Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO CASO HOUSE Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO c

MOTIVO DE CONSULTA CON DOLOR LUMBAR DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR LUMBAR DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN

¿QUÉ ES LUMBALGIA? el borde inferior de las últimas costillas Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida entre el borde inferior de las últimas costillas y el final de los pliegues glúteos

CLASIFICACIÓN AGUDA: la que dura ≤ 3 meses CRÓNICA: la que dura > 3 meses

Analítica y Rx. simple de columna lumbar RMN de columna lumbar ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo Analítica y Rx. simple de columna lumbar RMN de columna lumbar Remitir a traumatólogo de cupo Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo Analítica y Rx. simple de columna lumbar RMN de columna lumbar Remitir a traumatólogo de cupo 94% 3% 3% 0% 0% Tiene Vd. 10 segundos

Analítica y Rx. simple de columna lumbar RMN de columna lumbar ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo Analítica y Rx. simple de columna lumbar RMN de columna lumbar Remitir a traumatólogo de cupo

ANAMNESIS Interpretación del tipo de dolor que experimenta nuestra paciente Identificación de factores de riesgo para una posible causa grave subyacente: Antecedentes Síntomas Signos

ANAMNESIS No antecedentes personales de interés No fiebre No síndrome general No antecedentes epidemiológicos relevantes

EXPLORACIÓN FÍSICA Actitud y postura Movilidad de la columna vertebral Palpación Maniobras de estiramiento y exploración radicular

EXPLORACIÓN FÍSICA ANODINA

EVOLUCIÓN La paciente se trata inicialmente con paracetamol, gabapentina, metamizol y clorazepato dipotásico La recitamos en nuestra consulta en 10 días

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio Lo anterior más proteinograma Autoinmunidad Todo lo anterior Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio Lo anterior más proteinograma Autoinmunidad Todo lo anterior 43% 51% 0% 6% Tiene Vd. 10 segundos

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio Lo anterior más proteinograma Autoinmunidad Todo lo anterior

En la lumbalgia mecánica simple habitualmente no se precisan pruebas complementarias

PRUEBAS CLÍNICAS Anemia normocítica-normocrómica: Hb. 10,5 y Hcto. 32,5 Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosis, VSG 108 mm, fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1 Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-2 microglobulina (3339 mcg/l)

Rx simple de columna lumbar TAC de columna lumbar ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. Rx simple de columna lumbar TAC de columna lumbar RMN de columna lumbar Gammagrafía ósea EMG Rx simple de columna lumbar TAC de columna lumbar RMN de columna lumbar Gammagrafía ósea EMG 22% 16% 59% 3% 0% Tiene Vd. 10 segundos

Rx simple de columna lumbar TAC de columna lumbar ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. Rx simple de columna lumbar TAC de columna lumbar RMN de columna lumbar Gammagrafía ósea EMG

TÉCNICAS DE IMAGEN Rx AP y Lat: despistaje de fractura y otras anomalías mayores Gammagrafía ósea: detecta áreas de inflamación EMG: pone de manifiesto la existencia de daño radicular TAC y/o RMN son las técnicas de elección para evaluar la mayoría de los casos

PRUEBAS CLÍNICAS Rx de tórax: sin alteraciones Rx de columna lumbar AP y Lat: normal Gammagrafía ósea: captación craneal no significativa RMN y TAC craneal: normales

TAC TORACO-ABDOMINAL No se identifican lesiones líticas ni destrucción de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna dorsal-ni lumbar En la región paravertebral izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes blandas

ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR Serología de Brucella Mantoux Marcadores tumorales RMN de columna lumbar Serología de Brucella Mantoux Marcadores tumorales RMN de columna lumbar 0% 16% 7% 77% Tiene Vd. 10 segundos

ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR Serología de Brucella Mantoux Marcadores tumorales RMN de columna lumbar

RMN DE COLUMNA COMPLETA Afectación de múltiples vertébras (D9, D11, L2, L3 y L4) con patrones diferentes entre ellas

Infección paravertebral. Mal de Pott Proceso infiltrativo/neoplásico ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… Infección paravertebral. Mal de Pott Proceso infiltrativo/neoplásico Enfermedad de Paget Enfermedad lisosomal por acumulo Osteomalacia Infección paravertebral. Mal de Pott Proceso infiltrativo/neoplásico Enfermedad de Paget Enfermedad lisosomal por acumulo Osteomalacia 15% 77% 6% 2% 0% Tiene Vd. 10 segundos

