Sistemas y funciones del financiamiento de la salud Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

2 |2 | ContenidoContenido El contexto a financiar y los nuevos desafíos Introducción al sistema de financiamiento, la mancomunación y la función de aseguramiento Definición moderna de aseguramiento Asignación y pago a prestadores: Instituciones y redes de servicios Modalidades de remuneración

3 |3 | Tasa de Mortalidad Infantil Infantil por nacidos vivos,

4 |4 | 1 Partos atendidos por personal calificado, Prevalencia de métodos de planificación familiar,

5 |5 | 1

6 |6 | Por cara USD100 de riqueza generada en la región en 2010; solo USD5.6 fueron al 20% mas pobre (… seremos mil millones en 2020) 1

7 |7 | Fuente: R Suarez,

8 |8 | Mas ingreso? Mas gasto en salud Mas desarrollo de la CUS? 1

9 |9 | Problemas de Calidad ALC (partos atendidos por personal calificado) ALC (tasa de MM)

10 | Los Sistemas de Salud de la Región Hospitalocéntricos, medicalizados e insertos en medioambientes altamente fragmentados – Los hospitales son la estructura que consume la mayor proporción de recursos presupuestarios – So el principal formador del recurso humano de salud especializado Difícil construir redes basadas en APS con el hospital como líder de la red

11 | Los roles están confundidos con hospitales de segundo y tercer nivel que asumen acciones que con bajo nivel de CE; donde se duplican esfuerzos; y no se logran economías de escala ni alianzas. Los hospitales se perciben sobre demandados, “colapsados”, solitarios y en la cima del sistema sanitario, no siendo debidamente financiado ni reconocido por la sociedad

12 | La nueva complejidad

13 | Fuente: WB, % 11% 3%

14 | TOTAL DE MUERTES X Enf Crónicas en Millions Constituyen la 1a causa de mortalidad y siguen en aumento 149 millones de fumadores 30-40% de son hipertensos 25% personas 15+ son obesas 37% de las muertes fueron en menores de 70 años Mas de 250 millones de personas que viven con enf crónicas Son multifactoriales e implican diversos sectores Buenas noticias: se puede retrasar su aparición / disminuir su prevalencia No tan buenas noticias: implementar intervenciones preventivas constituye un gran desafío Fuente: The NCD Alliance. The Global Burden of NCDs, 2011l; Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health 2010, Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty, Seatle, WA, IHME, 2010

15 | Enf crónicas NT reproducen también las inequidades * Presented at the Global Health Council 38 th Annual Conference Mortalidad por tipo de cáncer e ingreso país *

16 | Oportunidades…

17 | Fuente: WB, 2012

18 | Enf crónicas NT conducen a una mortalidad prematura y a la pobreza El marco conceptual de OPS para la acción sobre las enfermedades crónicas Determinantes Sociales Ingreso, educación, medioambiente, urbanización - globalización Factores de riesgo Tabaco, inactividad física, dietas poco sanas, uso peligroso del alcohol ECNT Enfermedades cardiovasculares, cancer, diabetes, enf respiratoriias Políticas publicas sanas: agricultura, comercio, educación, transporte, finanzas, medioambiente, y sector salud Promoción de salud y educación en salud Acceso y calidad de los servicios de salud, medicamentos y tecnologias PSS/CUS; Financiamiento Sistemas de Salud Medioambientes saludables : Ciudades saludables, escuelas saludables, medioambientes laborales saludables

19 | Red SEG SOCIAL (modalidades de pago propias) Red Privados (modalidades de pago propias) IMPUESTOS GENERALES / TESORO NACIONAL CONTRIBUCIONES EMPLEO FORMAL MINISTERIO DE SALUD (GBNO CENTRAL) SEGURIDAD SOCIAL ADMIN DE SEGUROS SEGUROS PRIVADOS Red MIN SALUD (modalidades de pago propias) PAGO DIRECTO DE BOLSILLO (formal e informal) ASIGNACIÓN Y GESTIÓN DE RECURSOS (compra de serv, evaluación, auditoria, cálculos actuariales) HOGARES MANCOMUNAR (SOLIDARIDAD Y EFICIENCIA) DISMINUIR / ELIMINAR

