OA Aspectos tisulares Aspectos metabólicos Aspectos propioceptivos Aspectos constitucionales y genéticos Aspectos neuropsíquicos Aspectos posturales Aspectos funcionales Aspectos funcionales

OA Aspectos tisulares

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular”

OA Cartilaginoso

OA Cartilaginoso Conceptos histológicos degradación / estadios

La contribución específica de la apoptosis del condrocito en el desarrollo y progresión de la OA no ha sido definitivamente aclarada. Osteoarthritis & Cartilage 2012; 20: OA Cartilaginoso Conceptos histológicos degradación / estadios rol del condrocito

OA Cartilaginoso Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. hialurónico rol metaloproteasas

La MMP 3 es crucial en la degradación cartilaginosa y sus valores plasmáticos se correlacionan con el pinzamiento articular OA Cartilaginoso Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. Hialurónico rol metaloproteasas ( AAAL como moduladores)

La MMP 3 es crucial en la degradación cartilaginosa y sus valores plasmáticos se correlacionan con el pinzamiento articular La degradación de la matriz está gobernada por dos citoquinas mayores: IL-1β y TNFα OA Cartilaginoso Conceptos histológicos Concepto histoquímico rol proteoglicanos rol ac. Hialurónico rol metaloproteasas ( AAAL como moduladores) rol de citoquinas

aspectos implicados en la degradación: Patogenia del cartílago aspectos implicados en la degradación: 1. de proteoglicanos 2. ac. hialurónico en la matriz 3. de la apoptosis de los condrocitos 4. síntesis de enzimas catabólicas (metaloproteasas neutras ) 5. síntesis de mediadores inflamatorios PG Y NO ( oxido nítrico ) mediada s/t por IL1 beta

OA Cartilaginoso Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico sobrecarga mecánica stress mecánico reperc. biomecánica

OA Cartilaginoso Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico sobrecarga mecánica stress mecánico reperc. biomecánica Sobrecarga Causas : debilidad muscular desalineación laxitud articular excesivo impacto excesiva carga

Patogenia del cartílago rol de la sobrecarga mecánica ( SM ) antiguo : Concepto antiguo : la SM rompe las fibras de colágeno actual : Concepto actual : la SM provoca reacciones físico químicas en cascada de reparación proinflamatorias en el cartílago

Hay un nexo demostrado entre los factores biomecánicos y el metabolismo del cartílago Osteoarthritis & Cartilage 2008; 19 : OA Cartilaginoso Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico stress mecánico reperc biomecánica Stress mecánico activa : Mecanoreceptores articulares activan : Citoquinas tisulares proinflamat propician : proceso OA

OA Cartilaginoso Conceptos histológicos Concepto histoquímico Concepto mecánico stress mecánico reperc biomecánica enfoque higiénico Stress mecánico activa : Mecanoreceptores articulares activan : Citoquinas tisulares proinflamat propician : proceso OA

OA Cartilaginoso Sinovial Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa Cambio de denominación

compromiso sinovial la inflamación sinovial : la inflamación sinovial : rol protagónico en los cambios progresivos estructurales en la OA Oehler.- Clin Exp Rheumatol 2002 ; 20 : 633 presente clínicamente casi en el 50 % de los casos el derrame puede ser subclínico Puede explicar dolores de reposo o nocturnos en OA

OA Cartilaginoso Sinovial Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa ( paracetamol ? ) AAAL inhibidores IL

OA Cartilaginoso Sinovial Concepto inflamatorio sinovial IL 1 beta TNF alfa ( paracetamol ? ) AAAL inhibidores IL Desafíos Predominio Predominio : inflamatorio ? degenerativo ? Mixto ? AAAL asociados ?

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo Compromiso subcondral

Remodelación hueso subcondral permite reducir stress mecánico OA Cartilaginoso Sinovial Oseo Compromiso subcondral Concepto antiguo remodelación remodelación

compromiso hueso subcondral Concepto antiguo : la degeneración del cartílago provoca una respuesta reparadora del hueso subcondral la remodelación ósea implica un incremento de masa ósea y de esclerosis la remodelación ósea es un fenómeno contiguo pero independiente del cartílago

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo Compromiso subcondral Concepto antiguo remodelación remodelación Concepto actual inicio del proceso parte del proceso

compromiso hueso subcondral Concepto actual : de inicio Puede ser un mecanismo de inicio del proceso Las microfracturas del hueso subcondral producirían factores biogénicos capaces de alterar el cartílago. Puede ser causa del dolor, la aparición de edema subcondral a la IRM se ha visto fuertemente asociado a dolores en OA de rodilla Felson, Ann Int Med 2003; 139 :330 En la remodelación ósea persisten canales de comunicación metabólica con el cartílago

Hueso subcondral Stress mecánico- microfracturas alteración biomecánica ósea Aumento edema óseo –aum presión intraosea Isquemia microinfartos ALTERACION CALIDAD HUESO SUBCONDRAL ESCLEROSIS distribución anormal fuerzas lesiones focales del cartílago

