Juan Carlos Pachón Castañeda MIR 4 MFyC Enero 2014 Zona Básica de Salud de Úbeda Centro de Salud de Úbeda

DOLOR

Dolor: anamnesis  Comienzo, duración, evolución.  Localización, irradiación.  Calidad (sordo, punzante, difuso, lacerante).  Intensidad (escalas del dolor).  Factores que exacerban o que alivian.  Síntomas acompañantes.  Efectos sobre la función y calidad de vida.  Objetivos del paciente frente a su dolor.  Respuesta a tratamientos anteriores.

 Antecedentes personales Alergias. Enfermedades, cirugías, traumatismos. Fármacos, tóxicos. Situación personal (laboral, familiar…).  Antecedentes familiares

Dolor: exploración física  Exploración inicial completa (no solo de la zona afectada).  Conductas de dolor, aspecto del paciente.  Exploración de zona dolorosa Limitación del movimiento Disminución de la capacidad funcional Perdida de fuerza Cambios de color o temperatura Alteraciones de la sensibilidad (disestesias, hipoestesias, hiperalgesia…)

Dolor: clasificación  Duración Agudo ○ Mas frecuente ○ <3 meses ○ Remite al mejorar su causa Crónico ○ >3 meses ○ El síntoma se convierte en la enfermedad ○ Importante componente psicológico

 Patogenia Neuropático: lesiones en SN central o periférico, persistente, de difícil tratamiento. ○ Hiperalgesia ○ Hiperestesia ○ Alodinia ○ Parestesia ○ Disestesia Nociceptivo: estímulos sobre un SN sano. ○ Somático ○ Visceral Psicógeno: sensación dolorosa sin lesión que lo justifique, no es inventado.

 Localización Somático: nociceptores somáticos ○ Superficiales: piel ○ Profundos: músculos, tendones Visceral: nociceptores de órganos (hígado, corazón), peor localizado.  Curso Continuo Irruptivo: exacerbación transitoria del dolor sobre la base de un dolor persistente estable. ○ Incidental: asociado a alguna acción voluntaria ○ No incidental: no asociado

Medición del dolor Washington DC Pediatric Objective Pain Scale ParámetroCriterioPuntuación Presión arterial>10% basal 10-20% basal 20-30% basal LlantoSin llanto Consolable No consolable MovimientoRelajado, tranquilo Inquieto, intranquilo No controlable AgitaciónDormido y/o tranquilo Furioso pero se calma Histérico, sin consuelo Lenguaje/expresión corporal Dormido o contento No localiza el dolor Localiza el dolor/verbaliza

 Escalas unidimensionales (intensidad) Escala visual analógica

 Escalas unidimensionales Face rating scale

Medición del dolor  Escalas multidimensionales: evalúan distintos aspectos relacionados con el dolor Índice de Lattinen Cuestionario breve de dolor Escala de valoración del sueño Escala de calidad de vida

Índice de Lattinen (a mayor puntuación, mayor gravedad) Intensidad del dolorNulo Ligero Modesto Intenso Insoportable Frecuencia del dolorNunca Raramente Frecuente Muy frecuente Continuo Consumo de analgésicosNo toma Ocasionalmente Regular y pocos Regular y muchos Muchísimos IncapacidadNinguna Ligera Moderada Ayuda necesaria Total Horas de sueñoComo siempre Algo peor de lo habitual Se despierta frecuentemente Menos de 4 horas Precisa hipnóticos

 Escala de valoración de dolor Neuropático (DN4): positivo si ≥4

Recomendaciones práctica clínica  Tiempo de consulta 5-10 min: HC, EVA, exploración min: HC, EVA, índice de Lattinen, exploración >20 min: resto de cuestionarios  Concienciar de la importancia de su valoración  Registro según escalas (como las CV)  Preferibles las escalas unidimensionales y verbales  Valorar resultados del tratamiento con las mismas escalas