20 | Modo de Financiamiento y Sistema de Salud Eficiencia Dar cobertura de salud a toda la población Contribución en función de la capacidad de pago Compensación de las desigualdades Dar acceso a los mismos servicios y con igual calidad Equidad en el acceso a los servicios Equidad en la calidad de los servicios Combinar calidad, contención de costos Eficiencia distributiva Eficiencia técnica El Modelo de Financiamiento influye sobre el Desempeño del Sistema de Salud Equidad

21 | Componentes del sistemas de Financiamiento de salud Fuentes de Financiamiento Mancomunación o “Pooling” Sistemas de pago  A la institución de salud 1.Presupuesto histórico 2.Rembolso por prestaciones (fee for service) / por caso 3.Capitación 4.Capitación ajustada por riesgos 5.Pago por resultado de salud  Al prestador 1.Remuneración al acto/por prestación 2.Salario 3.Honorarios 4.Capitación  Impuestos generales  Contribuciones a la seguridad social (cotizaciones)  Gastos de bolsillo o pagos directos (formales e informales) Co-pagos Medicamento s, insumos, etc.  Primas de seguros privados  SNS Seguro publico o institucional redistributivo Fondo único  Seguridad social Seguro ocupacional o corporativo Cajas de enfermedad  Fondo central y multiseguros  Seguros asistencial compensatorio o residual

22 | 1. Sostener el acceso universal a servicios de CALIDAD (mas y mejor financiamiento) -Asegurando la efectividad -Disociando la contribución al financiamiento del momento en que se necesita la prestación 2. Mancomunar riesgos y recursos para generar EQUIDAD y EFICIENCIA - Redistribuyendo recursos de sanos a enfermos y de ingresos altos a bajos (y minimizando costos de administración) 3. Mantener un FLUJO ESTABLE DE RECURSOS (y suficiente) Mejorando la calidad del gasto (potencial de las economías de escala (ej., compras eficientes) Desafíos del financiamiento

23 | 4.Asegurar una gestión FISCAL RESPONSABLE y TRANSPARENTE capacidad para gastar anti-cíclicamente rendir cuentas midiendo impacto: Productividad (cantidad y tipo de servicios producidos) Protección financiera (gasto de bolsillo) Eficiencia y calidad (costeo, incentivos RISS/APS, Reducción de listas de espera, Respeto de protocolos, Referencia, Resultados sanitarios 5.Gasto DIRIGIDO HACIA RESULTADOS en pos del acceso efectivo a servicios de calidad para toda la población en un marco de derechos y construcción de ciudadanía que aumente la cohesión social

24 | La función de aseguramiento consiste en definir, implantar y garantizar CONJUNTO DE SERVICIOS Y PRESTACIONES para quienes la necesiten… Una población tiene un derecho garantizado en función de circunstancias especificas, personales y familiares Definición tradicional función de aseguramiento... A cambio de una contribución económica recolectada sea a través de impuestos cotizaciones, primas, contribuciones directas formales e informales (gasto de bolsillo), mixtas. $

25 | Financiamiento y Sistemas de Salud Los sistemas de salud son la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de la población Los sistemas de salud se definen según cómo se financian, según como se organizan y según cómo proveen los servicios de salud Centrándose en el financiamiento: – Modelo NHS – Beveridge,… el paradigma Inglés (Ej: UK, Suecia y países nórdicos, España, Italia, Canadá) – Modelo de seguridad social – Bismarck, paradigma Alemán (Ej: Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza, Francia, Jap ón) – Modelos mixtos …Casi todos los países latinoamericanos (se caracterizan como segmentados y fragmentados) – Modelo de financiamiento con prevalencia privada, paradigma de EE.UU. Aunque existe Medicare, Medicaid y otros programas públicos

26 | Financiamiento y ciclo de vida Consumo en salud T(~20) T(~65) G3G2G1 Gi Perfil de ingreso Ciclo de vida $ (ingreso; gasto en salud) Gasto promedio en salud Programas dirigidos a la niñez, cuidado pre-natal, etc Programas dirigidos al adulto mayor: Envejecimiento & Cuidados de largo plazo; enf. crónicas Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud materno infantil, salud adolescente, --enf crónicas ?, etc.)

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28 | Fuente: FMI, 2013

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30 | ALC es la región con menor presión fiscal del mundo El nivel de recolección de impuestos esta lejos de lo que sugieren las propias legislaciones de los países Falta de compromiso político Dividendos estimados del canal de Panamá Esfuerzo fiscal en América Central (actual/potential revenue in %), 2010 Fuente: adaptado del FMI, 2013

31 | Sistema de mancomunación solidario Co-pagos y tickets moderadores a la entrada Primas de seguro según riesgo individual Impuestos Valor de la prima ($) Tarificación al usuario/ingreso Ingreso Fuente: Evans et al (1994b y 1994d) Recaudación e Ingreso: ninguno es neutro!

