Deficiencia de micronutrientes en pediatría, epidemiología y prevención I. Introducción, principios y deficiencia de hierro Drora Fraser Lecturas sugeridas: Prevention of micronutrient deficiencies : a toolkit for policy-makers and public health workers. National Academy press, 2101 Constitution avenue, NW, Washington DC, 20418, USA, http://www.nap.edu. Traducción al Español, Dr en C. Nicolás Padilla Raygoza, Departamento de Enfermería y Obstetrica, División Ciencias de la Salud e Ingenierías, Campus Celaya Salvatierra, Universidad de Guanajuato, México padillawarm@gmail.com

Drora Fraser Director del Centro Internacional S. Daniel Abraham para Salud y Nutrición, Universidad Ben-Gurion del Negev (BGU), Beer-Sheva, Israel. Miembro del Departamento de Evaluación de Servicios de Salud y Epidemiología, Profesor de Ciencias de la Salud, BGU. Soy Profesor Asociado de Epidemiología y Director del Centro Internacional S. Daniel Abraham para Salud y Nutrición en la Universidad Ben-Gurion. Mi área de interés son las enfermedades infecciosas pediátricas y temas relacionados a nutrición, crecimiento y desarrollo en infantes. En mis estudios de enfermedades infecciosas me he dado cuenta que el niño no puede ser separado de su ambiente y que el status nutricional del niño puede ser un factor crítico en la capacidad de los niños para combatir las enfermedades infecciosas así como que influencian las tasas y grado de recuperación.

Objetivos de la conferencia: Familiarizar a los estudiantes con la extensión de los problemas de las deficiencias de micronutrientes en el mundo. Entender las implicaciones de eso9s problemas. Usando modelos de intervenciones de micronutrientes estudiados, aprender los métodos posibles disponibles y juzgar su aplicabilidad a su propia situación específica.

La “hambruna oculta” “Millones de personas sufren y pueden morir por ausencia de elementos nutritivos trazas. Métodos de prevención son baratos y simples. Su aplicación universal podría dar lugar a beneficios en salud y económicos comparados a aquellos alcanzados por la erradicación de la viruela”. Dr. V. Ramalingaswami, Chair, LTNDP fuerza de trabajo sobre investigación en salud y desarrollo, End hidden hunger conference, Montreal, Canada, October 1991. La desnutrición de micronutrientes afecta aproximadamente a 2 billones de personas en el mundo. Las secuelas adversas de las deficiencias de micronutrientes son severas e incluyen muerte prematura, ceguera, daño del crecimiento y emaciación, retraso mental, discapacidades de aprendizaje y baja capacidad de trabajo. El primer hito en control de la deficiencia de micronutrientes fue el estudio de la USAID mostrando que la deficiencia de vitamina A puede ser responsable de incremento de la mortalidad en niños. Ref: Sommer A, et al. Lancet 1986; I: 1169-73.

El status en el mundo Deficiencia de hierro, vitamina A y yodo son altamente prevalentes. 1/3 de la raza humana está afectada y está en mayor riesgo de muerte, enfermedad o discapacidad Deficiencias afectan desproporcionadamente a los grupos vulnerables Deficiencias dañan el capital humano y el desarrollo económico nacional. Los grupos vulnerables en el mundo son: Bebés y niños Niños menores de 5 años Mujeres en edad de concebir Mujeres embarazadas Mujeres lactando Los ancianos

Status nutricional en poblaciones Flujo del status nutricional de poblaciones El status nutricional de poblaciones es un flujo. Grupos dentro de la población están moviéndose a lo largo de un riesgo continuo nutricional, yendo desde deficiencia severa de micronutrientes, a través de varios pasos y niveles de presunción de nutrición adecuada, hasta el otro extremo: sobrecarga de nutrientes y toxicidad. En ambos extremos de sub y sobrenutrición, enfermedades y desordenes afectan a las personas involucradas. Deficiencia severa de micronutrientes Sobrecarga de nutrientes

¿Cuáles micronutrientes están involucrados? Grupo A Grupo B Hierro Zinc Vitamina A Folato Yodo Vitamina - B12 + otros Micronutrientes del grupo A: Existen suficientes datos para evaluar los diferentes programas de prevención en diferentes lugares y poblaciones. Micronutrientes del grupo B: Estos nutrientes están recibiendo mayor atención en la literatura. Seremos capaces de evaluar la efectividad de los programas preventivos en el futuro.

