ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS Dr. Manuel Salvador Alfaro González Pediatra Epidemiólogo 6 de febrero de 2012

DEFINICIÓN Aumento de la frecuencia y/o de la fluidez de las evacuaciones fecales Evacuaciones que se acompañan de moco y/o sangre

EPIDEMIOLOGÍA Entre las 5 principales causas de defunción de menores de 1 año. En muchos países es el 1er lugar como causa de defunción de los 1 a 4 años. Determinantes del retardo del crecimiento y la malnutrición 1980 y 1990 OMS 2.6 episodios/niño/año <5 a 2004 según la OMS[1], 1,8 millones de personas mueren cada año debido a enfermedades diarreicas; un 90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente procedentes de países en desarrollo [1] Organización Mundial de la Salud Relación del agua, el saneamiento y la higiene con la salud HECHOS Y CIFRAS - *actualización de noviembre de 2004

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia por grupos de edad > en niños de 6 a 11 meses, 12 a 23 meses y 0 a 6 meses A partir del 2do año de vida la incidencia disminuye progresivamente

MORTALIDAD Muertes anuales 4.6 millones 1980 – 3.3 millones 1990 Mayores tasas de meses y meses, con tasas superiores a 20 muertes/1000 niños/año El grupo de años tiene tasas de mortalidad alrededor de 5 muertes/1000 niños/año 1990: Países desarrollados 3,900 muertes. Países “en desarrollo” 2.5 millones

SITUACIÓN NACIONAL Tasas AÑO Casos EDA Muerte EDA Tasas AÑO Casos EDA Muerte EDA

SITUACIÓN NACIONAL

TIPOS CLÍNICOS DE DIARREA TipoProporción de Casos RiesgosProporción de muertes Diarrea aguda, líq. ± 70%Deshidratación e hipocalemia ± 50% Disentería± 20%Daño intestinal y toxemia ± 15% Prolongada± 10%Desnutrición y mayor letalidad ± 35%

FACTORES DE RIESGO CONDUCTUAL PARA DIARREA  Lactancia materna inadecuada  Uso de biberones  Ingesta de alimentos varias horas después de cocinados  Ingesta de agua contaminada  Falta de lavado de las manos  Disposición inadecuada de las heces fecales

FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN INCIDENCIA O GRAVEDAD Desnutrición Sarampión Inmunosupresión

FACTORES DE RIESGO PARA DIARREA PERSISTENTE Edad menor de 1 año Desnutrición Introducción reciente de leche de vaca Episodio reciente de diarrea aguda Diarrea persistente previa

RUTAS DE TRANSMISIÓN FECAL - ORAL Se origina de un niño con diarrea Diseminación de enteropatógenos hacia alimentos, agua o por contacto con una persona susceptible (otro niño)

CAUSAS DE DIARREA AGUDA EN NIÑOS 1.Rotavirus 2.Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) 3.Shigella 4.Campylobacter jejuni 5.Cryptosporidium 6.Vibrio cholerae (> en epidemias) 7.Otras causas 8.Desconocidas (+ del 25%)

BALANCE INTESTINAL DE LÍQUIDOS El ciclo entero-sistémico del agua  Adulto sano: luz intestinal transcurren en 24 horas un total estimado de 9 litros de líquidos  El intestino delgado absorbe 8 litros y el grueso mL adicionales  Excretas fecales 100 a 200 mL de líquidos en 24 horas

ABSORCIÓN Y SECRECIÓN DE SODIO Y CLORO  Vellosidades: -Absorben sodio por gradiente -Absorben sodio acoplado a glucosa y amino ácidos -Absorben sodio por transporte activo  Criptas: -Secretan cloro (membrana apical) -Aumento de permeabilidad al potasio (membrana basolateral) -Secretan activamente moléculas

Bomba

PATOGENIA Bacterias toxigénicas Rotavirus Causas de diarrea secretora: BacteriasVibrio cholerae 01E. C. E. T. toxigénicas: Campylobacter jejuniShigella Salmonella Virus:RotavirusAdenovirus entéricosVirus de NorwalkCalicivirus AstrovirusCoronavirus