32 | Mancomunación (pooling) Definición – Se trata de la acumulación y gestión de ingresos con el objetivo de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios esta cubierto para todos los miembros del pool y no para cada individuo en forma personal… – Para protegerse de la fluctuación de la Renta que produce la enfermedad Tamaño y alcance de los aseguradores – “Pool” de recursos crítico para garantizar eficiencia – Extensión de la cubertura sur des poblaciones con diferentes risques Naturaleza institucional – Objetivos – Nivel de participación social – Gobernanza – Nivel de implicación del Estado (regulación, financiamiento, etc.) Objetivos – Maximizar la eficiencia de asignación (pool critico de recursos financieros con inclusión de poblaciones con condiciones de riesgo diversas) – Mejorar la Equidad: Restrictiva – contributiva Redistributiva – construcción de derecho y de ciudadanía

33 | Contribución VoluntariaContribución Obligatoria Libre elección Obligatoria Seguros privados desregulados Aseguramiento público (financiamiento seguros privados o financiamiento impuesto general) Seguros privados en competencia Aseguramiento público (financiamiento impuesto general) NATURALEZA DE LA CONTRIBUCIÓN DECISIÓN SOBRE DEL DESTINO DE LA CONTRIB. ISAPRES (7%), ARS, EPS, … Seguro complementario ISAPRES (˂7%) Relación asegurador-beneficiario

34 | Relaciones entre los aseguradores Entre asegurados de la seguridad social o privados con recaudación obligatoria o voluntaria Incentivos económicos a través de formas de competencia (libertad de elección) Segmentación fragmentación debilidad de la capacidad del Estado a ejercer la función de rectoría Entre organizaciones del Estado a diferentes niveles de jurisdiccion Regulación de los beneficios, modelos de atención y subsidios Entre organizaciones de la seguridad social del Estado INSTITUCIONESESTRATEGIASIMPACTO Integración sectorial e intersectorial Mecanismos de participación social Control social e imputabilidad local de la gestión financiera Descentralización Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004

35 | Población según Esquema y gasto per capita (USD ctes 2007), El Salvador

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37 | 37 Contribución al seguro transf. netas Utilización ALTO RIESGO INGRESO Subsidios cruzados: criterio restrictivo BAJO ALTO BAJO Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004

38 | Mecanismos solidarios de la extensión de la cobertura (riesgos e ingresos) Condiciones de riesgo diferentes (enfermos, en buena salud, jóvenes, adultos mayores Organizaciones únicas de aseguramiento? Mecanismos de subsidios cruzados? Condiciones de exclusión social en salud en ALC INTEGRACION COORDINACION

39 | Esta definición se presta a confusiones ya que utiliza los términos « seguro » y « asegurador » en contextos diferentes: (a)Como mecanismo para ampliar la PSS y avanzar hacia la CUS (b)Como mecanismo de redistribución (« mancomunación ») de riesgos financieros asociados a las intervenciones sanitarias (c)Como actividad propia del asegurador bajo la forma explicita o implícita de un plan de beneficios o conjunto de prestaciones y servicios que la entidad responsable le garantiza a sus beneficiarios Límites de la definición tradicional

40 | Compromiso político (CUS - Derecho a la salud) Dimensiones CUS Factores habilitantes de la CUS  Marco legal  Políticas y Planes  Prioridad Fiscal Cobertura poblacional  Capacidad de regulación  Eficiencia  Enfoque intersectorial & Dialogo social y participación Cobertura de servicios Protección financiera Todos los individuos tienen acceso a los servicios de calidad que necesitan integrados basados en APS, sin sufrir dificultades financieras… Meta abarcadora Alma Ata 1978

41 | ImplicacionesImplicaciones

42 | El camino por recorrer… CUB 10.5 ARU 10.0 USA 9.90 GRE GUY NIC DOM NIC ARG CHI COR ECU HON MEX URU GUA VEN RDO BLZ

43 | Gasto público y privado como % del PIB, 2010 (salvo indicado contrariamente) Fuente: OPS, 2012 (2011)

44 | La mayor parte de los países han aumentado su gasto público en salud Algunos países han eliminado los copagos (El Salvador, Jamaica, Ecuador,…) El gasto en salud per capita no muestra aumentos significativos Débil Protección Financiera Fuente: adaptado Cid (2013), Prieto (2013)

45 | INDIVIDUOS (HOGARES) ¿CÓMO ORGANIZAR LAS PRESTACIONES? ¿Como recaudar + fondos generando mayor equidad y eficiencia? ¿Como asignar, comprar servicios / pagar prestadores con mayor eficiencia (incentivos alineados)?

