USO DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR Dr. Horacio Rodríguez Saona Geriatra 13-Dic-2008

MEDICAMENTOS Uso: foco de preocupación * cambios fisiológicos + > uso medicación => riesgo de efectos adversos interacciones medicamentosas Ancianos: 13 % de la población de USA * consumen el 30 % de todos los prescritos * 40 al 50 % de aquellos de venta libre

DATOS 9 al 31 % de las admisiones hospitalarias en AM están relacionadas con medicación Anciano presentan de 2 a 3 veces más reacciones adversas que jóvenes AM. utiliza demasiada medicación - > pocos datos sobre dosificación específica para ellos.

FACTORES SOCIOCULTURALES Pérdida de memoria, Disminución de la capacidad intelectual y sensorial La soledad Falta de adhesión al tratamiento Situaciones: Alcoholismo – Subnutrición Consumo de medicamentos VL – “Naturales” + 50% INCUMPLEN PAUTAS TERAPEUTICAS

PLURIPATOLOGIA Cerca del 80% de los ancianos padecen alguna enfermedad crónica: diabetes, artrosis, HTA, insuficiencia cardíaca, etc. Muchos presentan varias patologías simultáneamente (26% AM + 3 enfermedades crónicas) Hepatopatías, diabetes, insuficiencia renal, hiper o hipotiroidismo, modifican por sí mismas respuesta de los medicamentos. > Medicamentos activos sobre el SNC son particularmente problemáticos en pacientes con otras enfermedades ya que tienen un gran número de interacciones.

POLIFARMACIA - Medicación no indicada por médico - Medicaciones duplicadas - Interacciones de medicamentos concurrentes - Medicaciones contraindicadas (por patología o medicación concomitante) - Dosificación inadecuada. - Tratamiento médico de las reacciones adversas a los fármacos - Mejoría tras la interrupción del tratamiento

FRAGILIDAD Alteraciones Morfofuncionales -> Degeneración Deterioro homeostasis -> Equilibrio inestable Disminución de reservas -> > suceptibilidad y vulnerabilidad FRAGILIDAD

ES IMPOSIBLE VIVIR CON TANTO REMEDIO ES IMPOSIBLE VIVIR CON TANTO REMEDIO ……. Shakira

ACCION DE FARMACOS EN EL ORGANISMO

FARMACOCINESIA Camino y transformación que sufre un fármaco al pasar por el organismo. Conducta de un fármaco en el cuerpo: absorción, distribución, metabolismo y eliminación. * Con el envejecimiento se presentan varios cambios fisiológicos

ABSORCION Tiempo de vaciado gástrico se alarga Clínicamente significativo para fármacos que deben actuar rápidamente 40 % de los ancianos tienen disminuida la secreción ácida gástrica => altera la desintegración y/o disolución

ABSORCION: OTROS FACTORES La absorción puede variar también por: -gastrectomía parcial, -interacciones farmacológicas con laxantes, antiácidos, -sustancias que afectan motilidad gastro intestinal como anticolinérgicos opiaceos, ATC, etc Absorción por transporte activo disminuye

ABSORCION GI.

ABSORCION * Cambios en absorción oral de fármacos en el AM son escasos y poco significativos clínicamente

ABSORCION IM. No se ha estudiado lo suficiente en los anciano Puede estar alterada por disminución de flujo sanguíneo periférico El aumento del tejido conectivo en el músculo del anciano puede disminuir la absorción sistémica de una inyección IM. Las inyecciones IM pueden ser también difíciles de administrar y dolorosas para el anciano, debido a la disminución en la masa muscular.

