Criterios de referencia a Urología

Presentación del tema: "Criterios de referencia a Urología"— Transcripción de la presentación:

1 Criterios de referencia a Urología
Andrés Arley Vargas Hospital México 27 de julio 2015

2 Síntomas del tracto urinario inferior
Antes prostatismo, ahora signos y síntomas del tracto urinario inferior. En inglés LUTS, “lower urinary tract symptoms”. Entidades clínicas: hiperplasia prostática benigna, cáncer de próstata, estrechez uretral, cuerpo extraño, litiasis, etc.

3 HPB: hiperplasia benigna de próstata.
Altamente común en nuestro medio, se define como el aumento en el número de células (por eso no debe llamarse hipertofia) de la próstata por múltiples mecanismos aún no perfectamente entendidos y con el común denominador del estímulo androgénico

4 HPB La génesis de los síntomas se da en el hecho de que la uretra prostática disminuye su lumen en forma importante con la obstrucción generada por el crecimiento de la glándula, con sus consecuentes complicaciones.

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6 IPSS El puntaje de síntomas AUA (American Urological Association) fue diseñado para estandarizar los criterios de manejo y referencia. Incluye 7 preguntas, cada una con un puntaje de 0 a 5, según la severidad de los síntomas

7 Vaciamiento incompleto
Qué tan a menudo tuvo la sensación de que no pudo evacuar completamente su vejiga?

8 Frecuencia Con qué frecuencia tuvo que ir usted a orinar antes de 2 horas desde la última vez que fue?

9 Intermitencia Siente usted que al iniciar el chorro, repentinamente se interrumpe y empieza de nuevo?

10 Valsalva Debe usted presionar o hacer fuerza en la parte baja de su abdomen para poder iniciar el chorro?

11 Urgencia Ha sentido usted que no le da tiempo de llegar al baño? Se ha orinado en la ropa en algún momento?

12 Nicturia Cuántas veces se levanta a usted a orinar durante la noche?

13 Disminución del calibre
Ha notado usted que el chorro se ha adelgazado o tornado débil?

14 Otros síntomas no incluidos
Disuria, polaquiuria, poliuria, goteo postmicción, incontinencia urinaria. Estos síntomas pueden darse en otro tipo de patologías y para efectos de referencia de pacientes prostáticos, no revisten mayor trascendencia. En este caso, uno piensa mas en fenómenos infecciosos.

15 Puntaje Si a cada pregunta le asignamos un puntaje de 0 a 5, obtenemos lo siguiente: Síntomas leves: 0-7 puntos Síntomas moderados: 8-19 puntos Síntomas severos: 20 a 35 puntos Cualquier paciente con sonda Foley tiene automáticamente 35 puntos.

16 Utilidad de esta clasificación
Generalmente un paciente con síntomas leves se maneja conservadoramente, básicamente observando su patrón miccional y haciendo chequeos periódicos

17 Síntomas moderados Aquí se ubican los pacientes que necesitan algún tipo de intervención, ya sea médica o quirúrgica. Tratamiento usual: alfa bloqueadores (ej. Hitrin, Cardura, Xatral, Secotex) – no interfieren con el tamaño de la próstata ni con el APE, solo mejoran la sintomatología.

18 Síntomas severos Este grupo de pacientes por lo general es de resolución quirúrgica, con las excepciones obvias (respuesta al tratamiento médico, alto riesgo quirúrgico, negativa del paciente a la cirugía)

19 Cómo, cuándo referir? Historia clínica y examen físico del abdomen y área genital. Interrogar: inicio de los síntomas, interferencia con su vida diaria, expectativas del paciente (tratamiento médico, quirúrgico, manejo conservador, etc)

20 Tacto rectal Indispensable.
Parámetros importantes: consistencia, áreas induradas, nódulos palpables, borde de la glándula, asimetría, dolor a la palpación (una próstata dolorosa sugiere prostatitis hasta no demostrar lo contrario)

21 Examen genital Pene: ubicación y permeabilidad del meato uretral. Valorar si el paciente tiene o no prepucio y si este retrae. Presencia o no de balanopostitis. Testículos: tamaño, presencia de masas, dolor a la palpación (NOTA: la orquiepididimitis es frecuente en pacientes prostáticos)

22 Examen físico del abdomen
Buscar masas, principalmente Lo más importante es descartar la presencia o no de globo vesical.