Infección paravertebral. Mal de Pott Proceso infiltrativo/neoplásico ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… Infección paravertebral. Mal de Pott Proceso infiltrativo/neoplásico Enfermedad de Paget Enfermedad lisosomal por acumulo Osteomalacia

Gastroscopia/Colonoscopia TAC y PAAF de lesión paravertebral PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: Biopsia de Médula ósea Mamografía Gastroscopia/Colonoscopia TAC y PAAF de lesión paravertebral Eco de Tiroides Biopsia de Médula ósea Mamografía Gastroscopia/Colonoscopia TAC y PAAF de lesión paravertebral Eco de Tiroides 27% 16% 0% 53% 4% Tiene Vd. 10 segundos

Gastroscopia/Colonoscopia TAC y PAAF de lesión paravertebral PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: Biopsia de Médula ósea Mamografía Gastroscopia/Colonoscopia TAC y PAAF de lesión paravertebral Eco de Tiroides

SE REALIZÓ: Biopsia de MO de cresta íliaca: normal Eco de Tiroides y Mamografía: normal PAAF guiada por TAC de lesión paravertebral izquierda: resultado citológico inespecífico, no se observan células tumorales

¿Y AHORA QUÉ? ¿Y AHORA QUÉ? Abandono diagnóstico Tuberculostáticos de forma empírica PET Biopsia a cielo abierto Repetir PAAF Abandono diagnóstico Tuberculostáticos de forma empírica PET Biopsia a cielo abierto Repetir PAAF 0% 2% 20% 61% 17% Tiene Vd. 10 segundos

¿Y AHORA QUÉ? Abandono diagnóstico Tuberculostáticos de forma empírica PET Biopsia a cielo abierto Repetir PAAF

SE REALIZÓ: PET: confirma la existencia de captaciones anómalas múltiples de predominio en zona lumbar Biopsia con Troucout: que nos dio el diagnóstico definitivo

LINFOMA LINFOBLÁSTICO PRECURSOR DE CÉLULAS B

EVOLUCIÓN Durante el mes que dura el estudio la paciente precisa manejo sintomático con opioides por dolor no controlado

LBL-B Neoplasia de células linfoides inmaduras Rara entidad, que se desarrolla en niños y adultos jóvenes Generalmente se origina en tejidos periféricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfáticos

LOCALIZACIÓN Nº DE CASOS ADULTOS SUPERVIVENCIA AL AÑO ÓSEA 23% 70% 95% CUTÁNEO 30% 40% 90% CARDÍACO 4% 0% 100% GANGLIONAR 15% 50% OVARIO AMIGDALAS ÓRBITA RETROPERITONEO TESTICULAR OÍDO

CARACTERÍSTICAS Células idénticas a los linfoblastos de la LAL Los criterios para diferenciarlas son: Se manifiestan como masas voluminosas sobre órganos sólidos Focal (<25%) o ausencia de afectación de médula ósea No existe participación de sangre periférica

CARACTERÍSTICAS Los precursores de células B son menos frecuentes que los T Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfáticos … (los T suelen manifestarse como masa mediastínica, afectando además a médula ósea y SNC)

LBL CON PRESENTACIÓN ÓSEA La presentación de linfomas como lesión inicial en el hueso es muy rara Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos malignos, de éstos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pediátrica Suele manifestarse como lesión lítica

CARACTERÍSTICAS Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolución Predilección por los huesos largos de MMII Ligero predominio del género masculino Puede presentarse como lesión única, sin síntomas constitucionales o como enfermedad diseminada

DIAGNÓSTICO La inmunohistoquímica es actualmente la ayuda diagnóstica más útil y económica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamente Utilizar criterios limitados, clínicos, radiológicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnóstico erróneo de este tipo de neoplasias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL “Tumor maligno de células pequeñas y azules”, donde se incluye el Sarcoma de Ewing Osteomielitis Leucemia Mieloide Aguda Linfoma B difuso de células grandes

PRONÓSTICO Suele tener buen pronóstico, pero sin tratamiento óptimo metastatiza rápidamente, sobre todo a médula ósea , sangre periférica (como LAL) y LCR

EVOLUCIÓN Se inició tratamiento con Quimioterapia según protocolo Pethema para L.A. Linfoblástica Disminución progresiva de dosis de tratamiento analgésico La tolerancia al tratamiento fue excelente, sin apenas repercusión clínica ni hematológica