EL DAAT VISTO DESDE NEUMOLOGIA INFANTIL EL DAAT VISTO DESDE NEUMOLOGIA INFANTIL Dra. Amparo Escribano U. Neumología Infantil y F quística HCUV

Historia clínica de dos hermanos diagnosticados de DAAT DN 1. FN: (actualmente 23 años) DN 2. FN: (actualmente 18 años) DN 1 Remitido a Neumología Infantil (27/12/93), a los 3 años de edad, porque -tras sufrir una neumonía ( 3/12/93) que responde inicialmente al tratamiento- presenta una reagudización posterior (24/12/93 ), con fiebre, tos y disnea. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre con toses diarias, nocturnas. Gran fumador (2 paquetes/día), en domicilio Madre con rinitis. No fumadora Hna. mayor con episodios broncoobstructivos Carga alérgica y asmática en familia materna. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo y parto normales Episodios repetidos de laringitis Crisis broncoobstructivas de repetición (1/mes), ligadas a infección

VALORACIÓN INICIAL Auscultación patológica: Espiración alargada, subcrepitantes ins/espiratorios en hemitórax derecho RX de Tórax: Atrapamiento aéreo. Desdibujamiento de la silueta cardiaca derecha Se cataloga de una posible Hiperreactividad bronquial ligada a infección/Asma Se pauta tratamiento de base con Budesonida (BUD) inhalada a dosis bajas Se solicita una análisis de sangre (hemograma, química, IgGs, subclases de IgG, IgE, α-1-AA ) Evolución favorable con cese de las crisis En junio-94 se repiten los análisis confirmándose la reducción de la AAT (19 mg/dL) y apreciando una elevación de las transaminasas (GOT: 60 U/L y GPT: 65 U/L ) Se estudia el fenotipo AAT siendo el PiZZ Se realiza una Rx de tórax de control (enero-95) que es normal y un estudio de la función pulmonar (chaquetilla neumática)= Normal Normalidad, excepto una disminución de AAT (53 mg/dL) ( N: ) Se reduce la dosis de BUD, hasta su supresión en mayo-94.

Se remite a hepatología infantil ( Htal. Dr. Peset. Dra P. Codoñer ). Allí detectan una cirrosis hepática (biopsia) Se estudia a ambos padres y hna. mayor: DAAT en ambos padres ( 82 mg/dL madre y 69 mg/dL padre ), con fenotipo MZ. Hna. normal. Se adoptan medidas de protección ambiental: Cese de tabaquismo pasivo Práctica deportiva (natación) y fisioterapia respiratoria Vacunación completa, incluida la Prevenar 7V® y la antigripal anual Buena evolución respiratoria con sólo alguna crisis broncoobstructiva aislada que vencen con ß 2 de rescate. Seguimiento semestral/anual con espirometría……siempre normales En 2001 (11 años de edad), se aprecia un patrón espirométrico obstructivo leve (FEV1 83%; FEV1% 78%) con PDD positiva (incremento del FEV1 del 32%). Se instaura tratamiento con montelukast y los siguientes controles son normales. Se puede suprimir el tratamiento en verano Prick tests negativos

A los 15 años (noviembre-2005) es derivado a Neumología de adultos. Hasta entonces persiste buena evolución sin síntomas respiratorios de ningún tipo y con espirometrías y ONEs normales. Las cifras de AAT se mantienen entre mg/dL y las transaminasas normales. Desde 2011, se detecta una ligera disminución de IgA (57 mg/dL. N= ) Se practica anualmente una pletismografía y test de difusión que son normales. En 2013 (22 años) se efectúa una Tc pulmonar (en inspiración) que también es normal

DN 2 Tras su nacimiento ( 11/12/95 ), dados los antecedentes en su hermano y padres, se realiza un estudio de AAT detectando un déficit (20 mg/dL), con un fenotipo PiZZ. Se indican las mismas pautas que a su hno (vacunas, actividad física; medidas ambientales, citas..) A los 4 meses (marzo-96), sufre una infección viral respiratoria, precisando ingreso por persistencia de fiebre elevada. Se practica análisis de sangre detectando elevación de las transaminasas. Es remitido a hepatología pediátrica ( Htal. Dr. Peset. Dra. P. Codoñer ), donde se detecta una hepatitis crónica (biopsia) Desde septiembre-96 (10 meses), presenta episodios broncoobstructivos repetidos (1/mes). Se pauta tratamiento de base con BUD a dosis bajas, con descanso en los meses de verano, con lo que se controla. Se suprime en Julio 98 (2 años y 7m)