23 Diagnóstico diferencial
En estrecheces uretrales, se debe interrogar si hay antecedentes de manipulación uretral (sondas, cuerpos extraños, procedimientos urológicos), trauma y enfermedades de transmisión sexual, principalmente uretritis gonocóccica.

24 Estrechez uretral El signo cardinal de la estrechez uretral es la imposibilidad de colocar una sonda Foley, en la inmensa mayoría de los casos. Rara vez un paciente de HPB pura no se puede cateterizar.

25 Estudios de laboratorio y gabinete
Mandatorios: US de vías urinarias. Su utilidad principal es valorar la integridad del tracto urinario superior y la vejiga. Tiende a sobreestimar el volumen prostático por la vía suprapúbica. Util también para medición del residuo (significativo por encima del 30%)

26 Laboratorio Hemograma, glicemia, pruebas de función renal.
Examen general de orina Urocultivo y PSA cuando sea necesario

27 Antígeno prostático específico
Marcador por excelencia de patología prostática, altamente selectivo pero no específico. Utilidad: se eleva por cáncer de próstata y por prostatitis, generalmente. Valor de referencia aceptado al momento: 2.5 ng/mL (EEUU), 3.0 ng/mL (CR)

28 Antígeno prostático específico
El APE es una glicoproteína producida por las células epiteliales prostáticas. En condiciones normales está presente expresamente en el tejido prostático y los niveles suelen ser muy bajos. La disrupción de la arquitectura prostática normal, como por trastornos inflamatorios o trauma, permite que mayores cantidades de antígeno entren al torrente sanguíneo. El nivel elevado del APE se ha convertido en marcador de enfermedades prostáticas, que pueden ser el crecimiento benigno, prostatitis y cáncer de próstata.

29 APE normal??? No existe un valor de APE que por si solo sea considerado normal. Lo que se ha determinado es un categorización de riesgo de acuerdo a la etnia. Para Costa Rica, no existe evidencia que demuestre cuales son los riesgos asociados con determinados valores. En cuanto a detección existe consenso que cuando el riesgo estimado por cáncer alcanza un 25% se justifica hacer estudios de confirmación diagnóstica, lo cual de acuerdo a los estudios disponibles se alcanza cuando el APE es 3.0 ng/mL Por tanto, el rango “normal” de 0 – 4 ng/mL ya no se considera aceptable para efectos nacionales.

30 Relación APE / probabilidad de neo

31 Valores de APE Si bien es cierto en la década de los noventa a partir de los estudios de Oesterling se recomendaba ajustar el valor del APE por edades, en la actualidad no existe evidencia en la literatura que respalde el uso de valores de APE ajustados de acuerdo a la edad. A pesar de considerar 3.0 ng/mL como el valor máximo aceptable o “normal” de APE, existen condiciones benignas que pueden producir una elevación del antígeno y que deben ser consideradas siempre cuando se realiza la valoración clínica de la persona. Se detallan a continuación:

32 Elevación de APE de origen no tumoral
Síntomas del tracto urinario inferior: Combinación de síntomas irritativos (urgencia, frecuencia, nicturia y urgencia) y obstructivos (disminución del calibre, intermitencia, Valsalva) Retención aguda de orina. Biopsia prostática en los últimos 30 días. Resección transuretral de próstata en los últimos 30 días. Eyaculación en últimas 72 horas. Prostatitis en los últimos 30 días.