Intervenciones Suplementación Fortificación de alimentos Hay opciones para intervenciones efectivas: Suplementación Fortificación de alimentos Diversificación dietética Medidas de salud pública: tales como control de enfermedades diarreicas y parasitarias, mejorar la salubridad y la higiene Intervención a muy corto plazo: medidas terapéuticas Intervenciones a corto plazo: suplementación Intervenciones a mediano plazo: fortificación de alimentos y medidas de salud pública tales como el control de enfermedades diarreicas y mejora de higiene Intervenciones a largo plazo: diversificación dietética

Cuando se planee una intervención: Incorpore conocimiento de factores tales como: localización y agrupamiento, severidad, prevalencia y causas múltiples de deficiencias Tome en cuenta el nivel de desarrollo del país y la capacidad de implemnetar y sostener la intervención Coloque el monitoreo continuo y los mecanismos de retroalimentación Incorpore flexibilidad para ser capaz de responder a los cambios monitoreados Las deficiencias de micronutrientes ocurren en aislamiento, con frecuencia se encuentran en poblaciones que existen bajo condiciones de alguna deprivación y sufriendo de deficiencias nutricionales adicionales. Por lo tanto intervención exitosa deberá considerar tratar algunas deficiencias donde y cuando sea posible. Las intervenciones pueden incluir alguna o todas las estrategias: suplementación, fortificación de alimentos, diversificación dietética y medidas de salud pública.

Suplementación Método de elección cuando es necesario el tratamiento, por ejemplo, enfocar el problema de deficiencia severa de micronutrientes Puede usarse como medida preventiva enfocándose a grupos de alto riesgo Ha mostrado ser una forma costo-efectiva La mayoría de los esfuerzos por controlar las deficiencias de hierro y vitamina A han usado este método Efectos a largo plazo necesitan una estrategia combinada de suplementación y otras medidas. Suplementación se ha usado para anemia por deficiencia de hierro en la forma de jarabe o tabletas. Usualmente inicia como tratamiento y es mantenido como medida preventiva. En el caso de deficiencia de vitamina A, dosis altas y bajas de programas de suplementación han sido utilizados en muchas partes del mundo.

Fortificación de alimentos No es apropiado para medidas terapéuticas (excepto sal iodizada) Requiere participación activa de la industria alimentaria Requiere intervención de agencias gubernamentales para regular los niveles de fortificación y alimentos a ser fortificados Requiere monitoreo continuo Este método de intervención tiene el potencial de alcanzar a un gran número de personas. Tiene el potencial de un amplio impacto en la salud pública. En países desarrollados es ampliamente usado por la industria alimentaria para promover la venta de alimentos. Ha sido usado como innovación para eliminar la deficiencia de iodo, y deficiencias de vitaminas A y D en muchos países industrializados.

Diversificación dietética Introduce a la dieta alimentos ricos en nutrientes Cambia hábitos dietéticos Anima a las personas a consumir nuevos alimentos Aumenta la disponibilidad en el mercado de alimentos específicos La meta a largo plazo de la intervención es cambiar el énfasis de la suplementación a la fortificación combinada de alimentos (tal como la fortificación con hierro de la harina o de yodo a la sal) y la diversificación dietética la cual se logra por educación, , aumento de la disponibilidad en el mercado, educación en nutrición, y más.

Deficiencia de hierro - consecuencias Daño al crecimiento físico Desarrollo cognitivo comprometido Capacidad de aprendizaje dañada Función muscular reducida Actividad física disminuida y baja productividad laboral Inmunidad comprometida Aumento del riesgo de enfermedades infecciosas Además de los efectos directos sobre el individuo, la anemia severa por deficiencia de hierro en el embarazo tiene las siguientes consecuencias: Tasas elevadas de parto pretérmino Complicaciones prenatales para la madre y el neonato Bajo peso al nacer Bajos niveles de hierro en depósitos en el infante Efectos negativos sobre la cognición y capacidades de aprendizaje. En la infancia los efectos de la deficiencia severa de hierro sobre la cognición y capacidades de aprendizaje aún posterior a la corrección de la deficiencia de hierro.

