Epidemiología del cáncer gástrico Suminori Kono, MD, PhD Profesor de Medicina Preventiva Escuela de Medicina, Univ Kyushu Fukuoka 812-8582, Japón skono@phealth.med.kyushu-u.ac.jp Japón tiene las tasas más altas de cáncer gástrico. La dieta japonesa salada ha estado generalmente implicada para las tasas elevadas de embolia y cáncer gástrico. Al inicio de 1980’s notamos que la variación regional en cáncer gástrico no estuvo correlacionada con embolia ni ingesta de sal. Pronto, observamos un descenso del riesgo de cáncer gástrico con alto consumo de té verde, el cual es una bebida común en Lapón. He estado interesado en reconciliar los conflictos entre esos temas. Traducción al Español, Nicolás Padilla MC., Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México padilla@celaya.podernet.com.mx o npadr58@yahoo.com.mx

Objetivos de aprendizaje Entender los hechos descriptivos Aprender factores de riesgo y protectores Aprender formas de interpretar observación epidemiológica

Materiales de lectura Kono S, Hirohata T. Nutrition and stomach cancer. Cancer Causes Control 1996; 7: 41-55. World Cancer Research. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: American Institute for Cancer Research, 1997. Otros materiales principales usados en la conferencia: Kono S, Hirohata T. A review of the epidemiology of stomach cancer. J Epidemiol 1991; 4: 1-11. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multifactorial process - first American Cancer Society award lecture on cancer epidemiology and prevention. Cancer Res 1992; 52: 6735-40. NB: Referncias adicionalñes sonm situadas en las diapositivas.

Hechos descriptivos del cáncer gástrico 1) Segundo cáncer más común 2) Disminución dramática en el mundo 3) Amplia variación en incidencia 4) Riesgo alterado entre emigrantes 5) Razón masculino : femenino: 1.5 a 2.0 Cáncer gástrico representa el 10% de los canceres nuevos diagnosticados en el mundo. Un estudio histórico por Haenszel et al mostró que el inmigrante Japonés en los EUA mantuvo el alto riesgo, similar al de aquellos en Japón, y los ciudadanos norteamericanos de padres japoneses tenían un riesgo similar al de los americanos (JNCI 1968; 40: 43-68). Los hechos descriptivos fuertemente indican que los factores ambientales juegan un papel pivote en la carcinogénesis del cáncer gástrico. Así, los factores dietéticos han tenido considerable atención.

Tasas anuales por 100,000 estandarizadas a población mundial. Japón Dinamarca Blancos EUA Tasas anuales por 100,000 estandarizadas a población mundial. Source: Gann Monogr Cancer Res No. 47, 1999

Miyagi, Japón Cali, Colombia Génova, Italia Inglaterra y Gales Masculinos Femeninos Setif, Algeria Tasas annual por 100,000 de3 población mundial estandarizada. Fuente: Cancer Incidence in Five Continents Vol 7, International Agency for Research on Cancer (IARC), 1997. Diferencia de 10 veces entre blancos de EUA y Japón. Áreas de alto riesgo: Japón, China y América del sur y Central. Áreas de bajo riesgo: América del Norte, Australia y Europa Occidental. Vea <a href=“WWW-DEP.IARC.FR/dataava/globocan/globoJava.html”>GLOBOCAN</a> Dinamarca Blancos, EUA

Masculinos Femeninos Tasa annual por 100,000 Fuente: Cancer Incidence in Five Continents Vol 7, IARC, 1997 La razón masculino: femenino es casi 1 hasta el inicio de la edad de los 40’s. La predominancia masculina es señalada en edades tardías. Este patrón de razón por sexo dependiente de la edad está casi universalmente documentado.

Tipo intestinal: cáncer ambiental (?) Tipos histológicos Tipo intestinal: más frecuentes en hombres y a edades mayores Tipo difuso: poca diferencia entre sexos y más frecuente en edades tempranas Tipo intestinal: cáncer ambiental (?) Hay dos principales tipos histológicos de cáncer gástrico: difuso e intestinal. El tipo intestinal es más frecuente en hombres y a edades avanzadas mientras que el difuso no muestra diferencias entre sexos y es más frecuente a edades jóvenes. Correa et al señala que el tipo intestinal es predominante en áreas de alto riesgo. Se arguye también, que el tipo intestinal es más influenciado por factores ambientales. Sin embargo, algunos estudios no han podido encontrar diferencias en los factores de riesgo entre tipos difuso e intestinal.