El hueso subcondral se puede valorar bien por IRM semicuantitativa OARSI, Barcelona 2011 OA Cartilaginoso Sinovial Oseo Implicancias terapéuticas calcio / vit D ? calcio / vit D ? estroncio ? estroncio ? Otros ? Otros ? En quiénes ? En quiénes ? Cuándo ? Cuándo ? Compromiso subcondral Concepto antiguo remodelación remodelación Concepto actual inicio del proceso parte del proceso

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular”

no hay factores predictivos validados para determinar resolución quirúrgica de artrosis las gonartrosis con peor pronóstico son las que tienen mayor inflamación o mayor inestabilidad OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Repercusión Extensiva Insuficiencia func. Falla articular Discapacidad enfoque rehabilitador

Hay factores sistémicos que influyen en la OA Osteoarthritis & Cartilage 2011; 19: OA Aspectos tisulares Aspectos metabólicos

OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm

La obesidad puede considerarse una forma sistémica inflamatoria de baja intensidad Niveles altos de Leptina contribuyen a la progresión de la OA Osteoarthritis & Cartilage 2012 : 20 : OA Lipídico Adipocitos secretan Leptina y IL 6 activan Adipokinas de MS

La obesidad puede considerarse una forma sistémica inflamatoria de baja intensidad Osteoarthritis & Cartilage 2012 : 20 : OA Lipídico Obesidad f. Dismetabólico f. proinflamatorio rol del adipocito rol de adipoquinas

Es un factor de riesgo demostrado en OA pero hay obesos que no sufren OA Lipídico Obesidad f. Dismetabólico f. proinflamatorio rol del adipocito Rol de adipoquinas implicancias c. Araquidónico cristales sinov. AINES ? Estatinas ?

OA Lipídico proInflamatorio

La edad tb segrega mediadores pronflamatorios, hay una secreción de la senectud. La edad aumenta respuesta a IL- 1beta Ann Rheum Dis 2011; 70 : En OA la inflamación local tiene una contrapartida sistémica. La “proinflamación “ sistémica se asocia a desarrollo de OA J Neuroinflamation 20111;8:112 Cambios séricos en artrosis dolorosa : IGE 2 aumentada OA Lipídico proInflamatorio

OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Planteos En formas poliOA En formas poliOA Interacciones T3 - selenio Interacciones T3 - selenio

La relación con factores hormonales es controvertida. Una revisión sistemática de estudios observacionales plantea que el uso de terapia de reemplazo hormonal podría tener un papel protector sobre la aparición de OA Ann Rheum Dis 2005 ; 58: OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? estrogénico

OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D

OA Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico proInflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Aspectos neuropsíquicos

OA Depresión nocicepción

Se ha podido establecer un vínculo entre depresión y OA a través de citoquinas circulantes observadas en ambas entidades. J Neuroinflamation 2011; 8: 112 OA depresión implicancias baja adherencia terap inoperancia terap. origen del dolor interrogantes d. reactiva ? fenóm. metabólico ? Duloxetina ?

Para enfocar prevención en OA no alcanza con controlar dolor y es mejor anticiparse a él y tratar su causa OA Depresión nocicepción origen del dolor ? Dolor en OA  OA indolora  OA dolorosa  OA dolorosa : origen extrarticular en depresión referido origen articular qué estructura ? porqué duele ?

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrógenico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Aspectos constitucionales y genéticos depresión

OA Herencia Displasia Calidad cartílago HLL

OA Herencia Displasia Calidad cartílago Condropenia cualitativa Cuantitativa Variedades Genéticas etarias

OA Herencia Displasia Calidad cartílago Condropenia cualitativa Cuantitativa Variedades Genéticas etarias condroprotección evitar : evitar : alta competencia impactos microtraumatismo R

OA Herencia Displasia Calidad cartilago HLL ROM

El ínidce de Beigthon presenta limitaciones s/t en adultos mayores OA Herencia Displasia Calidad cartílago HLL Actuando como Actuando como : gasto funcional inestabilidad asociada a OP Economía articular Estabilidad articular ROM

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Aspectos propioceptivos Herencia Displasia Calidad cartílago HLL depresión

OA Sensibilidad art Alt propiocepción

Arch Geront Geriatr 2011, 53: e253-7 OA Sensibilidad art Alt propiocepción  disturbio propioceptivo Presente en OA : inestabilidad desaxación distensión p.blandas posturas antálgicas posturas viciosas

En pacientes añosos es más importante el refuerzo propioceptivo que la tonificación muscular en OA de rodilla Arch Geront Geriatr 2011, 53: e253-7 OA Sensibilidad art Alt propiocepción  disturbio propioceptivo Presente en OA : inestabilidad desaxación distensión p.blandas posturas antálgicas posturas viciosas refuerzopropioceptivo mediante : K taping otros

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? Estrogénico Hipovitaminico D Efectos 2ª farm Sensibilidad art Alt propiocepción Herencia Displasia Calidad cartílago HLL depresión Aspectos posturales

OA IncongruenciasDesalineaciones estáticas dinámicas

OA Incongruencias Desalineaciones estáticas dinámicas Causas : disturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza disbalances musculares mov. antálgicos mov. sustitutivos Inestabilidad segmentar.