DOLOR

Escalera analgésica – Ascensor analgésico

Normas básicas OMS  Preferir la vía oral  Cuantificar intensidad del dolor regularmente  Analgésicos se deben administrar en forma regular, dependiendo de la duración de acción del fármaco y la intensidad del dolor, nunca a demanda (exceptuando dolor irruptivo impredecible)  Utilizar la escalera analgésica, pasar al escalón siguiente si falla el actual, sin demorar la subida.  Individualizar tratamiento. Valorar el dolor en forma regular y ajustar dosis las veces que sea necesario

Ascensor analgésico  Ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos  4 botones: leve, moderado, grave o insoportable  Utilizar el fármaco adecuado de acuerdo con su intensidad sin necesidad de escalonamiento  Si hay mejoría bajar de escalón

Analgésicos y AINES ParacetamolMetamizol Analgésico central, inhibición síntesis de PTG, no efectos antiinflamatorios a nivel periférico Inhibidor de COX. Poco efecto sobre hemostasia. Absorción duodenal, pico máximo 30 – 120 min, metabolismo hepático y eliminación renal. Atraviesa barreras hematoencefalica y placentaria Buena absorción oral, pico máx. 1.5 h, vida media 6-7 h. Metabolismo hepático, eliminación renal Antipirético, analgésico en dolor leve – moderado sin componente inflamatorio Analgésico, antitérmico, espasmolítico sobre fibra muscular lisa (cólicos). Dolor de intensidad moderada, POP, neoplásico. Hepatotóxico en dosis altas, barbitúricos, antiepilépticos y rifampicina la aumentan. También riesgo de IR asociada a AINEs. Alcohol potencia hepatotoxicidad Puede causar agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia. Hipotensión en IV rápida. Toxicidad gastrointestinal a dosis altas y tiempo prolongado

AINES: recomendaciones generales  Efectivos para tratar dolor agudo y crónico, e inflamación. Pueden disminuir necesidad de opioides  El riesgo de gastropatía se asocia a edad y dosis, la gastroprotección debe individualizarse.  Pueden causar o empeorar ERC  CI: CrCl <60 ml/min, sangrado GI, alteraciones de la coagulación, función cardiaca disminuida, HTA de difícil manejo, hipovolemia, hipoNa, cirrosis, asma.  Interacciones con AAS, anticoagulantes orales, metotrexato, antidepresivos, antihipertensivos.

AINEDosisCaracterísticas AAS mg c 4-6 h Estándar para comparación pero uso infrecuente por antiagregación plaquetaria irreversible por 7-10 días Naproxeno mg c 8-12 h Adecuada elección, <toxicidad CV, 1650 mg/día en crisis de AR. Ibuprofeno400 mg c 6-8 h200 – 400 mg tiene efecto similar a 650 mg Paracetamol, vida media corta. Diclofenaco50 mg c 8 h IM: 75 mg c h (máx. por 48 h) Mas gastrolesivo, mas útil en procesos osteoarticulares y traumatismos, cólico renoureteral. Aumenta riesgo de sangrado. RCV alto (evitar en enfermedades CV crónicas) Indometacina25-50 mg c h Mas para crisis gotosa y tipos específicos de cefalea. Monitorizar si hay riesgo CV o renal. Meloxicam mg c 24 h Efecto de larga duración, inicio lento, escaso efecto en plaquetas Etoricoxib mg c día Mas riesgo de eventos CV con respecto a otros inhibidores COX2 selectivos, no efecto en plaquetas. Preferir dosis bajas.