Tasa de sobrevida relativa a 5 años Japón (1987-89) 48 % EUA (1986-91) 19 % Dinamarca (1983-85) 19 % Fuente: Hanai A. Jpn J Cancer Clin 1998; 44: 49-59

Monitoreo para cáncer gástrico Monitoreo a nivel nacional en Japón Método de rayos X de bario Estudio controlado no aleatorizado Benéfico en estudios de casos y controles El programa nacional de monitoreo para cáncer gástrico ha sido usado en Japón usando el método de rayos-X con bario desde los 1960’s. Tres estudios de casos controles en Japón mostraron una disminución en la mortalidad por cáncer gástrico entre el 40-60% asociado con el monitoreo; la disminución reportada está probablemente sobre-estimada debido a que los monitoreado generalmente están más conscientes de la salud. La prevención primaria es más importante como se indicó disminución importante de la mortalidad por cáncer gástrico en muchos países del mundo.

Tabaquismo y cáncer gástrico Estudio de médicos japoneses Cigarrillos/día RR (95% CI)* Nuca/ Ex 1.0 1-19 1.7 (1.1-2.6) 20+ 1.8 (1.1- 3.0) * Ajustado por edad y uso de alcohol Estudios prospectivos han consistentemente mostrado al menos un aumento de 2 veces el riesgo entre fumadores, pero no hay necesariamente una relación dosis-respuesta; los hallazgos en estudios de casos y controles son dispares. La diapositiva muestra los resultados de un estudio con 19 años de seguimiento. (Jpn J Cancer Res 1987; 78: 1323-8)

Uso de alcohol y cáncer gástrico Generalmente, no hay asociación entre uso de alcohol y cáncer gástrico. Excepcionalmente, riesgo aumentado en relación a un consumo excesivo de vino tinto y vodka Un gran número de estudios epidemiológico de diseños diferentes (estudios de casos controles, estudios cohorte de alcohólicos y estudios prospectivos de vagabundos) no han generalmente encontrado asociación entre el uso de alcohol y cáncer gástrico. Únicamente se encontró un aumento de riesgo en relación al consumo excesivo de vino tinto en Francia y Portugal, y de vodka en Polonia; estos estudios son estudios de casos y controles. Ref:Am J Epidemiol 1981; 113: 668-74 (vino en Francia); Int J Cancer 1986; 37: 837-42 (vodka en Polonia); Eur J Cancer Prev 1994; 3: 269-76 (vino en Portugal).

Helicobacter pylori y cáncer gástrico: estudios prospectivos Estudio (año) Población RR (95% CI)* Parsonnet, et al. Suscriptores 3.6 (1.8-7.3) (1991) HMO en EUA Nomura, et al. Hombres 6.0 (2.1-17.3) (1991) japoneses en Hawaii Forman, et al. Hombres 2.8 (1.0-8.0) (1991) británicos * Riesgo relativo para H. pylori positivos contra negativos. Ref: N Engl J Med 1991; 325: 1127-31, 1132-6; BMJ 1991; 302: 1302-5

Helicobacter pylori y cáncer gástrico: interpretación actual Una causa definitiva de cáncer gástrico Enigma africano No hay diferencia de sexo en H. pylori IARC concluye que H. pylori es un agente causal definitivo para el cáncer gástrico en humanos. Sin embargo, 1) la infección por H. pylori es altamente prevalente en África y el sureste asiático donde las tasas de cáncer gástrico son generalmente bajas (Gut 1992; 33: 429-31); 2) No hay diferencia por sexo en infección por H. pylori, mientras los hombres tienen aproximadamente dos veces más riesgo de cáncer gástrico.

Factores dietéticos y cáncer gástrico Factor protector Convincente: Vegetales y frutas, refrigeradas Probable: Vitamina C Posible: Carotenoides, cereales de grano entero, té verde Factor de riesgo Convincente: Ninguno Probable: Sal/salar Posible: Fécula de almidón, carne y pescados asados La Fundación Mundial para la Investigación sobre Cáncer y el Instituto Americano para la Investigación del Cáncer (AICR) publicaron un reporte resumiendo la evidencia actual en cuanto a la dieta y cáncer para producir guías dietéticas para prevención del cáncer en el mundo. La diapositiva es el resumen del resumen de la WCRF/AIRC para cáncer gástrico. El autor de esta conferencias fue miembro del panel de científico.

