Valoración geriátrica Hospital de agudos Hospital Universitari Bellvitge Francesc Formiga

Pocos estudios dudan de su efectividad McVey LJ et al. Ann Intern Med 1989; 110: 79-84 Winograd CH. Arch Intern Med 1993; 153: 2017-23 La mayoría a favor de su eficacia Landefeld CS. N Engl J Med 1995; 332: 1338-44. Rubenstein LZ. N. Engl J Med 1984; 311: 1664-70 Nikolaus T. Age Ageing 1999; 28: 543-50.

Comprehensive geriatric assessment for oder hospital patients. Ellis et al. Br Med Bull 2005; 71: 45-49. Análisis de 20 estudios randomizados (10 427 pacientes). Confirman utilidad.

VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL ANTICIPACION DE PROBLEMAS UTILIZACION APROPIADA DE SERVICIOS MENOR PERDIDA FUNCIONAL MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA MENOR INSTITUCIONALIZACION MENOR NUMERO DE REINGRESOS

El objetivo final es dar CALIDAD ASISTENCIAL ¿A QUIEN? El objetivo final es dar CALIDAD ASISTENCIAL Más que edad FRAGILIDAD

Calidad asistencial Anciano frágil Hospital de agudos

Calidad asistencial (Componentes) Buen hacer Adecuación Ecuanimidad Accesibilidad Aceptabilidad Continuidad en la asistencia Eficacia Eficiencia Satisfacción: Paciente/cuidador Profesionales

FRAGILIDAD (Definición). NO EXISTE UNA DEFINICIÓN UNIVERSALMENTE ACEPTADA DE FRAGILIDAD EN EL ANCIANO Para algunos autores sería una situación de riesgo para el desarrollo de acontecimientos adversos y para otros sería una manifestación de una homeostasis alterada subyacente (“homeoestenosis”).

FRAGILIDAD (Definición). La “fragilidad” seria un “CONTINUUM” que se INICIA en una pérdida excesiva y multisistémica de la capacidad de reserva y adaptación del organismo, suficiente para MANIFESTARSE como deterioro funcional que, cuando es inestable y progresa, PROVOCA un aumento del riesgo de desarrollar dependencia, institucionalización o muerte. ES IMPORTANTE EL INSTINTO CLINICO PARA DETECTAR FRAGILIDAD

HOSPITAL DE AGUDOS. LOS ANCIANOS SON RESPONSABLES DE UN GRAN CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS, Y EVIDENTEMENTE DE INGRESOS EN LOS HOSPITALES DE AGUDOS. En EEUU en el año 2000, el número de días de hospitalización de los pacientes > 65 años fue cuatro veces superior al de los <65 años. Htp: 2002//www.aoa.gov

ES IMPORTANTE EL INSTINTO CLINICO PARA DETECTAR FRAGILIDAD

INTERDISCIPLINAR ¿QUE HACER?

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL Mínimo universal Al buen hacer habitual Añadir/aplicar Valoración geriátrica global Proceso multidimensional e interdisciplinar que pretende cuantificar las capacidades y problemas médicos (físicos y mentales), funcionales y sociales del anciano con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y seguimiento a largo plazo.

Valoración funcional BASICAS INDICE BARTHEL INSTRUMENTALES MEJOR cuantitativa INDICE BARTHEL

Valoración cognitiva PFEIFFER MEJOR cuantitativa MINIMENTAL Si demencia: Reisberg (GDS-FAST)

Valoración social Convivencia Cuidador principal

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL PERFIL DE RIESGO DE HOSPITALIZACION (HART): Edad (0-2): <75 (0), 75-84 (1),>84 (2) años Función cognitiva (MMSE abreviado) (0-1): 15-21 (0), <15 (1) Función en las AVD preingreso (0-1). 6-7 (0), <6 (1) Niveles de riesgo ALTO RIESGO: 4-5 RIESGO INTERMEDIO 2-3 BAJO RIESGO 0-1 Sager MA et al. J Am Soc Geritr 1996; 44: 251-7. Identifica pacientes ancianos en riesgo de deterioro funcional secundario a enfermedad aguda y hospitalización.

