Manejo de la Paciente con Citología Cervical Anormal Mauricio Borrero Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Medellín, Noviembre de 2010

aplicar una prueba a población asintomática para encontrar a los portadores de una enfermedad que tenga alta incidencia y/o mortalidad. Qué es Tamización?

Detectar las lesiones precancerosas (NIC II –III) y los carcinomas invasores tempranos, para disminuir la mortalidad por cáncer Cervico-uterino. Objetivo de la Tamización en Cáncer de Cérvix

Graduación de lesiones intraepiteliales (Richart, 1973) (Ca in situ) NIC 3 NIC 2 NIC 1 Richart RM. Cervical intraepithelial neoplasia. In Sommers SC (editor). Pathology annual. New York: Appleton-Crofts, 1973.

Magnitud del Problema: Ca de Cérvix en el Mundo 510,000 casos nuevos en el mundo (2004) 288,000 muertes por esta causa 83% casos en países pobres World Health Organization (WHO). Human papillomavirus infection and cervical cancer, Disponible en

Definición de lesiones intraepiteliales escamosas  Alteraciones de células escamosas de la zona de transformación  inducidas por PVH  incluyen, en sus diferentes grados Wright TC, Kurman RJ, Ferenczy A. En: Kurman RJ, ed. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. New York: Springer-Verlag, 2002:253–324. cambio citopático viral sin displasia NIC 1, 2 y 3 Ca in situ

Introducción anomalía histológica es diferente a es diferente a anomalía citológica

Introducción seguiremos guías de la reunión de consenso 2006 del ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)

Am J Obstet Gynecol 2007; 197: proceso participativo proceso participativo múltiples asociaciones múltiples asociaciones diferentes nacionalidades diferentes nacionalidades amplia difusión amplia difusión medicina basada en la evidencia medicina basada en la evidencia

Calificación de las Recomendaciones (MBE) Solidez de la Recomendación A. recomendación apoyada en buena evidencia de eficacia y beneficio clínico sustancial B. recomendación apoyada en moderada evidencia de eficacia o beneficio clínico limitado C. insuficiente evidencia en pro o en contra de la recomendación, pero se puede sustentar beneficio en otras áreas D. recomendación en contra de su uso por moderada evidencia de no efectividad o resultados adversos E. resultados adversos o ineficacia sustentados en buena evidencia

Calificación de las Recomendaciones (MBE) Calidad de la Evidencia I. Evidencia de por lo menos 1 ensayo aleatorizado controlado II. Evidencia de por lo menos 1 ensayo clínico sin aleatorización, o de estudios de cohorte, de casos y controles, de múltiples estudios de seguimiento, o resultados dramáticos de ensayos no controlados III. Evidencia proviene de opiniones de expertos

MANEJO DE ASC-US(ATIPIA EN CELULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO)

ASCUS: 3 opciones (AI) 1. colposcopia: si negativa, citología en 12 meses 1. colposcopia: si negativa, citología en 12 meses 2. vigilancia: citología c/6 meses x 2 2. vigilancia: citología c/6 meses x 2 3. test de PVH (alto riesgo) 3. test de PVH (alto riesgo)

ASCUS: opción # 2 “vigilancia” Citología c/6 meses por 2 ambos (-) → control rutina ≥ ASC-US → colposcopia

ASCUS: opción # 1 “test PVH” test PVH PVH (+) → colposcopia NIC: tratar negativa citol c/6 m x 1 año ó test PVH al año PVH (-)citología en 12 meses

MANEJO DE ASC-H (CELULAS ATIPICAS, NO SE PUEDE DESCARTAR LIE ALTO GRADO)

ASC-H: colposcopia SIEMPRE colposcopia Bx NIC 1 ó neg. 2 opciones citol c/6 m x 1 año ó test PVH al año negativo ≥ASCUS ó PVH + colpo rutina NIC 2, 3manejo específico

MANEJO DE CITOLOGIA LIE BAJO GRADO

Precisiones importantes en LIE Bajo Grado no se acepta vigilancia, se debe hacer colposcopia y Bx (AII) no se acepta vigilancia, se debe hacer colposcopia y Bx (AII) si colpo negativa: curetaje endocervical si colpo negativa: curetaje endocervical si colpo no satisf: curetaje endocervical si colpo no satisf: curetaje endocervical embarazadas: se prefiere colpo inmediata (BII), pero se acepta post parto (BIII) embarazadas: se prefiere colpo inmediata (BII), pero se acepta post parto (BIII) de rutina no se solicitan pruebas de PVH

