EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS NO DIABÉTICAS

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1 EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS NO DIABÉTICAS
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica ME-0308 Farmacología Clínica I Hospital San Juan de Dios EMERGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS NO DIABÉTICAS Profesor encargado: Dr. Chih Hao Chen Ku Angie Blanco Cruz Helberth Montero Vega Mariana Quirós Meza Mariela Rojas Quesada

2 Caso Clínico 1

3 Paciente masculino de 70 años, antecedente de cáncer de próstata
Paciente masculino de 70 años, antecedente de cáncer de próstata. Se presenta con depresión del estado de conciencia, malestar general, poliuria y pérdida de peso no cuantificado. Al examen físico se encuentra un paciente crónicamente enfermo, pálido, deshidratado. Laboratorios Calcio sérico 14 mg/dl Creatinina 1.9 mg/dl

4 Metabolismo del calcio
Hormona paratiroidea: Aumenta la reabsorción de calcio Inhibiendo la reabsorción de fosfato Promueve la hidroxilación de 25-hidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D Promueve la resorción ósea Barret, E., & Barret, P. (2012). The parathyroid glands and vitamin D. En W. Boron, & E. Boulpaep, Medical Physiology (págs ). Philadelphia: Saunders .

5 Corrección del calcio Los niveles de calcio deben ser corregidos en caso de hipoalbuminemia o hiperalbuminemia. Por cada gramo de albúmina menor a 4 g/dL, se debe sumar 0.8 mg a la concentración de calcio.

6 PTH elevada o inapropiadamente normal
Tabla 1. Causas de Hipercalcemia PTH elevada o inapropiadamente normal PTH suprimida I. Hiperparatiroidismo primario Adenoma solitario Adenoma múltiple Hiperplasia paratiroidea Carcinoma paratiroideo I. Malignidad Mediadores humorales (PTHrP) Vitamina D Mieloma múltiple Metástasis ósea lítica II. Hiperparatiroidismo terciario Enfermedad renal crónica Deficiencia de vitamina D severa Malabsorción de calcio Misceláneo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar II. Fármacos Suplementación de calcio Síndrome de leche y alcalinos Intoxicación por vitamina D Intoxicación por vitamina A Diuréticos tiazídicos Terapia con litio III. Endocrinopatías Tirotoxicosis Enfermedad de Addison Feocromocitoma VIPoma IV. Inmovilización V. Enfermedades granulomatosas Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

7 Clínica Dificultades cognitivas Poliuria Polidipsia Obnubilación
Renal Gastrointestinal Anorexia Nausea Vómitos Constipación Cardiaco Paro sinusal Bloqueo AV Fibrilacion atrial Taquicardia ventricular Qt corto SNC Dificultades cognitivas Obnubilación Coma Poliuria Polidipsia Nefrocalcinosis Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine,

8 Fisiopatología Aumento de la resorción ósea
Aumento de la absorción intestinal de calcio Aumento de la reabsorción o disminución de la excreción a nivel renal Diabetes insípida nefrogénica Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

9 Manejo Corregir la deshidratación
Aumentar la excreción renal de calcio Inhibir la reabsorción de hueso Tratar la causa subyacente Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine,

10 Hidratación Solución salina 0.9% Iniciar 200-300 mL/h
Ajustar para una diuresis de mL/h o según las necesidades Dilución y aumento de TFG Corrección: 1,6-2,4mg/dL Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

11 Diuréticos de asa (furosemida)
Sobrecarga de volumen u otras patalogías ↓ voltaje del lumen = ↓ reabsorción paracelular de Ca2+ Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine, Giebisch, G., & Windhager, E. (2012). Transport of Urea, Glucose, Phosphate, Calcium, Magnesium, and Organic Solutes. En W. Boron, & E. Boulpaep, Medical Physiology (págs ). Philadelphia: Saunders. .