OA  Desalineaciones Causas : disturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza disbalances musculares mov. antálgicos mov. Sustitutivos inestabilidad segment. Valorar repercusión Estática : RX apoyo monopodálico RX Goneometría

OA  Desalineaciones Causas : disturbio postural descarga distorsionada [ ] líneas fuerza disbalances musculares mov. antálgicos mov. Sustitutivos Inestabilidad segment. Valorar repercusión Estática : RX apoyo monopodálico RX Goneometría Dinámica : Fluoroscopía Fluoroscopía Análisis dinámico cuanti. Análisis dinámico cuanti. ej : KAM ej : KAM

Valoración de la sobrecarga OA de rodilla En la marcha normal se transfiere + carga al compartimento medial de rodilla que al lateral La excesiva carga en compartimento medial contribuye a la progresión de la OA de rodilla La sobrecarga dinámica articular parece ser factor predictor de progresión rx de la OA de rodilla J Orthop Res 1991; 9:113–9. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10: Arth & Rheum 2004; 50: 1172 – 1178 Arth & Rheum 2003; 48 supl 9 : 5452

Sobrecarga dinámica valoración Los momentos de fuerza (MF) : Se pueden cuantificar se utilizan para valorar la sobrecarga dinámica articular se valoran en un análisis cuantitativo de la marcha Se expresan como un trazado gráfico Se comparan respecto a percentiles de normalidad computacionales han sido ampliamente correlacionados standarizados y validados Arth & Rheum 2005 ; 11 :

KAM = Knee aduction moment Es un momento de fuerza que se correlaciona bien con la sobrecarga medial de la rodilla Tiene normalmente 2 picos en la fase de apoyo de la marcha, el 1° es típicamente + largo El 1er pico de KAM aumentado es fuerte predictor de OA de rodilla El 1er pico de KAM está aumentado en OA de rodilla medial. Osteoarthritis & Cartilage 2008; 10:

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Sensibilidad art Alt propiocepción Herencia Displasia Calidad cartílago HLL depresión IncongruenciasDesalineaciones estáticas dinámicas Aspectos funcionales

OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal ponderal

OA Sobrexigencia traumática microtraumática funcional ponderal ponderal Tratamiento NO Farmacológico  higiénico educación prevención ergonomía  dietético

Formas clínicas en OA Inestables Erosivas Asintomáticas Dismetabólicas Inflamatorias Hereditarias Osteopénicas politopográficas La OA no es una única entidad, incluye muy diferentes fenotipos Lancet 2011; 15 :

OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Sensibilidad art Alt propiocepción Herencia Displasia Calidad cartílago HLL depresión IncongruenciasDesalineaciones estáticas dinámicas Sobrexigencia traumática microtraumática funcionalponderal

Biomecánica OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Sensibilidad art Alt propiocepción Herencia Displasia Calidad cartílago HLL depresión IncongruenciasDesalineaciones estáticas dinámicas Sobrexigencia traumática microtraumática funcionalponderal

Biomecánica OA Cartilaginoso Sinovial Oseo “órgano articular” Lipídico Inflamatorio Tiroideo ? estrogénico Efectos 2ª farm Sensibilidad art Alt propiocepción Herencia Displasia Calidad cartílago HLL depresión IncongruenciasDesalineaciones estáticas dinámicas Sobrexigencia traumática microtraumática funcionalponderal

Es una patología multifactorial Se trata de un proceso activo y dinámico En ella pueden interactuar factores locoregionales con factores sistémicos Enfatizar en sus distintos aspectos etiopatogénicos permite identificar blancos TERAPEUTICOS diferenciales No existe una única vía fisiopatológica causal OA OA : en suma

MULTIFACTORIAL Interacción factores SISTEMICOS LOCALES Local – articulación órgano articular - ARTROSIS falla o insuficiencia articular

Cambios : biomecánicos morfológicos bioquímicos moleculares Influyen en la OA

Mb sinovial HIPERPLASIA SINOVIAL Fibrosis Engrosamiento capsula sinovial Importancia tej grasos blancos (grasa infrarotuliana) INFLAMACION SINOVIAL con liberación PG, citoquinas IL b-IL6 RMN-engrosamiento mb sinovial – sinovitis crónica leve

Adiponectina: aumenta cartilago OA aumento ON aumento MMP 13

Músculos periarticulares al servcio articular Funciones motora primaria sensorial - trasmisión impulsos propioceptivos estabilizadora reguladora del ROM absorbe energía y desacelerarla