DISTRIBUCION Con el envejecimiento: Masa magra corporal disminuye (músculo (19% a 12%) Agua corporal total disminuye (61% a 53%) Contenido en grasa aumenta (m: 26-33% %) (h: 18-20% %) Clínicamente: - Tarda más tiempo en alcanzar los niveles basales y en eliminarse del cuerpo. - Administrar dosis de carga de fármacos hidrosolubles en menor cantidad y - Dosis de carga de fármacos liposolubles en mayor cantidad

DISTRIBUCION Composición de proteínas plasmáticas en AM es diferente Fármacos de carácter ácido se unen a albúmina, - Hipoalbuminemia - Afinidad de los fármacos por la albúmina está < => Fracción libre se incrementa y con las misma concentración total de fármaco la intensidad del efecto puede ser mayor. Los fármacos básicos se unen a alfa-globulinas - Aumentan su concentración en AM => Su fracción libre disminuye, y con la misma concentración total de fármaco la intensidad del efecto puede ser menor.

DISTRIBUCION El flujo plasmático a los diferentes órganos varía con la edad: - Porcentaje que llega al SNC es más alto en los ancianos, => justifica la mayor toxicidad de muchos psicofármacos

DISTRIBUCION

METABOLISMO Alteraciones del sistema microsómico oxidativo de función mixta (fase I) son frecuentes Procesos de conjugación (fase II) se alteran de forma mínima o incluso nula. Factores que afectan el metabolismo: edad, sexo, genéticos, tabaco, alcohol y medicinas Disminución en capacidad de metabolización hepática no es similar para todos los fármacos.

ELIMINACION *La eliminación renal es el cambio farmacocinéticomás importante en el AM Entre 4ta y 8va décadas de la vida, la masa renal disminuye en un promedio del 20% El flujo plasmático renal disminuye en 10 ml/min (6-10%) por década, pasado los 30a => a los 70 años función renal está disminuida en un 40 a 50 %, aún en ausencia de nefropatía.

CLEARANCE DE CREATININA años: 140 ml/min años: 127 ml/min años: 110 mil/min años: 95 ml/min.

ACLARAMIENTO DE CREATININA Cockcroft y Gault (140-edad) x Peso corporal (Kg) 72 x Creatinina sérica (mg/dl) *en mujeres x 0.85

ELIMINACION Los fármacos que se eliminan por secreción tubular también presentan excreción disminuida (nitrofurantoina) Los fármacos pueden competir por el mismo lugar específico de excreción renal => administración simultánea puede afectar eliminación de alguno.

VIDA MEDIA PLASMATICA EN EL ADULTO MAYOR DROGA25 AÑOS70 AÑOS Imipramina18 h24 h Tioridazina8 h16 h Amitriptilina8 h13 h Fenobarbital73 h100 h Litio18 h32 h Diazepam18 h72 h

FARMACODINAMIA La farmacodinamia se refiere a los procesos implicados en la interacción entre un fármaco y el órgano efector (efecto acción - reacción del fármaco sobre el órgano diana) que conduce a una respuesta, bien terapéutica bien adversa. * Mide la intensidad, el pico y la duración de la acción de un medicamento.

MODIFICACIONES HOMEOSTATICAS Cambios en: Termorregulación Barorreceptores Quimiorreceptores Sistema inmunológico Una vez que fármaco produce su efecto, el organismo responde intentando conservar su equilibrio. En AM mecanismos reflejos están alterados y responden con mayor lentitud y menor intensidad. Termorregulación: Hipotermia con barbitúricos y neurolépticos. Barorreceptores: Hipotensión postural con antiscóticos Quimiorrectores: Hipoxemia en el sueño con BZD

ENVEJECIMIENTO Y FARMACODINAMIA Algunos cambios aumentan la sensibilidad de los pacientes más viejos al fármaco Otros pueden disminuir el efecto Otros pueden hacer a la persona mayor más susceptible a los efectos adversos. * Cambios farmacodinámicos en el AM se comprenden mejor al revisar ejemplos de medicinas y situaciones en las que se describen dichos cambios.

SNC / MEDICACION - Irrigación sanguínea comprometida (?) < Función de barrera hemato-encefálica sensibilidad a efectos de medicación que deprime o excita AM: Sensibilidad anormal a fármacos altamente liposolubles capaces de penetrar en el SNC (VG: B-bloqueantes, calcio antagonistas, antidepresivos triciclicos, benzodiazepinas de acción prolongada y opiáceos).