AINES: antiinflamacion y gastrolesividad AnalgésicoGastrolesividad Paracetamol Metamizol Etoricoxib Celecoxib Bajo Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Dexketoprofeno Medio Indometacina Piroxicam Alto AnalgésicoActividad antiinflamatoria ParacetamolBaja Etofenamato Nabumetona Ibuprofeno Dexketoprofeno Naproxeno Celecoxib Etoricoxib Media Salicilatos Diclofenaco Ketorolaco Piroxicam Alta

Opioides ReceptoresEfectos Mu ( μ) - MOR Analgesia supraespinal, miosis, depresión respiratoria, dependencia física y euforia mu 1: analgesia supraespinal mu 2: depresión respiratoria Kappa ( κ) - KOR Analgesia espinal, ligera depresión respiratoria, miosis y sedación Delta ( δ) – DOR Analgesia supraespinal, actividad sobre músculo liso gastrointestinal Sustancias exógenas naturales o sintéticas capaces de enlazarse a receptores para opioides, específicos en SNC y tejidos periféricos.

Fármacos opioides  Morfina: agonista puro de receptores opioides Liberación inmediata (c 4h): ampollas 10 y 20 mg/ml, comprimidos 10 – 20 mg (Sevredol), sol oral 2 y 20 mg/dl Liberación prolongada (c 12h): Comp. y capsulas de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg (MST Continus) Interacción con depresores de SNC, IMAOs y otros opioides.

 Fentanilo: agonista puro mu, 100 v mas potente que morfina Dolor irruptivo oncológico (según crisis, máx. 4 dosis/día) ○ Comp. transmucoso oral 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg (Actiq). 100, 200, 400, 600, 800 mcg (Effentora) ○ Sublingual 100, 200, 300, 400, 600, 800 mcg (Abstral) ○ Película bucal 200 y 400 mcg (Breakly) ○ Vía nasal 100 y 400 mcg (Pecfent) Dolor crónico ○ Parches transdérmicos 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h c 72 h (Fendivia).

 Buprenorfina: analgésico potente de acción prolongada, agonista parcial opioide mu y antagonista kappa, 30 veces mas potente que morfina Parches transdérmicos 35, 52.5, 70 mcg/h, c 96 h (Transtec)  Hidromorfona: semisintético, agonista mu, veces mas potente que morfina Liberación prolongada (c 24h) 4, 8, 16 y 32 mg (Jurnista) Interacciones con IMAO y opioides

 Oxicodona: agonista puro (mu y kappa) en cerebro y medula espinal, 2 veces mas potente que morfina. Analgésico, ansiolítico y sedante. Liberación prolongada (c 12h) 5, 10, 20, 40, 80 mg (OxyContin) Liberación inmediata (OxyNorm)  Oxicodona/Naloxona: para minimizar efectos GI sin afectar eficacia analgésica. Liberación prolongada c 12h: 5/2.5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg (Targin)

 Tapentadol: mecanismo dual, agonista en receptor mu opioide de SNC e inh de recaptación de noradrenalina. Comp. 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg, c 12 h (Palexia)  Tramadol: opioide débil, agonista puro no selectivo sobre receptores opioides. Potencia 1/10 – 1/6 morfina. Intensifica liberación de serotonina. Comp. 50, 100, 150, 200 y 300 mg Solución 100 mg/ml Ampollas 100 mg

Conversión de dosis entre opiáceos

Opiáceos: efectos adversos comunes AlérgicosUrticaria, exantema, reacciones anafilácticas CardiovascularesBradicardia, hipotensión. Hipotensión ortostática y taquicardia (mas con meperidina) CutáneosPrurito. Pápulas en el lugar de administración SC. Irritación en el lugar de administración de los parches DigestivosNauseas y vómitos (de origen central). Estreñimiento (excepto Oxicodona/Naloxona). Sequedad de boca. Hipertonía del esfínter de Oddi. SNCMareos, obnubilación, disfonía, delirio, miosis, convulsiones. Depresión del centro respiratorio (poco con Tramadol y Buprenorfina): hipoxia, acidosis, apnea. Tto: Naloxona. RespiratoriosBroncoespasmo. Depresión respiratoria (afecta mas a la frecuencia que a la amplitud) HematológicosAgranulocitosis UrinariosRetención urinaria

Opiáceos mayores en dolor crónico no oncológico  Esta indicado en dolor moderado – severo, en el que han fracasado otros tratamientos, donde se ha evaluado la etiología del dolor, intensidad y repercusión funcional.  Iniciar con dosis bajas y ajustar en función de efectos secundarios y respuesta al dolor.  Debe asumirse la aparición de efectos secundarios “esperables”.