En septiembre y octubre 2001 (5 años, 9 y 10m) presenta 2 laringitis. En noviembre (5 años, 11 meses), sufre una neumonía (afectación del LSD). Cursa con clínica broncoobstructiva y es tratado ambulatoriamente. Se instaura tratamiento con fluticasona a dosis bajas (100 mcg/día). En enero de 2002 (6 años y 1 mes), vuelve a ser diagnosticado de neumonía (en el LII), tratada con antibiótico ambulatoriamente. Dos meses después (marzo-02), la RX de tórax de control es normal. Desde entonces presenta toses diarias, nocturnas y con el ejercicio, por lo que se incrementa la dosis de FTC (200 mcg/día) La espirometría es poco valorable (técnica aún no correcta). El análisis de sangre de control muestra un incremento de las GOT/GPT (145/178U/L) y de la IgE (343 UI/ml). Se practica un Prick test en el que se detecta sensibilización a alternaria (+/++). Se dan medidas de protección ambiental

La evolución es favorable: Asintomático bronquial, con espirometrías normales, por lo que se puede reducir la dosis de FTC suprimiéndola en verano 2003 (7a, 6m). Sólo presenta síntomas riníticos, pero los Prick test a los aeroalergenos mas comunes son negativos. No vuelve a Neumología hasta abril 2008 (12 años y 4m) Refiere haber permanecido asintomático. Ha mantenido el hábito deportivo, no fuma, y no ha presentado clínica respiratoria. Análisis de sangre: AAT 22,8 mg/dL. GOT/GPT: 34/53 U/L (N:29/27). IgE normal (152 UI/ml), con eosinofilia (6.8%). Disminución de IgA (46mgr/dL. N=70-400). El prick test muestra leve positividad a alternaria (++/++) Espirometría: Patrón obstructivo leve ( FEV1=78,4%;FEV%FVC:83%;MEF25-75:64% ), con PBD negativa. ONE elevado: 50 ppd Estudio de difusión: TLCO/VA y RV%TLC-He normales ( 106 y 109,7%) Pletismografía: R tot: 276%. Resto valores no válidos

Se practica una TC pulmonar que muestra patología de la pequeña vía aérea en el LII : Engrosamiento peribronquial distal con pequeños tapones mucosos periféricos en el segmento basal lateral del LII. En espiración: zonas de atrapamiento aéreo en LII y mínimas áreas en zonas subpleurales del LID. Se inicia tratamiento con Budesonida a dosis bajas (400mcg/día), a la que se asocia montelukast, al comprobar en los meses siguientes, la existencia de toses diarias, con el ejercicio, y síntomas riníticos. Con ello: Mejora la F. pulmonar (FEV1 98%; FEV1% 82.8%; MEF 99%) Se normaliza el ONE: entre ppb Mantiene los valores de difusión estables (DLCO/VA 101%; RV%TLC-He: 114%) Prick Test positivo a alternaria (2+/1+)…Medidas protección ambiental Durante 2009, se puede reducir la dosis de BUD (200 mcg/día)…Espirometría normal One 18ppb En 2010: Asintomático. Espirometría normal. ONE 45 ppb. Se mantiene la BUD. Prick test 1+/2+ ácaros y alternaria. Derivación a Neumología adultos

Últimos 3 años : Asintomático Valores de AAT entre mg/dL. Transaminasas normales Valores de IgA algo disminuidos (entre mg/dL) ONE elevado: 52 ppb Espirometría= Sólo ligera reducción de FEV1%FVC (82%). Resto normal Difusión= DLCO: 84,5%; RV%TLC-He:127% Pletismografía= R:264%; RV: 166,5%; RV%TLC:144% Nuevo TC pulmonar(2013)(Practicado sólo en inspiración)= NORMAL

CONCLUSIONES Aunque los síntomas respiratorios que presentaban nuestros pacientes no se debían al DAAT, la determinación de AAT en el primer niño posibilitó: La detección de su enfermedad hepática (asintomática) La detección posterior del DAAT en su hermano menor (PiZZ) La detección del DAAT en sus padres (PiMZ) La deshabituación tabáquica del padre (gran fumador, con clínica bronquial crónica) La evitación del hábito tabáquico en los niños La concienciación en hábitos de vida saludable (alimentación, deporte..) El control rápido y eficaz de los síntomas de HRB/infección respiratoria La detección de un déficit de IgA

Si no se hubiera solicitado la determinación de AAT, probablemente: Los niños hubieran continuado siendo fumadores pasivos y, quizás, fumadores en su adolescencia Sólo habrían recibido las vacunas comunes del calendario (no la antigripal, antineumocóccica o anti-hepatitis,..) No hubieran desarrollado una actividad deportiva tan potente y mantenida No se habría iniciado tratamiento de base y, quizás, no se habría corregido la afectación funcional obstructiva, o la inflamación bronquial eosinofílica. No se hubiera detectado el DAAT en el padre, que siendo gran fumador, tenía posibilidades de desarrollar una EPOC Con 43 euros (coste de la determinación de AAT y fenotipo) ¿Cuánto se ha ahorrado en costes sanitarios y personales ?