SNC / MEDICACION Benzodiacepinas: Requieren menores dosis y niveles plasmáticos que jóvenes, para alcanzar el mismo nivel de sedación. (diazepam) Aumento de sensibilidad y alteración psicomotora en sujetos ancianos comparados con más jóvenes. (nitrazepam) Antisicóticos: AM parecen ser más susceptibles a los efectos colaterales de la medicación antisicóticas: Síntomas extrapiramidales, discinesias tardías, hipotensión ortostática y efectos anticolinérgicos

REACCIONES ADVERSAS Todo efecto farmacológico indeseado o inesperado. Pueden ser extensiones de efectos farmacológicos (dosis-dependientes) o bien deberse a naturaleza especial de cada paciente. Ancianos tienen de 2 a 3 veces más riesgo de presentar reacciones adversas que jóvenes.

REACCIONES ADVERSAS/ PRESENTACION Efectos indeseables sutiles como molestias gastrointestinales, somnolencia, cambios en el estado mental, cambios en la libido, inestabilidad y caídas, y trastornos en hábitos urinarios e intestinales que pueden ser atribuidos a la «vejez» o pueden ser tratados como una enfermedad.

REACCIONES ADVERSAS/ MANIFESTACIONES Intranquilidad, Caídas, Depresión, Confusión, Pérdida de memoria, Estreñimiento, Incontinencia, Síndromes extrapiramidales (VG. parkinsonismo, acatisia, discinesia tardía).

YATROGENIA Elección de una medicación inapropiada o una dosificación incorrecta. Fallo para notar las reacciones adversas, tanto por el paciente como por el médico Interacciones fármaco – fármaco ó fármaco - enfermedad Falta de colaboración por el paciente. Control del paciente incorrecto.

PRINCIPIOS GENERALES DE PRESCRIPCION EN AM 1.Determinar si es realmente necesaria la utilización del medicamento. 2.Asegurar que el fármaco elegido es el más adecuado para el anciano. 3.Comprobar que no esté tomando más fármacos de los que puede tolerar. 4.Elegir el tipo de presentación farmaceútica y la pauta terapéutica más adecuada. 5.Ajustar la dosis que debemos administrar.

PRINCIPIOS ESPECIFICOS DE PRESCRIPCION DE PISCOFARMACOS EN AM

HIPNOTICOS Y ANSIOLITICOS Cuidadosa evaluación para excluir: - Existencia de otras patologías asociadas como: depresión, apneas del sueño, dolor crónico, etc. –Uso de sustancias como: teofilina, terbutalina, metilfenidato, cafeína, beta bloqueantes, corticoides, etc., que pueden facilitar el desarrollo de estos problemas. * El tratamiento farmacológico, debe reservarse para aquellos pacientes que no responden a otras medidas

CARACTERISTICAS El hipnótico ideal, debe producir un sueño fisiológico, y debe estar inactivo cuando el paciente inicie sus actividades matutinas. Su semivida, en general, no debe superar las 4-6 horas. Por el contrario, los ansiolíticos deben mantener concentraciones estables durante el día. Las benzodiacepinas son, actulamente, los fármacos más útiles. Deben comenzarse con la tercera a cuarta parte de dosis de adulto joven

ALTERNATIVAS Buspirona: Ansiolítico no benzodiacepino con actividad dopaminérgica y serotoninérgica, con un mínimo potencial adictivo. Eficacia parecida a la de benzodiacepinas Efecto tarda en producirse 1-2 semanas, y alivio de la sintomatología, es más lento que con BZD => no es útil en problemas de ansiedad agudos. Pacientes tratados previamente con BZD responden peor a la buspirona.

ALTERNATIVAS Zopiclona y Zolpidem son sustancias químicamente distintas de las BZD, pero actúan sobre los mismos receptores, ( farmacológica y clínicamente pueden considerarse similares). Su corta semivida hace que se empleen como hipnóticos. En los ancianos deben administrarse dosis inferiores a las habituales por que tienen alargada su semivida Otros productos: clometiazol, algunos antihistamínicos (hidroxicina, difenilhidramina) peor tolerados en AM.