33 Elevaciones del APE Todas las condiciones anteriores producen un aumento clínicamente significativo del APE, por lo cual al momento de la valoración clínica deben investigarse. De identificarse alguna, debe recibir el tratamiento correspondiente o bien esperar el tiempo suficiente para que el antígeno se normalice.

34 Calculadora Sunnybrook

35 Problemas de interpretación
Los laboratorios, tanto institucionales como privados, por lo general reportan con diferentes rangos de “normalidad”. Esto crea confusión e inseguridad al interpretar el resultado. Circunstancia más grave: “APE positivo” mayor a 4 ng/mL, para citar un ejemplo

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41 Este me parece el peor de todos….
Por Dios!!!!!!!!!!!!!!!!

42 Tacto rectal En cuanto al tacto rectal se acepta una sensibilidad del 53.2% y una especificidad del 83.6%, con un valor predictivo positivo del 17.8%. Obviamente, estos valores están sujetos a la experiencia del explorador.

43 Tacto rectal anormal Existe evidencia de que tumores de próstata clínicamente significativos no elevan el APE, sin embargo, no se puede delimitar con certeza el valor debido a la limitada evidencia. Se estima que el promedio es de un 11-15% Los hallazgos del tacto rectal que se consideran sospechosos de cáncer son el aumento de consistencia, el borramiento de bordes, la presencia de nódulos y la asimetría

44 Cuándo y cómo solicitarlo e interpretarlo?
Pacientes menores a 70 años son idealmente candidatos a manejo agresivo de cáncer de próstata (expectativa de vida no menor a 10 años) En este grupo etario, se pide el APE como rutina una vez al año y se espera que sea menor o igual a 3.0 ng/ml

45 Qué hacer si está elevado?
Correlacionar con TR. Si el cáncer es obvio, referir de inmediato al urólogo para biopsia y manejo según criterio urológico. Pacientes muy ancianos, seniles, con otras enfermedades de fondo que aumenten el riesgo quirúrgico y en los cuales el tumor es evidente, probablemente serán manejados en forma conservadora a menos que hagan un episodio de retención urinaria aguda.

46 APE elevado En el caso de que no se palpen lesiones al TR, tenemos dos alternativas: TR doloroso: sinónimo de prostatitis en la mayoría de los casos TR indoloro: puede o no tener una prostatitis o bien, un neo coexistente

47 APE elevado En este caso, preferimos dar al paciente tratamiento antibiótico no menor a 3 semanas completas y siempre y cuando el paciente tenga síntomas Ej. TMPSMX 1 c/12 horas como primera elección. Ciprofloxacina 500 mg c/12 h, levofloxacina 500 mg x d, ofloxacina 400 mg x d. Uno esperaría que el APE disminuya. El problema de usar quinolonas es la resistencia cada vez mayor

48 APE elevado a pesar de ATB
Si el APE persiste elevado por encima de 3.0 ng/ml, se recomienda referir al urólogo para eventual biopsia según criterio del especialista. APE libre y ligado a proteínas: la utilidad radica en que los tumores producen APE conjugado.

49 Cáncer de próstata 2ª. Neoplasia en frecuencia de diagnóstico y primera en mortalidad masculina Amplia gama de tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos. Importante: tomar en cuenta edad del paciente, expectativa de vida, otras enfermedades de fondo.

50 Cáncer de próstata Diagnóstico: TR y APE. Son mutuamente complementarios y el uno nunca suplanta ni excluye al otro. Hasta un 30% de los tumores no eleva el APE y a la inversa. US: no hay ninguna lesión que por vía suprapúbica sea sugestiva de “mitosis” o cáncer.

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52 Cáncer de próstata La urgencia relativa de referir a un paciente con APE elevado o bien TR sospechoso radica en su edad y estado general, básicamente. Ej: “masc. 87 años, APE A descartar neo de próstata – URGENTE” (???) Comportamiento por lo general lento.

