUSTENTABLE. Es necesario crear el nuevo COMPROMISO de la SOCIEDAD con la MEDICINA, basado en criterios ÉTICOS

GARANTÍAS - PIAS disponible en la web del MSP - Se reciben consultas 0800, también denuncias, que son evaluadas por técnicos del área de prestaciones - Los usuarios tienen sus representantes en los organismos que dirigen el sistema: Junta Nacional de Salud (administra el FONASA); Directorio del prestador público (ASSE); e integran Consejos Consultivos. - Las obligaciones son idénticas para el Interior del país, aunque con más frecuencia los pacientes deben trasladarse (a veces a su costo) hacia capitales.

GARANTÍAS Los prestadores deben contar con Oficinas de Atención al Usuario. Cuando no hay solución a controversias, el planteo se traslada al MSP. DEBILIDADES. - No ha habido una buena difusión de los beneficios de los usuarios, y no es habitual que los mismos consulten a la web. - No hay un mecanismo regular de monitoreo y verificación de los objetivos del PLAN, y una planificación a largo plazo. - Aun resta intensificar y fortalecer el control del cumplimiento contratos de gestión (JUNASA).

ALGUNOS DESAFÍOS -Definir ámbitos institucionales específicos, con una ecuación adecuada: independencia de criterios, rigurosidad de la metodología, y costos de funcionamiento factibles para los recursos que dispone el país. -Consolidar la metodología y el proceso de actualización del PIAS, incluyendo estudios evaluación económica y proceso de negociación con actores sistema. -Desarrollar mecanismos de control del cumplimiento de los beneficios garantizados. -Generar ámbitos de participación de actores claves (incluyendo jueces), y promover estrategias de comunicación efectivas.

Se accede: Decreto con el listado de prestaciones, FTM y programas de salud Contrato de gestión con los prestadores integrales Informes de Metas prestacionales Documentos sobre la Reforma de la Salud Se accede: Prestaciones cubiertas por el FNR, Incluyendo medicamentos y a las normativas que rigen las indicaciones a las normativas que rigen las indicaciones Documentos sobre funcionamiento del FNR