Deficiencia de hierro - definiciones Edad/género Hemoglobina< hematócrito< g/l mmol/l l/l Niño 6m-5a 110 6.83 0.33 5-11a 115 7.13 0.34 12-14a 120 7.45 0.36 Mujeres 120 7.45 0.36 Embarazo 110 6.83 0.33 Hombres 130 8.07 0.39 Datos de la OMS sobre tasas globales de anemia en países en desarrollo muestran que hay: 51% anemia en niños de 0 a 4 años 46% anemia en escolares 42% anemia en mujeres 26% anemia en hombres La encuesta NHANES II en EUA muestra 7% de anemia en mujeres con edades entre 15-44 años en EUA.

Deficiencia de hierro y salud pública La prevalencia de deficiencia de hierro en una población es de 2 a 2.5 veces las tasas de anemia. Categoría de importancia Prevalencia de en salud pública anemia en grupo de riesgo. Alta >20% Moderada 12.0 -19.9% Baja 5.0 - 11.9% Medidas para embarazadas e infantes usan datos disponibles de los centros y clínicas de salud. Para esas poblaciones las definiciones de arriba son adecuadas. Para escolares, adolescentes y hombres, >12% de anemia ya es considerado de alta significancia en salud pública. Para monitorear el status de la deficiencia de hierro en una población, use datos de 100-200 mujeres embarazadas en su tercer trimestre de embarazo. Cercanos para anemias incluye: Infección endémica de uncinaria, Dieta vegetariana por elección o necesidad Embarazos múltiples y/o en adolescentes Implicaciones de poblaciones vecinas o similares

Formas preferidas de prevención de la deficiencia de hierro Las formas preferidas de manejo del problema de salud pública de la deficiencia de hierro varía de acuerdo a la severidad del problema. Cuando existen condiciones severas suplementación es la medida primaria. En deficiencia moderada todas las medidas deben ser igualmente usadas mientras que en deficiencia leve, la educación nutricional será la opción preferida.

Medidas de salud pública para prevención de la deficiencia de hierro (1) Provisión de salubridad y agua segura (2) Control de enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas. Condiciones generales incluyen status de vacunación, provisión de agua potable y salubridad general, así como reducción de la carga parasitaria. Disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas contribuyen a la prevención de la deficiencia de hierro en niños.

Prevención a corto plazo de ADH* En infancia Evite deficiencia de hierro gestacional Intente prevenir el parto prematuro y bajo peso al nacer. Aumento del espaciamiento de embarazos Evitar embarazos en adolescentes Retrace la ligadura del cordón (30-60 segundos). ADH * Anemia por deficiencia de hierro Retrazando la ligadura del cordón por 30-60 segundos puede incrementar el hierro circulante en 34 mg lo cual representa el 25-30% del hierro circulante en un neonato. Es equivalente al hierro obtenido por los infantes durante 5 meses de alimentación al seno materno. La alimentación al seno retarda la aparición de anemia por deficiencia de hierro. Medidas adicionales incluyen: Seno materno exclusivo por 4-6 meses. Desde los 6 meses requiere suplementos adicionales de hierro de la fórmula suplementada. Puede usar prevención con suplementos de hierro en grupos de alto riesgo donde los alimentos ricos en hierrp no están disponibles.

Deficiencia de hierro en el Negev, al sur de Israel. Jews and Bedouins are the two largest populations of southern Israel. The Bedouin population is in transition from a semi-nomadic to a settled, semi-urban lifestyle. Since 1948, the Bedouins in Israel who were desert nomads, have become more settled and are undergoing a process of urbanization. However, despite recent changes in lifestyle, the rates of hospitalizations for infectious diseases of infants and young children in this population are several fold higher than for the largely urban Jewish population living in the same geographic region and served by the same health care services. The Jews account for 75.9% of the population and 49% of the births, while the Bedouins account for 23.3% of the population but 50.8% of the births. The Bedouins have thus very high birth rates and suffer from overcrowding, low rates of education and relative poverty.