53 Cuáles pacientes tienen prioridad?
Menores de 70 años. TR sospechoso, APE elevado por encima del rango normal, antecedentes heredofamiliares (+) de cáncer. Eventuales candidatos a cirugía radical de próstata. Pacientes mayores de esa edad pero en buena condición general o bien, que estén sintomáticos.

54 Retención aguda de orina
Imposibilidad para la micción, con dolor suprapúbico intenso y globo vesical. Manejo de emergencia: colocar Foley 18 Fr en primera instancia. Se sugiere colocar y drenar globo por partes (ej. 200 cc, pinzar, 200 cc). Disminuye hematuria ex-vacuo.

55 Si obtenemos hematuria ma.?
El manejo de una hematuria macroscópica es con una sonda de 3 vías e irrigación vesical. La sonda debe ser 22 o 24 Fr. y el paciente debe referirse a emergencias de inmediato.

56 Foley a permanencia Cualquier paciente que tenga una sonda fija debe recibir profilaxis antibiótica continua. Este es el error mas comunmente visto en la práctica en cuanto al manejo de los pacientes cateterizados.

57 Foley fija Las sondas deben cambiarse cada 22 días, a menos de que exista alguna indicación específica por parte del urólogo para un cambio anticipado o demorado. La profilaxis puede hacerse con TMPSMX, nitrofurantoína, cefalexina, etc.

58 Intento de retirar sonda Foley
Es una conducta válida. De hecho, puede intentarse entre 24 y 48 horas posterior al cateterismo. Utilidad de los medicamentos alfa bloqueadores: Ej. Xatral, Secotex, Hitrin, Cardura. Se pueden usar entre 2 y 5 días durante la noche y se intenta quitar el catéter.

59 Varicocele Dilatación de las venas del plexo venoso pampiniforme.
Común en el lado izquierdo por razones anatómicas (la vena espermática interna izquierda drena en la vena renal ipsilateral, en cambio al lado derecho el drenaje es hacia la cava inferior)

60 Varicocele Puede esperarse un varicocele izq aislado o bien varicocele bilateral. Un varicocele derecho aislado traduce masa intraabdominal hasta no demostrar lo contrario y debe estudiarse exhaustivamente.

61 Varicocele Generalmente el paciente consulta por sensación de masa en el hemiescroto afectado, muchas veces descrita como “bolsa de gusanos” si es lo suficientemente grande Clasificación: grados I, II, III

62 Signos, síntomas Dolor local Aumento de volumen escrotal
Deformidad en el escroto

63 Criterios de referencia
Los pacientes que se deben referir son los que tienen un espermograma alterado o bien, al menos un año de intentar lograr un embarazo sin éxito y se desea hacer un estudio por infertilidad.

64 Se operan los varicoceles x dolor?
El dolor se acepta como una indicación relativa. Un porcentaje aproximado al 50% de los pacientes mejora con la cirugía, pero el resto no. Por tanto, se le debe explicar al paciente que la cirugía no garantiza el alivio del dolor

65 Espermograma Parámetros: conteo (no menor a 20 millones/mL), movilidad (no menos de 60%), forma (normales, superior al 30%), volumen eyaculado (no menor a 2 mL) Términos usados: oligospermia, astenospermia, teratozoospermia, oligoastenospermia, oligoastenoteratozoospermia, azoospermia

66 Varicocele izquierdo Se aceptarán pacientes que tengan al menos un estudio de ultrasonido escrotal y un espermograma. Lo ideal es que tengan 2 espermogramas con semanas de distancia entre ellos. Es por tanto ilógico referir pacientes que ya tienen hijos, a no ser que se trate de varicocele doloroso (ver previa)

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68 Hidrocele Se define como el acúmulo de líquido entre las dos capas de la túnica vaginal (parietal, visceral) Comunicante (congénito, generalmente por persistencia del conducto peritoneo vaginal – Se asocia a hernia inguinal)

69 Hidrocele No comunicante: Generalmente adquirido. Variante del adulto. Puede estar en relación a trauma, infección, tumores, cirugía inguinal previa (varicocelectomía, hernioplastía) o bien, ser idiopáticos. La punción descompresiva temporal está contraindicada

70 Hidrocele Los pacientes típicamente se presentan con aumento de volumen escrotal uni o bilateral. Se palpa tenso y generalmente la transiluminación es positiva. El contenido líquido muchas veces imposibilita la palpación del testículo y el epidídimo

71 Hidrocele Los hidroceles solo se resuelven con cirugía.
El paciente debe venir con un US escrotal que documente el hidrocele.

