Hernán Andreé Mena Ruidíaz

Presentación del tema: "Hernán Andreé Mena Ruidíaz"— Transcripción de la presentación:

1 Hernán Andreé Mena Ruidíaz
Quemaduras Hernán Andreé Mena Ruidíaz

2 DEFINICIÓN Son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes, que provocan alteraciones desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras Quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por distintas agresiones: la energía térmica, eléctrica, sustancias químicas y radiación. Producen desnaturalización de las proteínas, edema y perdida de liquido debido a aumento de la permeabilidad vascular

3 FACTORES CAUSANTES

4 Fisiopatología de la quemadura
daño por calor en microvasculatura Quemadura reacción inflamatoria local aumento de permeabilidad vascular liberación sustancias pro-inflamatorias EDEMA trombosis estasis microvascular SHOCK HIPOVOLEMICO vasoconstricción y agregación plaquetaria NECROSIS TISULAR Hipoxia tisular

5 Enfrentamiento inicial
En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar: Extensión Profundidad Localización Edad Gravedad - Extensión - Profundidad - Localización - Edad - Gravedad

6 Extensión 1% Gravedad SCQ Benignas < 10% Graves 10 - 33% Muy graves
> 33% Mortales > 50%

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8 Fisiopatología local quemadura
Grado Espesor Características Clínicas Primero Epidermis Piel con eritema, edema mínimo, dolor + Cura de 3 a 5 días Segundo superficial (2a) Dermis, respeta apéndices dérmicos Rosada, vesículas, flictenas, dolor +++ cura de 12 a 15 días Segundo profundo (2b) Dermis total Piel nacarada , blanquecina o rojo cereza, dolor +++ requiere injerto Tercer Incluye tejido celular subcutáneo Piel de aspecto seco, vasos sanguíneos trombosados, escaras dolor + o nulo Cuarto Incluye músculo y hueso Igual Hospital Universitari Vall d’Hebron

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10 Localización Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional Cabeza y Cuello Manos Pies Pliegues Articulares Mamas Genitales y Periné

11 Edad El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes < 2 años - Pacientes > 60 años

12 Gravedad Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica, para orientar el manejo terapéutico.

13 Tratamiento en unidad de paciente crítico
Criterios ingreso IG >70 o quemaduras AB o B > 20% SCQ > 65 años con >10% de quemaduras AB o B Injuria Inhalatoria Quemaduras por electricidad de alta tensión Politraumatizado o TEC Falla en la reanimación Inestabilidad hemodinámica y/o inhalatoria Patologías graves asociadas (IR, patología cardiaca, respiratoria, inmunodeficiencia, diabetes).

14 Medidas pre-ingreso Actuación inicial ABCDE en el lugar del accidente
Canalizar vena (periférica) Intubación orotraqueal (IOT) si: Paciente inconsciente Superficie corporal quemada (SCQ) >50% Quemaduras cara y/o cuello Signos de insuficiencia respiratoria debido a inh. humo Iniciar fluidoterapia Tapar paciente (evitar hipotermia) Control diurésis (>0,5 ml/kg/h) Administrar O2 100% durante traslado si sospecha inh. humos Traslado rápido a Unidad Gran Quemado

15 Medidas pre-ingreso Enfriar quemadura con agua templada-fría aprox. 30min. o neutralizante A/B (disminuye mortalidad si se aplica precozmente en quemaduras agentes químicos) Profilaxis antitetánica Control del dolor NO administrar antibióticos inicialmente NO administrar corticoesteroides NO aplicar cremas ni remedios caseros (aceite, pasta dientes, …)

16 El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma Se aplica el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: A Vía aérea con control de columna cervical. B Ventilación. C Circulación D Déficit neurológico. E Exposición con cuidado temperatura ambiental. F Resucitación de fluidos.

17 Columna cervical estable Injuria inhalatoria
Vía Aérea Permeable Columna cervical estable Injuria inhalatoria Exposición a gases Compromiso de conciencia Quemaduras de cuello, cara, tronco superior Vibrisas chamuscadas Esputo carbonáceo, broncorrea. Eritema o edema en orofaringe Disnea Cambio de voz disfonía, tos áspera Establecida la sospecha diagnóstica, paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.

