IAM postoperatorio en Cirugia Cardiovascular Eugene Yevstratov MD

IAM Perioperatorio Incidencia Isquemia transitoria: 33 % 68% dentro de las primeras 16 hs IAM 1-25 % Actual 6,6 % Los pacientes con isquemia tienen peor evolución Mayor mortalidad intrahospitalaria 9,7 % vs 1 % Mas complicaciones perioperatorias Peor sobrevida a largo plazo en aquellos con Fey < 40% 76% vs 90%

IAM Perioperatorio Factores predisponentes Preoperatorios Edad > 70 años Sexo femenino CRM de urgencia IAM previo Reoperaciones Enfermedad de TCI o 3 vasos Fey < 40% Patología protrombótica

IAM Perioperatorio Factores predisponentes Intraoperatorios Tiempo de clampeo > 100’ Endarterectomía coronaria Técnica quirúrgica Protección miocárdica Tipo de cardioplejia Método de anestesia Número de by pass Calidad de los conductos

SITUACION ESPECIAL DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO DE CCV Anestesia Toracotomía Pericardiotomía Atriotomía Aortotomía Hemodilución CEC Hipotermia Clampeo Aórtico(isquemia) Reperfusión

Injuria por isquemia y reperfusión en CCV Pre By pass Incrementada por inducción anestésica y procedimientos de canulación Cardioplejia Isquemia global “protegida” Reperfusión

Determinantes de la injuria isquémica en CCV Duración de la isquemia Extención del déficit del flujo coronario Demanda miocardica de O2

Determinantes de la injuria por reperfusión en CCV Radicales libres de O2 Activación y migración de neutrófilos Acumulación de Ca intracelular Mioedema y fenómeno de no reflujo

Manifestaciones de la injuria por reperfusión Arritmias de reperfusión Disfunción sistólica y diastólica Necrosis miocelular Disfunción endotelial

IAM perioperatorio Etiologías

IAM perioperatorio Etiologías Trombosis Malos lechos, endarterectomía, anastomosis Embolia Cálcica, ateroembolia, aérea Espasmo Factores hemodinámicos

IAM perioperatorio Etiologías Estenosis del puente venoso 8-14 % ocluídos al mes Gralmente trombosis Estenosis de Mamaria 95 % permeabilidad temprana 94 % de las oclusiones son en la anastomosis distal 64 % la oclusión es a los 3 meses Espasmo Robo de flujo Radial

IAM perioperatorio Diagnóstico No existe un método único con adecuada sensibilidad y especificidad Actualmente se usa la combinación de 2 métodos Los métodos mas usados son el ECG y marcadores bioquímicos El tercer método mas usado es el Ecocardiograma que agrega sensibilidad y especificidad La hemodinamia no es buena predictora

IAM perioperatorio Diagnóstico El signo ECG más específico es la onda Q nueva patológica El valor enzimático para diagnosticar IAM debe ser estandarizado para cada centro en forma individual En los pacientes coronarios el BCRI debe ser considerdado signo de isquemia.

IAM perioperatorio Diagnóstico Q nuevas CK-MB alta ECO + Diagnostico IAM SI SI SI Definido SI SI NO Probable SI NO SI Definido SI NO NO Posible SI SI NO Probable (no Q?) NO SI NO Improb. NO NO SI Improb. NO NO NO NO

IAM perioperatorio Prevención Betabloqueantes Reducen las complicaciones coron. en cirugías no cardíacas Menos arritmias Resultados inconcluyentes en cuanto a eventos isquémicos en CABG Bloqueantes cálcicos Anestesia-analgesia Nucleósidos(Acadesina) Antiagregantes Reducen la reinternación a 2 años Sin datos de los AAP nuevos

IAM perioperatorio Tratamiento Optimización de precarga Volumen, Hb > 10 Corrección de medio interno pH, iones Saturación arterial adecuada O2, ARM Estabilizar ritmo cardíaco Antiarrítmicos Marcapasos Vasodilatadores NTG, NFD, DTZ Presión de perfusión Balón de contrapulsación Hemodinamia Cirugía de urgencia IAM perioperatorio Tratamiento

IAM perioperatorio Tratamiento Invasivo Series poco extensas Ledley:JACC 97’ 14 pac c/isquemia post CABG 12 p con vaso culpable identificado 2p con sospecha de vasoespasmo Tiempo a CCG 3,4 días ATC a 5 (36%) ATC y CABG 3 (21%) CABG 3 (21%) Tto médico 3 (21%) 1 pac fallecido en SC

Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg) ECG compatible con Isquemia Aguda (Supradesnivel ST, Infradesnivel ST > 2 mm) 1-Mantener Hb > 10 Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg) Optimizar post carga (RVS < 1200 dyn .seg/cm-5) Analgesia, sedación NTG en infusión a titular según TAM y evolución   2-Análisis del ECG   1 territorio ECG 2 o + territorios comprometido comprometidos   VM normal Bajo VM VM normal BajoVM Shock Valorar B B Valorar inotrópicos NTG a bajas dosis Seguimiento clínico BCIA   Mejora No mejora BCIA Hemodinamia Seguimiento Eco Hemodinámico FSVI M-S Trast MP Vasodilat Angiop Cirugía intracor Isquemia aguda en el postoperatorio de CRM

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