Recomendaciones de la OMS para el uso de BZD. - No se justifica el uso de más de una BZD. - Utilizar una BZD de vida media corta para la inducción del sueño, así como en pacientes de edad avanzada, y de vida media larga para el tratamiento de la ansiedad. - Utilizar preferentemente la vía oral. - Realizar un ajuste individual comenzando por dosis bajas. - Utilizar y conocer dos o tres moléculas a profundidad. - Informar al paciente o familiares sobre los beneficios, riesgos, asociación con el alcohol, reducción del rendimiento de la actividad diaria, tiempo máximo de consumo y abstinencia.

ANTIDEPRESIVOS 75-80% muestran una buena respuesta al tratamiento. Elección deberá tener en cuenta el perfil de tolerabilidad del fármaco para cada enfermo particular y las posibles interacciones con otros medicamentos Antidepresivos tricíclicos presentan más complicaciones en AM, principalmente por sus efectos anticolinérgicos, la posibilidad de producir hipotensión ortostática y de afectar la conducción cardiaca en caso de bloqueo. La amitriptilina y la desimipramina serían las moléculas más adecuadas en el caso de tratamiento con tricíclicos en los ancianos.

ISRS – IRSN - NASSA Perfil de efectos secundarios de estos suele ser más benigno y transitorio, lo que añadido a su seguridad cardiaca les hacen preferibles a los tricíclicos. En ocasiones efectos secundarios como inquietud, anorexia o producción de sintomatología extrapiramidal, pueden llegar también a impedir su uso.

ISRS – IRSN - NASSA En AM es preciso esperar un mayor plazo de tiempo para obtener la respuesta terapéutica (generalmente entre 3 y 6 semanas) Una vez obtenida la respuesta, el tratamiento de mantenimiento ha de ser también más prolongado, habitualmente no inferior a un año. Con frecuencia se precisan tratamientos aún más largos - incluso de por vida - dado el carácter de enfermedad crónica o recurrente que tiene la depresión geriátrica en muchas ocasiones.

TRATORNO BIPOLAR Tratamiento tanto de la fase maníaca aguda como de mantenimiento es el Litio junto a los neurolépticos (más estudiados en fase aguda). Las dosis del Litio suelen ser menores a las del adulto joven. OJO: interacciones clínicamente significativas y potencialmente letales entre el Litio y diuréticos tiazídicos, así como la mayoría de los AINES salvo la aspirina y el paracetamol.

NEUROLEPTICOS Son fármacos ampliamente prescritos en el anciano. Con frecuencia, no son usados como antipsicóticos, sino que se administran en cuadros de alteraciones de conducta en pacientes con demencia. El tratamiento con estos productos solamente debería iniciarse, después de haber excluido la existencia de alguna patología orgánica, o la toma de fármacos, que pudieran motivar la sintomatología.

NEUROLEPTICOS Dos grandes grupos de neurolépticos: Típicos y Atípicos Los diferentes neuroléticos típicos parecen tener una eficacia clínica similar. La elección de uno y otro se hace en función de su perfil de toxicidad, teniendo en cuenta las características del paciente. Clorpromacina y tioridacina, tienen efectos sedantes importantes y una baja frecuencia de reacciones extrapiramidales, pero tienen marcados efectos anticolinérgicos (retención urinaria). Haloperidol, trifluperacina, flufenacina y loxapina, son menos sedantes y con menor acción anticolinérgica, pero producen más efectos adversos extrapiramidales, y son más activos frente a los síntomas negativos.

NEUROLEPTICOS ATIPICOS Clozapina, (puede producir agranulocitosis) debe reservarse para aquellos pacientes que no hayan respondido a otros productos. Risperidona parece ser efectiva y es bien tolerada en los anciano, incluso en pacientes que no responden adecuadamente a neurolépticos convencionales y cuando el paciente presenta morbilidad importante asociada. En general, deben administrarse dosis más bajas de cualquier neurolépticos en los AM

GRACIAS