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75 Quistes de epidídimo Se palpan como masas redondeadas, indoloras, generalmente duras e independientes del testículo. Motivo de referencia visto frecuentemente en nuestro servicio

76 Quistes de epidídimo Por norma, el manejo es conservador y no requieren tratamiento o bien, manejo con analgésicos en caso de que sea doloroso. Rara vez se operan. Generalmente es por tamaño exagerado (ej. Cuando superan al testículo, razones estéticas, etc.)

77 Quistes de epidídimo Sugerencia: si el US reporta quiste de epidídimo, no hace falta referir al paciente. Eso si, deben estar seguros de que el testículo está íntegro.

78 Masas testiculares Si los quistes de epidídimo son benignos prácticamente en el 100%, en el testículo es a la inversa. Masas testiculares son tumores malignos hasta no demostrar lo contrario.

79 Masas testiculares Aunque parezca ridículo, es bueno hacer un recordatorio que testículo no es sinónimo de epidídimo, escroto, cordón espermático ni conducto deferente. Como “masas testiculares” llegan referencias por varicocele, hidrocele, quistes de epidídimo, quistes de escroto, etc.

80 Masas testiculares Clínica cararcterística: son indoloras en su mayoría. Usualmente los pacientes esperan hasta 6 meses para consultar. Generalmente se descubren casualmente, asociado a trauma o bien, porque la compañera (o) sexual lo nota.

81 Examen físico Es indispensable estar familiarizado con la anatomía del testículo y el epidídimo. Vale la pena recordar que el último se encuentra en posición posterior y superior al testículo y la mayor parte de las veces es fácilmente palpable.

82 Examen físico Si resultara ser imposible distinguir o diferenciar las estructuras anatómicas, ya sea por neoplasias o procesos infecciosos p.ej. es recomendable referir o si existe la posibilidad, hacer un US escrotal a la brevedad para aclarar el diagnóstico

83 Masas testiculares - Manejo
Independientemente de la estirpe tumoral, el manejo inicial es quirúrgico (orquiectomía inguinal ipsilateral). El manejo subsecuente (radioterapia, quimioterapia, linfadenectomía retroperitoneal u observación) se llevará a cabo según los hallazgos de biopsia y métodos de diagnóstico complementarios

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86 Disfunción eréctil “Incapacidad para lograr y/o mantener una erección lo suficientemente buena para lograr una relación sexual satisfactoria”

87 Disfunción eréctil También conocida como impotencia sexual, NO es sinónimo de eyaculación rápida (eyaculación precoz), disminución de la libido o anorgasmia.

88 Causas principales Orgánicas: vasculogénicas, neurogénicas, hormonales, cavernosas Psicogénicas: inhibición central del mecanismo eréctil Mixtas

89 Factores predisponentes
Arteriosclerosis (40% de 50a) Tabaquismo ( mas en relación al estatus cardiovascular que al mismo cigarro) Diabetes (50% rango de 20 al 75%) Enfermedades crónicas - (Insuf. renal, hepática, esclerosis múltiple, EPOC, Alzheimer)

90 Factores predisponentes
Trauma ( espinal, pélvico y perineal) Cirugía pélvica Radiación pélvica Medicamentos ( antihipertensivos, antigripales, hormonales, antidepresivos, alcohol, tranquilizantes, cocaína)

91 Evaluación de los pacientes
HISTORIA CLINICA: ¿ Cuál es exactamente el problema ? ¿ Inicio gradual o súbito ? ¿ Tiene erecciones nocturnas o mañaneras ? ¿ La relación de pareja es estable ? ¿ Habla de eyaculación precoz o DE ?