LIE Bajo Grado → colposcopia (excepto poblaciones especiales: adolescentes, embarazadas, postmenopaúsicas) colposcopia Bx NIC 1 ó neg: 2 opciones citol c/6 m x 1 año ó test PVH al año negativo ≥ASCUS ó PVH + colpo rutina NIC 2, 3manejo específico

CITOLOGIA LIE BAJO GRADO EN POBLACIONES ESPECIALES: EMBARAZADAS

Embarazadas con citología LIE bajo grado 2 opciones colposcopia inmediata (preferido)colposcopia post parto (aceptable) no hay NIC 2,3 citología post parto NIC 2, 3 manejo según guía

LIE BAJO GRADO EN POSTMENOPAUSICAS

LIE bajo grado en postmenopaúsicas equiparable a ASCUS equiparable a ASCUS opciones aceptables (CIII): opciones aceptables (CIII): vigilar con citología c/6 meses por 1 año vigilar con citología c/6 meses por 1 año test de PVH test de PVH colposcopia inmediata colposcopia inmediata

Vigilancia citológica de LIE bajo grado en postmenopaúsicas Citología c/6 meses por 2 ambos (-) → control rutina ≥ ASC-US → colposcopia

LIE bajo grado en postmenopaúsicas, seguimiento con test de PVH (similar a ASCUS) test PVH PVH (+) → colposcopia NIC: tratar negativa citol c/6 m x 1 año ó test PVH al año PVH (-)citología en 12 meses

ADOLESCENTES CON CITOLOGIA LIE BAJO GRADO O ASCUS

Adolescentes con Citología LIE Bajo Grado o ASCUS no realizar colposcopia (EII)

Adolescentes (≤20 años) con LIE Bajo Grado ó ASC-US repetir citología en 12 meses menor a LIE Alto G repetir citologia en otros 12 meses ≥ LIE Alto G negativo rutina ≥ ASCUS Colposcopia

MANEJO DE CITOLOGIA LIE ALTO GRADO

Generalidades: Manejo de LIE alto grado Colposcopia o “ver y tratar” con Lletz (BII) no se acepta “ver y tratar” en: eeeembarazadas (EII) aaaadolescentes (EII)

Nuevos Conceptos en LIE alto Grado: Manejo Disociación Citológico- Colposcópica disociación: citología alto grado, Bx negativa o NIC 1 disociación con colposcopia satisfactoria: sssse acepta vigilancia (BIII) ttttambién se acepta revisión del caso (BII) iiiigualmente se puede realizar cono (BIII)

Manejo LIE alto grado colposcopia Bx NIC 1 ó negat (disociación) colpo no satisf cono colpo satisf vigilar, colpo y citologia c/6 m por 1 año cono revisión caso LIE alto G ó AGC negat: rutina otro: preceder según norma o juicio clínico NIC 2,3: manejo especif.

Manejo LIE alto grado colposcopia Bx NIC 1 ó negat (disociación) colpo no satisf cono colpo satisf vigilar, colpo y citologia c/6 m por 1 año revisión caso LIE alto G ó AGC negat: rutina otro: preceder según norma o juicio clínico NIC 2,3: manejo especif.

CITOLOGIA LIE ALTO GRADO EN GRUPOS ESPECIALES: ADOLESCENTES Y EMBARAZADAS

Citología LIE Alto Grado en adolescentes: Generalidades no se acepta Lletz inmediato (ver y tratar) no se acepta Lletz inmediato (ver y tratar) colposcopia a todas colposcopia a todas NIC 2, 3: tratar según recomendaciones NIC 2, 3: tratar según recomendaciones disociación cito-colpo: vigilancia citológico colposcópica c/6 meses hasta x 2 años (si colpo es satisfactoria y CEC negativo) disociación cito-colpo: vigilancia citológico colposcópica c/6 meses hasta x 2 años (si colpo es satisfactoria y CEC negativo)

Adolescentes con LIE Alto Grado colposcopia Bx NIC 2,3 tratar según protocolo NIC 1 ó negat: vigilancia cito colpo c/6 meses hasta por 2 años lesión sospechosa o citologia LIE alto grado por 1 año: biopsia NIC 2,3 negativo: sigue vigilancia LIE alto grado por 2 años, sin lesión cono 2 citol negat, 2 colpo negat control rutina