Opiáceos mayores en dolor crónico no oncológico  Mas frecuentes: estreñimiento, somnolencia, nauseas y vómitos. Debe informarse al paciente y buscar prevenirlos, ya que pueden causar el abandono del tratamiento.  Estreñimiento: utilizar laxantes (mas recomendado Macrogol 4000), ingerir abundante liquido, fibra, actividad física…  Nauseas y vómitos: iniciar profilaxis si ya ha presentado problemas con opiáceos menores, suspender cuando lleve una dosis de mantenimiento de una semana sin alteraciones gástricas.

Coadyuvantes NombrePresentaciónPosologíaCaracterísticas Capsaicina 8% (Qutenza) Parches1-4 parches aplicados cada 3 meses Dolor Neuropático periférico en no diabético Lidocaína 5% (Versatis) Apósitos1-3 parches al díaNeuralgia postherpética Pregabalina (Lyrica) Capsulas 25, 75, 150 y 300 mg 150 – 600 mg/díaDolor Neuropático Gabapentina (Neurontin) Cápsulas 300 y 400 mg 900 – 3600 mg/día Dolor Neuropático Capsaicina 0.075% (Capsidol) Crema3-4 aplicaciones/día Neuropatía diabética dolorosa tras fracaso en otras terapias Amitriptilina (Tryptizol) Comprimidos 10, 25, 50 y 75 mg mg/díaDolor crónico Neuropático

Dolor Neuropático: tratamiento  1er escalón: Pregabalina/Gabapentina ó ADT (Amitriptilina – en <65 a no cardiópatas); como alternativa inh dual de serotonina y noradrenalina (Duloxetina, Venlafaxina).  En DN periférico local con áreas limitadas de alodinia parches de Lidocaína al 5%  Si no es suficiente plantear asociarlos y valorar un tercer grupo (opioides: Tramadol, Oxicodona tienen mayor evidencia).  3era línea: otros antiepilépticos (Carbamazepina, Topiramato), antagonistas de NMDA (Ketamina)

Ejemplos de tratamiento  Dolor leve FAE (Pregabalina 75 mg c 12 h, Gabapentina 300 mg c 8 h) AD: Amitriptilina mg c noche, Duloxetina 30 mg c 24 h, Venlafaxina R 75 mg c 24 h. AINE de rescate: Dexketoprofeno 50 mg

 Dolor moderado Aumentar dosis ○ FAE (Pregabalina 150 mg c 12 h), Gabapentina 400 mg c 8 h) ○ AD (Amitriptilina mg c noche, Dulexetina 60 mg c 24 h, Venlafaxina R 150 mg c día) ○ AINE de rescate (Dexketoprofeno 50 mg) Si persiste dolor ○ Opiáceo débil (Tramadol 150 – 400 mg /día) ○ Lorazepam 1 mg c noche ○ Tratamiento local: Capsaicina/iontoforesis/TENS/parches de Lidocaína

 Dolor grave Aumentar FAE o asociar dos FAE a dosis menores ○ Gabapentina 600 mg c 8h ○ Pregabalina 150 mg c 12 h + Topiramato 50 mg c 12 h ADT + BZD + tratamiento local + AINE de rescate Opiáceos mayores ○ Oxicodona/Naloxona mg c 12 h ○ Fentanilo parches 25 mcg c 72 h ○ Morfina mg c 12 h

 Neuropatía diabética periférica Duloxetina mg/d (alternativa ADT 10 – 75 mg/día) Si falla ○ iniciar ADT, suspendiendo Duloxetina ○ añadir Pregabalina mg/d Si falla ○ Asociar Tramadol ( mg/d) ○ Lidocaína tópica