46 | Financiamiento de la CUS a través del ciclo de vida Consumo en salud T(+15) T(~65) G3G2G1 Gi Perfil de ingreso Ciclo de vida $ (ingreso; gasto en salud) Gasto promedio en salud 3,5% (1973) 7,3% (2011) 44,1% (1973) 24,8% (2011) -44% 109%

47 | Culturales Condiciones sociales Intervenciones Condiciones de acceso Financieras Ciudadanía en Salud RRHH Condiciones de exclusión social en salud Subsidios cruzados: criterio redistributivo Modelo de atención Participación EstrategiasUniversalización de las políticas sociales Económicas Sociales Trabajo Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004

48 | ¿Impacto del aumento del financiamiento publico… Quién se beneficia? ESTADO DE SALUD INGRESOINGRESO BuenoMedioMalo Alto Medio Bajo Fuente: Adaptado de Evans (1994a: 9). Aumento significativo de la presion fiscal Reduccion del copago Aumento leve o nulo de la presión fiscal Disminución modesta del copago y gasto de bolsillo Acceso mejorado (…) Aumento leve o nulo de la presión fiscal Disminución importante del copago y gasto de bolsillo Acceso mejorado (…) Reduccion del copago Baja relativa de la carga fiscal neta Aum. relativo de la presión fiscal Bajo impacto gasto de bolsillo Acceso mejorado (poca util…) Aumento modesto de la presión fiscal Disminución importante del copago y gasto de bolsillo Acceso mejorado (…)

49 | ¿Cómo obtener mas recursos para responder a las necesidades de salud con mayor equidad? Endógena Exógena Endógena 1.… Generando mayor espacio fiscal (5-6% del gasto público respecto del PIB): Dándole mayor priorización a salud en el gasto público Potenciando el crecimiento económico para aumentar la posibilidad de obtener mas recursos: con la misma presión fiscal a partir de mayor formalidad y estabilidad en el empleo 2.Ampliando la base impositiva 3.Buscando mayor eficiencia en la organización de la atención y el financiamiento

50 | Fuentes para mayores para la salud en los países emergentes 1.Con un aumento del financiamiento a través de impuestos generales y tesoro nacional,… (decisión política limitada) 2.Con mayores tarifas de importación, royalties a la explotación de los productos del subsuelo, …. (pb en contexto de globalización) 3.Con un IVA mas elevado… (pb de regresividad / viabilidad política) 4.Con una fiscalidad reformada con mayor progresividad: que paguen mas los que tienen mas… (viabilidad) 5.Mejorando la eficiencia en la recaudación: quienes deben pagar tienen que pagar (…eliminado tb las excepciones, etc.) (viabilidad) 6.Con impuestos específicos para salud… (decisión política) TAX TAX

51 | Introducción a las modalidades de Pago Tres condiciones que facilitan la universalidad en el acceso a los servicios de salud (equidad) 1.Sistema de cotización obligatorio 2.Sistema de afiliación a un esquema de seguro obligatorio (público o privado) 3.Contribución solidaria obligatoria (proporcional al ingreso) Sin regulación hay fuertes incentivos para la selección de riesgo

52 | Lecciones de la literatura 1.El sistema de pago debe estar enfocado a la eficiencia ($ x resultados de salud) y no a la productividad ($ x actividad) 2.El pago a RISS debe poder ajustarse x riesgo 3.Los GRDs (y otros mecanismos de pago por mezcla de casos) deben usarse para la asignación de las instituciones de la RISS – Hay costos diferenciales que son legítimos que pueden ser cubiertos con presupuesto histórico 4.Vasos comunicantes y subsidios cruzados – El sistema de pago no puede dejar “cabos sueltos” o posibilidades de escape