Citologia LIE alto grado en embarazadas: generalidades colposcopia siempre colposcopia siempre curetaje endocervical nunca curetaje endocervical nunca tomar bx de lesiones sospechosas tomar bx de lesiones sospechosas disociación cito colpo: revisión 6 sem post parto (no cono) disociación cito colpo: revisión 6 sem post parto (no cono)

MANEJO DE ANOMALIAS GLANDULARES: AGC-NOS, AIS, AGC FAVORECE NEOPLASIA

AGC: Generalidades raro: 0.4% raro: 0.4% hasta 38% tienen NIC 2, 3 o adeno in situ hasta 38% tienen NIC 2, 3 o adeno in situ hasta 17% ca invasor hasta 17% ca invasor evaluación compleja: evaluación compleja: colpo, CEC, test PVH colpo, CEC, test PVH Bx endometrio en mayores de 35 años o si hay HUA Bx endometrio en mayores de 35 años o si hay HUA

AGC-NOS Colpo, CEC, PVH, Bx endometrio si ≥ 35 años biopsias negativas PVH desconoc citol c/6 m 2 años PVH (+) citol y PVH c/6 m x1 año PVH (-) citol y PVH al año NIC sin neopl glandular cualquier NIC manejo según indicado en guías ASCCP

AGC favorece neoplasia, AIS Colpo, CEC, PVH, Bx endometrio si ≥ 35 años Ca invasor: tratamiento específico negativo para Ca invasor: cono frío

FIN DE ESTA SECXC

1` infecciones PVH alteraciones CCV NIC III CANCER INVASOR !!! Mc Intosh,JHPIEGO STRATEGY,2000.

HISTORIA NATURAL INFECCION POR PVH DESAPARICION A 1 AÑO………….77% DESAPARICION A 5 AÑOS………..93% Determinants of Clearence of Human Papillomavirus infections in Colombian Women with Normal Citology:A population based 5-year follow-up Study Monica Molano,American Journal of Epidemiology,2003;158: DESAPARICION A 1 AÑO………….70% DESAPARICION A 2 AÑOS………..91% Natural history of human papillomavirus infection in young women Gloria YF Ho,Robert Bierman;NEJM,1998,Feb,Vol338,No 7:

“Se requiere de un esfuerzo formativo masivo y continuo, suficiente para producir un cambio radical en la actitud de las pacientes y del personal sanitario, para que nosotros, como sociedad, podamos afrontar la idea de una enfermedad de transmision sexual comensal intratable.” Hpv today,septiembre 2003 Walter Kinney,Oncólogo Ginecólogo The Kaiser permanent medical group Sacramento,California.

MANEJO COMPAÑERO SEXUAL El examen del compañero sexual es innecesario. La mayoría de los compañeros sexuales de pacientes infectadas probablemente están actualmente infectados subclínicamente con PVH. No están disponibles exámenes de tamizaje para Infección subclínica en el hombre. No se conoce si los pacientes con infección subclínica son tan “contagiantes” como aquellos que presentan condilomas exofíticos. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports May 10, 2002 / Vol. 51 / No. RR-6 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines

TRATAMIENTO En ausencia de displasia coexistente, el tratamiento NO ES RECOMENDADO para infección subclínica por PVH genital diagnosticada por colposcopia-biopsia, aplicación de ácido acético, o la detección de PVH mediante exámenes de laboratorio El diagnóstico de infección genital subclínica por PVH es frecuentemente no definitivo, y no ha sido identificada ninguna terapia que erradique la infección. En presencia de LIE coexistente, el manejo se debe basar en los hallazgos histopatológicos. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports May 10, 2002 / Vol. 51 / No. RR-6 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines

La Terminología actual refleja el proceso biológico subyacente al patrón histológico Lesiones de bajo grado (NIC1,coilocitosis sin atipia) (NIC1,coilocitosis sin atipia) – altas tasas de regresión – altas tasas de regresión – no integración DNA viral – no integración DNA viral – poca aneuploidía – poca aneuploidía – estabilidad genómica Lesiones de alto grado (NIC 2/3, Ca in situ) – tasas regresión más bajas – aneuploidía – alteración cromosómica – integración DNA viral

por qué el cáncer de cérvix es ideal para tamizar? fase preinvasiva (NIC) prolongada: 10 años si se trata en esa fase se interrumpe su evolución