Pocos estudios prospectivos: asociación menos consistente Frutas y vegetales Muchos estudios de casos y controles: disminución de riesgo asociado con alto consumo Pocos estudios prospectivos: asociación menos consistente Micronutrientes antioxidantes: constituyentes postulados Un gran número de estudios de casos y controles han observado una disminución del riesgo de cáncer gástrico en diferentes países. Estudios prospectivos son pocos, y sus hallazgos son menos impresionantes. El estudio cohorte de Holanda, el cual estuvo basado en una encuesta de dieta validada con 120,000 residentes, recientemente reportó un riesgo relativo de 0.8 (95% CI 0.5-1.3) para el quintil más alto vs el más bajo de consumo de frutas y vegetales (Am J Epidemiol 1998; 148: 842-53).

Suplementos de vitamina Estudio controlado, aleatorizado País Suplemento Riesgo relativo China beta-caroteno 0.84 + vitamina E Finlandia beta-caroteno 1.25 vitamina E 1.25 En algunos estudios observacionales, ingesta en la dieta de carotenoides y de vitamina C han sido relacionados a disminución del riesgo. Un estudio controlado, aleatorizado, en gran escala, fracasó para mostrar un efecto protector del beta-caroteno o de la vitamina E en Finlandia, mientras que en un estudio en área de alto riesgo en China, donde se sospechaba deficiencia de vitamina, mostró una pequeña reducción del riesgo de cáncer gástrico entre aquellos tomando un combinado de beta-caroteno, vitamina E, y selenio. Uso suplementario de vitaminas antioxidantes no parece conferir disminución en el riesgo de cáncer gástrico.

Sal y alimentos salados Many case-control studies: increased risk with salt intake, use of table salt, or salty foods. 1 of 2 prospective studies: increased risk with salted fish. High salt intake promoted chemically-induced gastric carcinoma in rats. (Jpn J Cancer Res 1983; 74: 28-34) Joossens (Bélgica) notó una fuerte asociación ecológica entre embolia y mortalidad por cáncer gástrico (Nutr Cancer 1981; 2: 250-61), mientras que tal asociación no se encontró en Japón. El uso del refrigerador ha mostrado que está asociado con disminución del riesgo en estudios de casos y controles en Europa y EUA. Los hallazgos son vistos como evidencia indirecta para la hipótesis de la sal.

Té verde y cáncer gástrico Área Comparación RR (95% CI) Nagoya (Jpn) 4+ tazas* vs. menos 0.6 (n.s.) Saga (Jpn) 10+ tazas vs. menos 0.3 (0.1-0.7) Shanghai Uso de té fuerte 0.3 (0.1-0.7) Shanghai M 3+ kg/año vs 0 0.8 (0.6-1.3) F 1.2+ kg/año vs 0 0.8 (0.5-1.4) Shanghai 4+ montones vs 0 0.5 (0.3-0.9) Hawaii † 2+ tazas vs. 0 1.5 (0.9-2.3) * Por día. † Estudio japonés prospectivo en hombres. Alto consumo de té verde, más de 10 tazas al día, puede estar asociado con disminución en el riesgo de cáncer gástrico. Té negro ha mostrado estar relacionado a cáncer gástrico y a otros cánceres. Té negro puede ser menos activo biológicamente que el té verde; té negro es un producto fermentado, y las catechinas del té son polimerizadas. Extracto de té verde inhibe la ocurrencia de adenocarcinoma gástrico inducido químicamente (Cancer 1996; 77: 1662-7). Polifenoles del té han mostrado ser inhibidores de la formación y crecimiento del tumor (JNCI 1993; 85: 1038-49).

Componentes nitrato, nitrito y N-nitrosos en carcinogénesis gástrica Componentes N-nitroso se sabe sean carcinogénicos en animales de experimentación. Los nitritos reacciona con aminas, amidas y otras proteínas para formar componentes N-nitroso en el estómago. El nitrato es reducido a nitrito por bacterias en la boca o en estómago aclorhídrico. A pesar de lo mostrado en estudios experimentales, los estudios epidemiológicos no han mostrado una evidencia directa del rol de los componentes de N-nitroso en la carcinogénesis gástrico en humanos. El nitrito en la dieta y el nitrito viene en vegetales y carnes preservadas, respectivamente.