Anemia (%) en niños judíos de Negev: Beer-Sheva y Dimona 1985 y 1993 P o r c e n t a j N=49 N=228 N=100 N=100 La anemia por deficiencia de hierro (ADH) fue examinada en dos ciudades al sur de Israel en 1985 en niños judíos. BS-Beer-Sheva la capital de el Negev, y DIM- Dimona, una ciudad de inmigrantes relativamente recientes a Israel. Tasas elevadas de ADH fueron encontradas, 36% en Beer-Sheva en niños de 1 año y 61% en Dimona. La recomendación del ministerio de salud fueron dadas en los 80’s sugiriendo que todos los niños de 5 meses y mayores deberían recibir suplementación de hierro. En 1993 el efecto de esta recomendación fue revisada en los sitios encuestados en 1983 y se encontró que las tasas de anemia habían disminuido notablemente. Naggan L, Levy A, Shoham-Vardi I, 1994

Anemia (%) en niños de Negev datos de infantes al año de edad del Ministerio de Salud. P o r c e n t a j Una muestra regional de 46 clínicas maternas e infantiles (MCH) fue obtenida en 1993. De losa 251 niños judíos (JC) examinados, más de 25% tuvieron anemia. En las 10 clínicas restantes, 187 niños beduinos (BC) al año de edad fueron examinados, y más del 25% tuvieron anemia. Una repetición de las 10 clínicas en 1996 con 691 niños no mostraron reducción en las tasas. Varias explicaciones pueden ofrecerse para la ausencia de mejoría en la deficiencia de hierro de niños beduinos. Estas incluyen hábitos ditéticos (dar té como suplemento de líquidos a la alimentación al seno y con fórmula). Usando fórmulas inadecuadas nutricionalmente pero baratas, ausencia de conocimiento y ausencia de educación en nutrición de las madres.

Distribución de Hb en niños judíos asistiendo a clínicas MCH Distribución de Hb en niños judíos asistiendo a clínicas MCH* para vacunación rutinaria 1999 PORCENTA J E Dagan R. 1999, comunicación personal Datos actuales de las clínicas MCH en Beer-Sheva, de clases alta y media muestran que en el segundo año de vida, las tasas de anemia son del 15%. Sin embargo, en el grupo de edad de 6-11 meses, las tasas son de hasta el 23%. Así, encontramos que aún con la recomendación del Ministerio de Salud, en ambos grupos en Negev, anemia está lejos de ser eliminada en los niños. Pasos adicionales tales como mejor y más intensos esfuerzos educativos , cambio de prácticas de alimentación y promoción de la ingesta de alimentos enriquecidos con hierro deberán implementarse en una política de salud pública. n=127 n=65

Prevención a corto plazo de ADH En niños y adolescentes Dar suplementación preventiva de hierro Instituya control parasitaria y de malaria donde sea necesario Desparasitación donde sea necesario Fortificación de minerales y vitaminas en general de programas alimenticios escolares Niños deberán ser monitoreados para anemia y la suplementación debe ser instituída tan pronto como se detecte la anemia. Para mujeres embarazadas y lactando: Ofrezca suplementos de hierro o hierro y folatos Control de parásitos y malaria donde sea necesario Desparasitación periódica donde sea necesaria Aumento del espaciamiento entre embarazos Evite los DIU que dan lugar a aumento de sangrado

Fortificación de alimentos con hierro, alimentos en el grupo objetivo: Forma sustentable de eliminación de deficiencia de micronutrientes e.g. hierro Fortificación de alimentos con hierro, alimentos en el grupo objetivo: Alimentos consumidos regularmente Consumidos en cantidades suficientes Consumidos en cantidades estables Alimentos procesados centralmente Alimentos fácilmente fortificados Requerimientos adicionales: Alimentos fortificados deberán ser estables en almacenamiento Los precios de los alimentos deberán ser estables en el tiempo Alteraciones mínima en los alimentos causadas por la fortificación La producción y venta de alimentos debería ser sujeta de regulación y monitoreo.