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL Declive funcional al año en los paciente ancianos ingresados por insuficiencia cardíaca de debut. F.Formiga et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; Supl 2, pag 52. La funcionalidad previa al ingreso (IB) es el único predictor de mortalidad al año. Mortality and morbidity in nonagenarian patients following hip fracture surgery. F.Formiga, A.Lopez-Soto, et al. Gerontology 2003; 49: 41-45. La funcionalidad previa y al ingreso (IB) son buenos predictores de mortalidad al año.

Valoración psicológica Valoración calidad vida Valoración riesgo nutricional

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL BASICO evitar en lo posible la aparición de síndromes geriátricos y aprender su manejo por si se presentan: -INMOVILIDAD, -DELIRIUM, -ULCERAS DECUBITO, -ESTREÑIMIENTO. -DISFAGIA -TAMBIEN: DOLOR, INSOMNIO. Creditor CM. Hazards of Hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993; 118: 219-23.

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL BASICO revisar y mejorar al máximo la calidad y la necesidad de la medicación prescrita al anciano. Gran prevalencia de polifarmacia con riesgo de reacciones adversas a los medicamentos y de enfermedades o situaciones de riesgo infra o mal tratadas. Gurwitz JH et al. Improving the quality of medication use in elderly patients. Arch Intern Med 2002; 162: 1670-2. COMORBILIDAD--------------INDICE DE CHARLSON

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL BASICO conocer información sobre: -VISTA -OIDO -BOCA -PIEL EXPLORAR: Hipotención Ortostática Si es posible evaluar-----ALTERACIONES MARCHA

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL IMPORTANTE aprender a identificar los pacientes con enfermedades crónicas en fase terminal. BASICO mejorar al máximo la atención en el momento del final de la vida. ACEPTABLE manejo de los principios del tratamiento paliativo. F. Formiga et al. Morir en el hospital por enfermedad terminal no oncológica. Med Clin (Barc) 2003; 121:95-7.

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL Evaluación por expertos: ASSESSING CARE OF VULNERABLE ELDERS: ACOVE Ann Intern Med 2001: 135; 641-758.

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL Evaluación por expertos: ASSESSING CARE OF VULNERABLE ELDERS: ACOVE -Insuficiencia cardíaca -Demencia -Caídas -Artrosis -Incontinencia urinaria -Osteoporosis -Depresión -Hipertensión www.acponline.org/sci-policy

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL Evaluación por expertos: QUALITY INDICATORS AMONG ELDERLY PEOPLE WITH HEART FAILURE D.Ruiz, F.Formiga, E.Duaso, A.Lopez Soto. et al. Rev Clin Esp 2004, suplemento 1, pag 184. Se revisan los indicadores del ACOVE en 170 informes de alta hospitalaria por IC de pacientes > de 64 años. BAJA CUMPLIMENTACION, especialmente no se registra el peso, ni la función tiroidal. Sólo se usan betabloqueantes en el 17%.

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL Evaluación por expertos: INTENSIFICAR ESFUERZOS EN REDUCIR LA VARIABILIDAD PROTOCOLOS/ALGORITMOS TRAYECTORIAS CLINICAS -Fractura de fémur -Accidente vascular cerebral

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL No olvidar: NO siempre el protocolo/ algoritmo diagnóstico o terapéutico será lo MEJOR para el paciente anciano FRAGIL SABER INDIVIDUALIZAR CONSENSUAR EN SESIONES Solomon DH et al. Appropriateness of quality indicators for older patients with advanced dementia and poor prognosis. J Am Soc Geritr 2003; 51: 902-7. Recomienda precaución al aplicar los indicadores de calidad en los pacientes frágiles

CALIDAD ASISTENCIAL en ANCIANO FRAGIL No olvidar: TENER EN CUENTA LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE. CONSENSUAR OBJETIVOS CON CUIDADORES ALIVIAR LA SOBRECARGA DEL CUIDADOR Bogardus ST et al. Goals for the care of frail older adults: Do caregivers and clinicians agree? Am J Med 2001; 97-102. Poca correlación entre los objetivos principales para el cuidador respecto a los del médico.