53 | Lógica del ajuste de riesgos Fuente: adaptado de Cid C, 2011 Fondo solidario (mecanismo institucional de ajuste financiero periódico con las Instituciones previsionales) Ajuste por Riesgo (Ex– ante): Opera como subvención a la prima per cápita de acuerdo a los riesgos individuales (sexo, edad, otros). Riesgo compartido catastrófico (Expost, altos costos-riesgos): Opera como reaseguro o reembolso referencial para eventos de alto costo o de alto riesgo Esquemas de Aseguramiento

54 | Financiando Redes basadas en APS 1.Asignación poblacional con per-cápita ajustado por riesgos (techo presupuestario) para la RISS-APS 3.Pagos a la APS mediante per- cápita ajustado por riesgos usando morbilidad (ACG, DCG o CRG) 2.Pagos a hospitales: competencia comparada por GRDs mezclado con presupuesto históricos EL pago a IS de APS debe estar inserto dentro de un esquema de financiamiento en RED integrada En este sentido, debe diseñarse para que incentive la coordinación: – clínica (continuidad de la atención) – administrativa – informativa – financiera Todos los integrantes de la RED comparten un techo presupuestario ajustado al costo y al riesgo de la población a cargo Sistema de pagos mixto

55 | Cuantos capitas diferentes habría que tener para controlar por sexo y edad? Elabore el cuadro de factores por riesgo Grafique los costos esperados para hombres y mujeres y los costos ajustados

56 | Promedio: 628 mil

57 | 1. Objeto del pago Recursos Servicios Responsabilidad 2. Mecanismo de determinación del nivel de remuneración... Médico Negociación Decisión admin. 3. Receptor del pago Actor individual Colectivo de actores 4. Responsabilidad del pago Pacientes Tercer pagador Org. del profesional Remunerando prestadores individuales

58 | 58 Tipos de remuneración Tipos de remuneración Pago al acto (o por caso) Pago por salario (o por tiempo-presencia) Pago por capitación

59 | Pago al acto (o por caso) Objeto de la remuneración: LOS SERVICIOS El médico es remunerado por cada acto o gesto médico que le hace al paciente Si los actos son reagrupados para formar un conjunto de tratamientos requeridos por un pb d salud bien definido, se habla de remuneración por caso ACTOS MÉDICOS Ventajas del pago al acto Se garantiza mejor el respeto de la autonomía profesional del médico El paciente tiene un cierto poder si puede consultar diferentes profesionales Incita a la productividad y por lo tanto favorece el acceso Desventajas del pago al acto Práctica médica basada en la fase activa de la enfermedad en detrimento de la prevención y la rehabilitación Difícil de alcanzar objetivos de continuidad de la atención (por ejemplo a través de una red de servicios) y globalidad de los servicios Relación directa entre el volumen de actividad profesional y el ingreso tiene un efecto inflacionario Mal adaptado al pago de las funciones de investigación y de administración Predicción incierta del nivel de remuneración final

60 | Pago por salario (o por tiempo) Objeto de la remuneración: TIEMPO DE PRESENCIA DEL RECURSO Es un pago por un periodo de tiempo Beneficios sociales Año SALARIO HORAS Beneficios de pagar un sueldo o por tiempo Estimula a cualquier actividad profesional: clínica, educación, prevención, investigación La eliminación de los incentivos financieros para la pseudo-productividad, facilita la continuidad de la atención Desventajas de pagar un sueldo o por tiempo Afectan a la autonomía profesional Controles de costos para la administración No es propicio para la productividad y por lo tanto no promueve el acceso a la atención

61 | Objeto de la remuneración: RESPONSABILIDAD Pago de la responsabilidad de entregar atenciones a una población Pago por capitación Ventajas de la capitación Un manejo global del paciente, así como de los aspectos de prevención Favorece un manejo global del paciente asegurando la continuidad de la atención y el funcionamiento en equipos multidisciplinario y en red Ingreso estable y previsible para el prestador Desventajas de la capitación No considera (necesariamente) la incidencia de la morbilidad (en general se ajusta por sexo y edad) No incita necesariamente a la productividad y por lo tanto si no esta inserto en un sistema de cobertura mas amplia (universal por ejemplo) no favorece el acceso Restringe la libertad de elección (hace difícil que un médico pueda rechazar un paciente y que un paciente pueda elegir un médico)

62 | ConclusiónConclusión El financiamiento, con todas sus funciones y sub funciones, debe concebirse en forma coherente con el modelo de atención función de los objetivos que se quieran alcanzar: Calidad/Eficiencia Equidad libertades individuales