Fortificación de alimentos, por ejemplo, hierro A considerar: Composición química Estabilidad Bio-disponibilidad Costo Sabor Componentes disponibles para fortificación con hierro: Componentes hidrosolubles- FeSO4 y ferrogluconato, barato, sabor metálico, vida media corta. Componentes solubles en dilución ácida – fumarato y sacarato ferroso, menos reactivo usado para fortificar alimentos sólidos y semisólidos como cereales infantiles y alimentos en polvo, más costoso. Componentes insolubles en agua y en dilución ácida – sales de fosfato y hierro elemental, estable, pobremente reactivo, sin sabor pero baja biodisponibilidad. Componentes quelatos de hierro – concentrado de hemoglobina bovina. Sabor fuerte, soluble en agua, reactivo, requiere estrictas condiciones sanitarias. FeNaEDTA, quelatos de aminoácidos son solubles en agua, sin sabor, fomentan la absorción de hierro no hem. Costo alto.

Fortificación con hierro que se ha usado La absorción de hierro es limitada. Depende de la presencia de inhibidores y promotores de la absorción del hierro. Vitamina C es un promotor fuerte. Fitatos (en cereales y semillas) inhiben la absorción. Para mejorar la absorción de hierro cuando se consumen alimentos ricos en hierro, disminuir la ingesta de fibra, fitatos y alimentos polifenólicos como té, café, chocolate y té herbal. También separe alimentos ricos en calcio de los ricos en hierro.

Estudios comunitarios: Tailandia Salsa de pescado fortificada con NaFeEDTA a 0.5-1 mg de hierro/ml. Consumo promedio per cápita 10-15 ml/día. Debería ofrecer 0.4 mg de hierro absorbible. Estudio en dos villas En la villa experimental, la tasa de anemia se redujo.

Estudios comunitarios: India 7,000 personas usaron sal fortificada con hierro 7,000 personas usaron sal regular Tasas de anemias en algunos sitios rurales I: 98%-53% lactantes 23%-9% escolares 77%-32% en adultos Rural II: anemia en todas las edades >90% Urbana: mujeres 30%, hombres <7% RESULTADOS: La intervención resultó en reducción de la tasa de anemia en las poblaciones en estudio: Rural I se incrementaron valores en 1 gm /100 ml Rural II valores se incrementaron en 3 gm /100 ml Urbana valores se incrementaron en 0.5 gm /100 ml Lecturas: Working group on the fortification of salt with iron. Use of common salt fortified with iron in the control and prevention of anemia: a collaborative study. Am J Clin Nutr 1982; 35: 1142-51.

Estudios comunitarios: Venezuela Incremento en anemia, observado entre 1989 y 1992 Prevalencia medida en niños de 7, 11 y 15 años de edad. Incremento de deficiencia de hierro del 13.5% aI 30.5%. Incremento de anemia del 3.6% al 19.0%. En febrero 1993, inició la fortificación de harina de maíz y la harina de trigo con fumarato ferroso. La evaluación fue realizada en 1994 Deficiencia de hierro disminuyó al 15.8%. Anemia disminuyó al 9.3% Conclusión: Se puede mejorar el status del hierro en 12-18 meses con fortificación de alimentos. Lecturas: Layrisse et al. Early responses to the effect of iron fortification in the Venezuelan population. Am J Clin Nutr 1996; 64: 903-7.

Costo efectividad de fortificación con hierro Fortificación Sitio Costo(1) Protección(2) Sal A 0.12 0.12 Flúor B 0.16 -- Azúcar C 0.12 0.12 Azúcar D 1.00 1.00 Tabletas E 3.2-5.3 3.2-5.3 Costo (1) costo por persona en USD 1994. Protección (2) costo estimado por persona por año de protección en USD 1994. Sitios A India 1980 B Turkmenistan 1977 C Guatemala 1980 D Guatemala 1980 E Guatemala 1980 Lectura: World Bank. Development in practice: Enriching lives: overcoming vitamin and mineral malnutrition in developing countries. 1994. Washington D.C., The World Bank.

Conclusiones – deficiencia de hierro La deficiencia de hierro es común en todo el mundo. Sus consecuencias están lejos de ser superadas. Medidas efectivas existen Suplementación ha sido exitosa en varias poblaciones La fortificación ha sido exitosamente implementada en varias locaciones usando diferentes alimentos Los programas fueron costo-efectivos