92 Laboratorio y gabinete
Glicemia, hemograma, PFR. APE de ser necesario Perfil lipídico Hormonas: Testosterona, Prolactina, FSH, LH.

93 Estudio del paciente GABINETE: Cavernosografía.
US Doppler con agentes vasoactivos

94 Cómo y cuándo referir? Los pacientes generalmente manejados por el urólogo son aquellos en los que encontramos un componente orgánico. Idealmente, la disfunción eréctil de tipo psicógena debe tener una valoración por psicología o psiquiatría

95 Tratamiento A nivel de medicina general, se puede sugerir al paciente el tratamiento oral siempre y cuando no exista contraindicación. Viagra (sildenafil), 50 o 100 mg Levitra (vardenafil), 10 o 20 mg. Presentación ODT (orodispersable, 10 mg, sin agua – rápido inicio de acción) Cialis (tadalafil), 20 mg o la nueva presentación de 5 mg, toma diaria (también tiene aprobación en HPB)

96 Contraindicación absoluta
Los inhibidores de 5 fosfodiesterasa NO DEBEN ADMINISTRARSE NUNCA EN PACIENTES QUE TOMAN NITRATOS. Ej., nitroglicerina sublingual, isosorbide, etc. El riesgo de hipotensión sinergística es altísimo y puede conducir a un shock cardiogénico.

97 Utilidad del tratamiento oral
Por su mecanismo de acción, los inhibidores de 5 fosfodiesterasa son útiles en el tratamiento de la DE orgánica. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado su eficacia en disfunción del tipo psicógeno

98 Litiasis urinaria y cólico renoureteral
Cólico reno ureteral: Emergencia urológica por excelencia. Dolor intenso que usualmente inicia en región lumbar, con irradiación a flanco y genital ipsilateral. El paciente por lo general luce desesperado y no encuentra alivio con posiciones antiálgicas.

99 Laboratorio y gabinete
EGO: hematuria micro o macroscópica, cristaluria (ej. Oxalato de calcio). Puede existir infección sobreañadida. Rx abdomen simple: buscar litiasis radioopacas. De un 80 a un 90% de los cálculos de Ca son visibles en la placa.

100 Laboratorio y gabinete
US: El ultrasonido no es tan sensible para ver el cálculo pero si para determinar o no la presencia de ECTASIA de algún segmento de la vía urinaria. Algunos radiólogos reportan “microlitiasis” o peor aún, “arenilla”, que son diagnósticos imprecisos y poco confiables (bastante común por estos rumbos).

101 Pielograma IV Método diagnóstico por excelencia.
Muestra la presencia o no del cálculo y si hay uropatía obstructiva. Permite ver la morfología del sistema colector prácticamente en su totalidad.

102 Criterios para referencia
De emergencia: Dolor severo que no responde a tratamiento usual (ej. Voltarén, buscapina, tramadol, etc) Alteración de las PFRenal Infección urinaria concomitante Múltiples consultas recientes a emergencias

103 Criterios de referencia
Electivo: Pacientes sin dolor. Hallazgo casual de litiasis urinaria que NO esté causando uropatía obstructiva en este momento Litiasis ya demostrada que no provoca sintomatología aguda.

104 Estudios deseables Favor referir con, EGO, PFRenal. Rx abdomen simple
Si tiene PIV, aún mejor US Demostración de uropatía obstructiva o litiasis por alguno de los métodos anteriores.

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109 Urología – Hospital México
Sugerencia: ante la duda, mejor refiera o bien, comuníquese con el urólogo que esté disponible en la consulta externa. Por lo general, siempre hay algún cirujano disponible para atender consultas y coordinar valoraciones – tel (consulta externa Urología)