PATOGENIA Interferencia de absorción: E. coli enteropatógenaE. coli enteroadherente E. coli enteroagregativaGiardia lamblia Causas de disentería: ShigellaEntamoeba histolytica Salmonellas (no tiphy)Yersinia enterocolítica E. coli enteroinvasivaCampilobacter jejuni Aeromona hydrofila

PATOGENIA Otros parásitos: Dientamoeba fragilisCryptosporidium sp Isospora belliMicrosporidia Ingestión de toxinas preformadas: Staphylococcus aureusBacillus cereus

PATOGENIA Mecanismo de diarrea osmótica Se produce cuando se encuentran en la luz intestinal solutos no absorbibles o poco absorbibles, osmóticamente activos Tendencia a provocar deshidratación hipernatrémica Mecanismo

CAUSAS DE DIARREA OSMÓTICA Leche:Lactosa Ac. orgánicos de cadena corta Líquidos muy dulces:Sacarosa Glucosa Laxantes salinos:Sulfato de magnesio Sulfato de sodio

COMPOSICIÓN DE LAS HECES DIARREICAS HECESNa+K+Cl-HCO3- Cólera Niños** Diarrea simple 140* * mmol/L ** Elevado gasto fecal: pérdidas fecales > 10 mL/Kg/hora

EFECTOS METABÓLICOS DE LA DIARREA LÍQUIDA –Pérdida de agua y electrolitos –Pérdida excesiva de bicarbonato –Pérdida excesiva de potasio → deshidratación, hipovolemia, choque → acidosis por déficit de base → depleción de potasio

TIPOS DE DESHIDRATACIÓN _________________________________________________________ Tipo Pérdida Sodio sérico _________________________________________________________ Isotónica Agua = Sodio mmol/L Hipertónica Agua > Sodio> 150 mmol/L Hipotónica Agua < Sodio< 130 mmol/L _________________________________________________________

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS –BHC, EGO, electrolitos séricos, pruebas renales, gasometría arterial, pruebas de coagulación, etc. –Citología fecal: 6 o más polimorfonucleares por campo Micelios de candida albicans Trofozoitos de entamoeba histolytica Trofozoitos de giardia lamblia Presencia de sangre y/o pus

TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA PRINCIPIOS ESENCIALES Reemplazar agua y electrolitos perdidos Mantener la alimentación adecuada a la edad del niño

OTROS ASPECTOS TERAPÉUTICOS Los antimicrobianos para (5 - 15%): a) Disentería b) Sospecha de cólera con DH Sin valor práctico para la mayoría de casos ( %) porqué: a) Es innecesario para el patógeno b) Patógeno es desconocido

VACUNAS ANTIRROTAVIRUS [1] Las vacunas antirrotavirus son eficaces en la prevención de la diarrea causada por el rotavirus y la diarrea de todas las causas. Las pruebas acerca de la seguridad y la mortalidad o la prevención de los resultados graves son escasas y no concluyentes. Los ensayos controlados aleatorios deben realizarse simultáneamente en países de ingresos bajos, medianos y altos. [1] Soares-Weiser K, Goldberg E, Tamimi G, Pitan OC, Leibovici L. Vacuna antirrotavirus para la prevención de la diarrea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2.

VACUNAS ANTIRROTAVIRUS [1] Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354:23–33 En lactantes sanos, la vacuna anti rotavirus previene la diarrea por rotavirus y reduce la necesidad de uso de los servicios de salud sin incrementar el riesgo de invaginación intestinal u otros efectos adversos

Un programa de vacunación contra rotavirus en Brasil podría evitar un estimado de 1,804 muertes asociadas a diarrea provocada por el rotavirus, 91,127 hospitalisaciones, y 550,198 consultas. La vacunación es probablemente reduzca en un 76% los cuidados de atención derivados de la carga de diarrea asociada a rotavirus en Brasil. A un precio de US$ 7-8 por dosis, la costo-efectividad podría ser de US$ 643 por evento. La vacunación con anti rotavirus puede reducir la carga de diarrea debida a rotavirus a una costo-efectividad razonable publication.jsp?classificationID=30&pubID=9782