18 Intoxicación por CO B. Ventilación Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al 100%. Nivel CO Hb Síntomas 0 – 10% Mínimos 10 – 20% Cefalea, náuseas 20 – 30% Letargia, somnolencia 30 – 40% Confusión, agitación 40 – 50% Coma, depresión respiratoria > 50% Muerte

19 C. Circulación Accesos intravenosos periféricos Áreas no quemadas Cateteres cortos y de grueso calibre Descartar quemaduras en manguito y/o sd. compartimental escarotomía/fasciotomía urgencia Suero fisiológico 500 ml/hr Registro completo de aportes y pérdidas Monitorización ECG, PA, FC D. Déficit Neurológico Glasgow Descartar hipoxia o hipovolemia ante deterioro neurológico

20 E. Exposición Extensión y profundidad lesiones Envolver en gasas limpias, regular temperatura Cabecera elevada 30° Elevar extremidades quemadas por sobre el tórax

21 Descompresión de Tronco
Escarotomía Quemaduras profundas circulares Piel, celular subcutáneo, fascia Fasciotomía Quemaduras eléctricas de alta tensión Segmentos o grupos musculares específicos Piel, celular subcutáneo, fascia y aponeurosis. Descompresión de Tronco Quemaduras profundas de tórax (2/3 del contorno con restricción respiratoria) Restricción respiratoria y/o sd. compartimento abdominal Piel, celular subcutáneo y fascia, hasta obtener expansión del tórax y descompresión.

22 Criterios de hospitalización

23 Laboratorio Gasometría arterial Lactato
Hemograma (incluyendo plaquetas) Electrolitos plasmáticos Creatinina y nitrógeno ureico Proteinemia Pruebas de coagulación: Protrombina, TTPK Recuento de plaquetas Glicemia Saturación venosa mixta (no indispensable) PCR CKT, ph urinario seriado, mioglobinuria (en caso de quemadura electrica) Calcio, fósforo, magnesio

24 Tratamiento: Fórmula Parkland Primeras 24 horas : 2-4 ml/kg/%SCQ
Mantenimiento volumen intravascular Canalización vía central Zona no quemada Primer control analítico Perfusión adecuada Fórmula Parkland Primeras 24 horas : 2-4 ml/kg/%SCQ Ringer lactato ½ (8 horas) Ringer lactato ½ (16 horas) De 24 a 48 horas 1-2 ml/kg/%SCQ Ringer lactato Coloides Murison MS, Laitung JK, Pigott RW. Effectiveness of burns resuscitation using two different formulae. Burns 1991;17:

25 Requerimientos paciente : Ringer lactato
70 kg al ingreso, 148 cm, encamada, 85% SCQ 4 ml/kg/%SCQ x 70 kg x 85%SCQ = ml RL 23800 ml/2 = ml 11900 ml/8h ≈ 1500 ml/h las primeras 8 horas ml/16h ≈ 750 ml/h las siguentes 16 horas Resto, según diuresis Adultos: 0,5-1 ml/kg/h Niños: ml/h

26 Recomendaciones de monitoreo Clínico
Saturación de Oxígeno mantener PAM de mm/Hg Frecuencia cardíaca: Si < a 120, usualmente indica volumen adecuado Si > a 130, usualmente indica que déficit de volumen. Temperatura: Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteración de la termorregulación por la quemadura Mantener temperatura normales con medidas físicas Diuresis horaria: Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formación de exceso de edema. Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y en quemaduras eléctricas).

27 Tratamiento quirúrgico
La reparación de la cubierta cutánea en quemaduras puede producirse espontáneamente o requerir de procedimientos quirúrgicos para conseguirla El factor determinante es el potencial regenerativo. Depende de la población celular indemne, principalmente de queratinocitos, y de su viabilidad, condicionada fundamentalmente por la eficacia de la perfusión. Los procedimientos reparativos se orientan en dos sentidos: En las quemaduras susceptibles de reparar espontáneamente (A – ABA): Protección de los queratinocitos viables. En las quemaduras de espesor total o que se estime que la población de queratinocitos indemnes es demasiado escasa o no hay condiciones para asegurar su perfusión (B - ABB): Escarectomía precoz y cubierta inmediata.

28 Aseo quirúrgico inicial
El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado. Preparación inicial: Aseo por arrastre con s. fisiologico que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraños Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si está comprometido. Secado y preparación de campo estéril definitivo. Procedimientos < 2 horas o en cara: povidona espumosa Procedimientos > 2 horas: clorhexidina 2%

29 Aseo quirúrgico: Permite establecer el Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción y el Pronostico Inicial y realizar las intervenciones mínimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes Lavado con suero fisiológico abundante Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está Indicado. Cobertura: Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado. Posición: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

30 Quemaduras en sitios no especiales: membrana micro porosa, apósito
absorvente, y vendas. En extremidades, colocar tubular, para permitir mantener extremidades en alto; cuando sean quemaduras circulares de extremidades, colocar tubular estéril (evitando presiones circulares), venda apósito, vendas y tubular para colgar la extremidad comprometida. Quemaduras de cara: aseo con agua destilada, mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara. Quemaduras de mano: separar minuciosamente con gasas, cada espacio interdigital para evitar maceración; extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos expuesta para evaluar circulación, y posicionamiento adecuado. Quemaduras en glúteos y genitales: mantener expuestos, aseando con agua destilada.

31 Rehabilitación y Seguimiento
Sistemas elásticos compresivos evitar cicatrices hipertróficas y retracciones Kinesioterapia evitar secuelas articulares Programa integral para el manejo emocional y de reinserción escolar, laboral y familiar. Policlínico quemados curación heridas