TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Laura Melo Pérez Julián Camilo Mora Ramírez Universidad de la Sabana Hospital Occidente de Kennedy

INDICE 1. Caso. 2. Revisión de tema: Tuberculosis multidrogoresistente: Diagnostico y Tratamiento. 2.1 Epidemiología 2.2 Definición 2.3 ¿Cuándo hay sospecha de TBC MDR? 2.4 Diagnóstico. 2.5 Tratamiento. 3. Conclusiones. 4. Bibliografía.

INFORMACIÓN TOMADA DE HISTORIA CLÍNICA 1. CASO CLÍNICO INFORMACIÓN TOMADA DE HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN Fecha de ingreso: 09/09/2015. Informante: Familiar (Hija). Confiabilidad: Baja. Sexo: Femenino. Edad: 45 años. Natural: Puerto Gaitán-Meta. Procedente: Agua Azul-Casanare. Estado civil: Casada. Escolaridad: Primaria. Información tomada de historia clínica.

MOTIVO DE CONSULTA: “Paciente femenina interconsultada por el servicio de urgencias con diagnóstico de tuberculosis pulmonar multidrogoresistente confirmada y oxígeno requirente.” Información tomada de historia clínica.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente remitida de consulta externa del Hospital de Soacha con cuadro clínico de 1 año de evolución consistente en fiebre no cuantificada, disnea y tos con expectoración purulenta. Con antecedentes de tuberculosis pulmonar desde 1996 con poca adherencia al tratamiento motivo por el cual es interconsultada al servicio de medicina interna. Información tomada de historia clínica.

ANTECEDENTES: Patológicos: Toxicidad auditiva por aminoglucósidos. DIAGNÓSTICO FECHA TRATAMIENTO Tuberculosis pulmonar 1996 Desconocido 2013 Incompleto Tuberculosis pulmonar diagnóstico microscópico. 2015 Pirazinamida, Etambutol y Amikacina. Información tomada de historia clínica.

ANTECEDENTES: -Quirúrgicos: Decorticación pulmonar hace 2 años. -Toxicoalérgicos: Niega. -Ginecoobtetricos: G4P4A0V4, FUM: 09/09/15. Información tomada de historia clínica.

REVISIÓN POR SISTEMAS: Hipoacusia bilateral. Cefalea. Dolor torácico que aumenta con la inspiración. Niega síntomas disautonómicos. Información tomada de historia clínica.

EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Palidez cutánea generalizada. Caquéctica. Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardia. TA FC FR SatO2 FiO2 21% 100/60 mmHg. 106 Lat/min. 35 ciclos/min. 83% Información tomada de historia clínica.

Retracciones intercostales y supraclaviculares. Ruidos respiratorios murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Roncus ocasionales en ambos campos pulmonares. Sibilancias espiratorias ocasionales. Estertores bibasales. Información tomada de historia clínica.

DIFERENCIALES ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. TUBERCULOSIS PULMONAR.

DIAGNÓSTICOS: 1) Tuberculosis pulmonar Multidrogoresistente. 2) Fibrosis pulmonar O2 requirente + Cirugía de tórax no precisa “Decorticación”? 3) Hipoacusia por toxicidad medicamentosa. 4) Desnutrición crónica. Información tomada de historia clínica.

PARACLINICOS Hemoglobina: 10mg/dl LCR: Glicemia: 73 Relación: 0.8 Proteinas:18 VDRL negativo Incoloro Tinta china negativo Claro Xantocromía negativa Baciloscopias seriadas de esputo negativas Leucocitos: 0 Hematíes: 0 Glucorraquia:59 PARACLINICOS Información tomada de historia clínica.

10-sep 11-sep 12-sep 21-sep 25-sep

2. TUBERCULOSIS-MULTIDROGORESISTENTE: Diagnóstico y tratamiento.

2.1 EPIDEMIOLOGÍA Colombia ocupa el octavo puesto en las américas en cuanto incidencia de TB MDR. 480,000 personas habrían desarrollado TB-MDR y 210,000 personas habrían fallecido por esta causa durante el 2013. Tuberculosis multidrogrorresistente (TB-MDR) en las américas, Organizacion Panamericana de la Salud, Organizacion Mundial de la Salud; Oficina regional de las américas; 2015.

15 países han implementado el Gene Xpert-MTB/Rif. 16 países tienen implementado las pruebas de sensibilidad diagnóstica a medicamentos de segunda línea. 15 países han implementado el Gene Xpert-MTB/Rif. 10 países han implementado LPA (GenoType). Tuberculosis multidrogrorresistente (TB-MDR) en las américas, Organizacion Panamericana de la Salud, Organizacion Mundial de la Salud; Oficina regional de las américas; 2015.

3,026 casos con TB-R/MDR iniciaron tratamiento con medicamentos de segunda línea (90% de los diagnosticados). La OMS estima que el 20% de los casos de TB son resistentes a un antibiótico (TB-DR) y el 5,3% son resistentes a isoniazida y rifampicina (TB-MDR). Tuberculosis multidrogrorresistente (TB-MDR) en las américas, Organizacion Panamericana de la Salud, Organizacion Mundial de la Salud; Oficina regional de las américas; 2015.

2.2. DEFINICIÓN: La Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) se define como la infección por M. tuberculosis resistente a los fármacos de primera línea: Isoniacida y Rifampicina.