INFORMACION GERIATRICA EN LOS INFORMES DE ALTA HOSPITALARIA DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS. F.FORMIGA et al. Rev Clin Esp 2004; 204: 308-11. Hospital Universitari de Bellvitge

OBJETIVO El objetivo fue evaluar el grado de información geriátrica existente en el IAH de los pacientes dados de alta por cualquier patología en el servicio de Medicina Interna de un hospital universitario de tercer nivel.

Material y Métodos Se analizaron 1000 IAH para detectar el grado de información existente sobre la valoración geriátrica (información funcional, cognitiva y social). Se estudiaron dos periodos; 500 pacientes > de 64 años dados de alta en el año 1996 y 500 pacientes durante el año 2001. En 269 pacientes (27%) existía algún tipo de información geriátrica en el IAH.

Material y Métodos Se recogió la existencia de algún tipo de valoración social (convivencia, cuidador principal), valoración funcional cualitativa (buena o mala capacidad funcional) o cuantitativa en cualquier escala, y valoración cognitiva cualitativa (correcto nivel cognitivo o deterioro) o cuantitativa en cualquier escala. Esta información se valoró en dos de los apartados del alta: en antecedentes o bien en enfermedad actual y también en el apartado de comentario y evolución al alta.

Material y Métodos También se recogió información sobre la aparición de algún síndrome geriátrico durante el ingreso; y si el paciente era tributario al alta de algún tipo de medida o cuidado especial o si era portador de sonda urinaria o tenia ulceras de decúbito. Finalmente se valoró si se informaba de necesidades de algún tipo de recurso social.

Resultados La edad media de los 1000 pacientes fue 77,1 años. Se trataba de 487 varones (49%) y 513 mujeres con una media de estancia hospitalaria de 12,7 días. En 269 pacientes (27%) existía algún tipo de información geriátrica en el IAH. Al comparar los 269 pacientes en que existía algún tipo de información geriátrica en el IAH con los 731 restantes no existía diferencias significativas ni en la edad, el genero, los días de ingreso, la procedencia previa, o destino al alta.

Resultados Datos demográficos de los pacientes y diferencias en edad, genero, estancia media y domicilio habitual , según el año de realización del informe de alta hospitalario (IAH).

Resultados Información geriátrica en los principales apartados del informe de alta hospitalario (IAH) y diferencias según el año del IAH (1996 o 2001). Año 1996 (n=500) Año 2001 (n=500) P cuantitativa 5 (1%) 0,06 Información funcional en antecedentes o enfermedad actual cualitativa 51 (10%) 127 (25%) <0,0005 2 (0,4%) 0,45 Información cognitiva en 40 (8%) 93 (19%) 4 (0,8%) 0,1 Información funcional en evolución 14 (3%) 27 (5,4%) <0,05 0,4 Información cognitiva en evolución 11 (2,2%) 29 (5,8%) <0,006

Resultados Información geriátrica en los principales apartados del informe de alta hospitalario (IAH) y diferencias según el año del IAH (1996 o 2001). Año 1996 Año 2001 P (n=500) (n=500) Información social en antecedentes o 14 (3%) 64 (13%) <0,0005 enfermedad actual Información sobre síndromes geriátricos 14 (3%) 24 (5%) 0,1 durante ingreso Información sobre recomendaciones 10 (2%) 30 (6%) 0,002 geriátricas al alta Cualquier Información geriátricas en el 77 (15,4%) 192 (38,4%) 0,0001 IAH

CONCLUSIONES La atención de los pacientes ancianos requiere un esfuerzo por parte de todos los profesionales que los atienden para realizar unas valoraciones globales que sirvan para un mejor conocimiento del paciente y una vez realizadas deben formar parte de los IAH.

¿es un fenómeno local?

Quality of care for older persons at the Dawn of the Third millennnium. Reuben et al. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 346-50. El objetivo de conseguir que el paciente anciano reciba una buena calidad asistencial queda todavía distante

¿Valoración geriátrica hospital de agudos? ¿Calidad asistencial en anciano frágil?: SI, sin dudas

Francesc Formiga Hospital Universitari de Bellvitge