MECANÍMO DE RESISTECIA FRECUENCIA DE MUTACIONES ISONIACIDA FÁRMACO GEN MECANÍMO DE RESISTECIA FRECUENCIA DE MUTACIONES ISONIACIDA KatG Codifica para la enzima catalasa –peroxidasa, encargada de transformar la isoniacida en el principio activo , inhibiendo la síntesis de ácido micólico. 50-68% InhA Codifica la síntesis de la proteína enoil ACP reductasa, implicada en la producción de ácidos grasos de la micobacteria. 21-34% RIFAMPICINA rpoB Codifica para la subunidad β de la RNA polimerasa, a la cual se une la rifampicina interfiriendo en la síntesis del ácido nucleico en el proceso de replicación bacteriana. 96-98% Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica, 2010-11-01, Volúmen 28, Número 9, Pages 621-628, Copyright © 2009 Elsevier España, S.L.

2.3. ¿CUÁNDO HAY SOSPECHA DE TBC MDR? La causa mas frecuente es la no adherencia al tratamiento. Prescripción inadecuada de medicamentos. Cuando no hay suministro regular de fármacos. Contacto con pacientes con diagnóstico de TBC MDR. Población de alto riesgo: pacientes VIH/SIDA, diabéticos, que tengan otros factores inmunosupresores como: cáncer, quemados, trasplantados y tratamiento inmunosupresor, embarazo, EPOC, farmacodependencia y desnutrición. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en salud pública, Ministerio de la Protección Social, 2007.

2.4 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

En términos generales, se ha establecido una clasificación de estos métodos, en fenotípicos, considerando el cultivo microbiológico de la muestra a diagnosticar, y genotípicos, basados en el empleo de ADN de micobacterias provenientes de la muestra.

Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica, 2010-11-01, Volúmen 28, Número 9, Pages 621-628, Copyright © 2009 Elsevier España, S.L.

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Muestras respiratorias Y Liquido cefalorraquideo. Gene Xpert-MTB/Rif GenoType MTBDR Plus CARACTERÍSTICAS Detecta mutaciones en el gen rpoB, que codifica para la subunidad β de la RNA polimerasa bacteriana durante la transcripción. Detecta mediante hibridación con sondas especıficas, una variedad de mutaciones en el fragmento 626 B de la rifampicina e isoniacida. Tipo de muestra Muestras respiratorias Y Liquido cefalorraquideo. ADN de cultivo y esputo. Duración 2 Horas. 6 Horas Sensibilidad. La sensibilidad de la prueba en pacientes clasificados como tinción negativa y cultivo positivo es 90.9% (70/77) y 100% para las otras clasificaciones. Sensibilidad para detectar resistencia a rifampicina de 98,1% y para isoniacida de 90,2%, con una especificidad de 97,8% y 100% para cada droga respectivamente. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica, 2010-11-01, Volúmen 28, Número 9, Pages 621-628, Copyright © 2009 Elsevier España, S.L.

http://www.prolab.com.co/notas-prolab/117-genexpert-mtbrif

2.5 TRATAMIENTO FASE INICIAL: 6-8 MESES. MEDICAMENTO <33 kg 33-50kg KANAMICINA 15-20 mg/Kg/día. 500-750 mg/día. 750 mg/día. 1000 mg/día. LEVOFLOXACINA 10-20 mg/Kg/día. 500 mg/día. CICLOSERINA 15 mg/Kg/día. ETIONAMIDA PIRAZINAMIDA 20-40 mg/Kg/día. 600-1250mg/día. 1000-1500mg/día 1200mg-2g/día. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en salud pública, Ministerio de la Protección Social, 2007.

FASE DOS: 18 MESES. MEDICAMENTO <33 kg 33-50kg 51-60 Kg >60 Kg LEVOFLOXACINA 10-20 mg/Kg/día. 500 mg/día. 750 mg/día. CICLOSERINA 15 mg/Kg/día. 1000 mg/día. ETIONAMIDA PIRAZINAMIDA 20-40 mg/Kg/día. 600-1250mg/día. 1000-1500mg/día 1200mg-2g/día. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en salud pública, Ministerio de la Protección Social, 2007.

RECOMENDACIONES: Manejo siempre por expertos en tuberculosis. Siempre tener pruebas de sensibilidad. Manejo inicial hospitalario. Asegurar un estricto DOT y no usar tratamientos intermitentes. Prolongar el tratamiento 18 meses después de negativización de cultivos.

3.CONCLUSIONES La TBC MDR debe ser tratada de forma inmediata ya que constituye un problema de salud pública. Su causa más frecuente es la no adherencia al tratamiento y su mala administración. Las técnicas de diagnóstico establecidas son el Gene Xpert-MTB/Rif y GenoType MTBDR Plus. El tratamiento debe ser llevado de 24 a 26 meses. El tratamiento se debe administrar bajo un estricto DOT.

4.BIBLIOGRAFÍA Acevedo, German A, Vega, Agustín, & Ribón, Wellman. (2013). Tuberculosis Multidrogoresistente. Revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud, 45(3), 87-92. Retrieved October 01, 2015, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-08072013000300010&lng=en&tlng=es. . Guias de promoción de la salud y prevención de enfermedades en salud pública, Ministerio de la Protección Social, 2007. Tuberculosis multidrogrorresistente (TB-MDR) en las américas, Organizacion Panamericana de la Salud, Organizacion Mundial de la Salud; Oficina regional de las américas; 2015. Lineamiento para el manejo pragmático de pacientes con tuberculosis farmacorresistete, Instituto nacional de salud, 2013. Imágenes: http://www.prolab.com.co/notas-prolab/117-genexpert-mtbrif

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