12 Bifosfonatos Zoledronato, Pamidronato, Ibandronato y Clodronato
60-90% de los pacientes tendrá una notable mejoría Gran utilidad en la hipercalcemia por malignidad Efecto máximo se alcanza en 2-5 días Contraindicados cuando la TFG <30ml/min/1.73 m2 Efecto adverso: osteonecrosis mandibular Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

13 Tabla 1. Bifosfonatos Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

14 Calcitonina Inhibe la acción de los osteoclastos
Efecto sobre la calcemia es rápido (4-6h) Efecto se limita a las primeras 48 horas Efectos adversos son nausea, vómitos y reacciones de hipersensibilidad Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

15 Glucocorticoides ↑del metabolismo de la vitamina D
↓de la producción de la vitamina D Enfermedades granulomatosas crónicas y linfomas Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

16 Tratamientos emergentes
Cinacalcet Denosumab Osteoprogetinina Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism,

17 Caso Clínico 2

18 Calcio sérico 6.5 mg/dl (corregido=6,66 mg/dl) Albúmina 3.8 g/dl.
Paciente femenina de 30 años, antecedente de haber egresado del hospital hace 24 horas posterior a una tiroidectomía total bilateral. Inicia con parestesias, malestar general, calambres. Se sospecha hipocalcemia y se presenta al servicio de emergencias con los siguientes laboratorios: Laboratorios Calcio sérico 6.5 mg/dl (corregido=6,66 mg/dl) Albúmina 3.8 g/dl.

19 Causas Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ,

20 Clínica Los síntomas clásicos son neuromusculares
Signos de Chvostek y Trousseau Contracciones Espasmos Parestesias. Espasmo carpopedal Tetania Convulsiones y arritmias Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ,

21 Manejo Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ,

22 Gluconato de Calcio Gluconato de Calcio al 10%: inyectable, ampollas de 10ml o frascos de ampollas Dosis de carga: una o dos ampollas de 10ml de gluconato de Calcio al 10%, diluidas en ml de dextrosa al 5% en 10minutos. Mantenimiento: diez ampollas de 10ml de gluconato de Calcio al 10% en un litro de dextrosa al 5%. 50 ml/hora.

23 Vitamina D En pacientes con hipoparatiroidismo las dosis de vitamina D que se utilizan en hipocalcemia son inefectivas porque la hormona paratiroidea es necesaria para la conversión hacia la 1,25 dihidroxivitamina D. Calcitriol 0.5 mcg - 1 mcg por día.

24 Caso Clínico 3

25 Paciente femenina de 24 años, con cuadro de pérdida de peso, malestar general, sensación de debilidad quien presenta un cuadro de enfermedad diarreica aguda. Se presenta al servicio de emergencias con presión arterial en 90/60 mmHg, frecuencia cardíaca 102 lat/min, con ortostatismo. Se nota hiperpigmentada. Laboratorios Glicemia en 62 mg/dl, Hb 9.0 g/L, K+ 5.8 mEq/L, Na 137 mEq/L.

26 Glándula Suprarrenal Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos

27 Insuficiencia Suprarrenal
Manifestación clínica de la deficiencia en la producción o acción de los glucocorticoides, con o sin deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. Primaria (Enfermedad de Addison) Daño de la glándula suprarrenal Suprarrenalitis autoinmunitaria Secundaria/Terciaria Secundaria a la formación o liberación inadecuada de ACTH

28 Presentación Clínica

29 Crisis Suprarrenal Aguda
La crisis suprarrenal aguda es un estado de insuficiencia adrenocortical aguda en pacientes principalmente con insuficiencia adrenal primaria, en un escenario de estrés como lo es una infección, trauma, cirugía, o deshidratación. El factor más importante que precipita a la crisis es la deficiencia de mineralocorticoides, por lo que la clínica predominante es hipotensión y shock hipovolémico

30 Manejo Tratar la hipotensión Tratar la deficiencia de cortisol
Revertir las alteraciones electrolíticas Tratar la deficiencia de cortisol

31 Rehidratación Solución salina al 0.9% a una tasa inicial de 1L/h
Solución glucosada 5%  Hipoglicemia concomitante Se pueden requerir entre 4-5L en las primeras 24h Vigilancia cardíaca continua

32 Sustitución de glucocorticoides
Inyección en bolo de 100mg de hidrocortisona. Seguido de la administración de mg de hidrocortisona en 24h Goteo continuo IV IM Estabilización clínica se disminuye dosis paulatinamente en 3 días (la mitad cada día) Dosis de mantenimiento 10-30mg/día

33 Sustitución de mineralocorticoides
Debe iniciarse cuando la dosis de hidrocortisona se ha disminuido a menos de 50mg.

34 Recomendaciones En situaciones de estrés se debe ajustar la dosis de glucocorticoides: Duplicar la dosis habitual en caso de fiebre y reposo en cama Inyecciones de hidrocortisona con dosis diaria de 100mg en vómito prolongado, cirugía, traumatismo. Embarazo: Duplicar la dosis

35 Otras emergencias endocrinológicas

36 Baden, L. Myxedema. N Engl J Med 2015, 372; 8.
Coma mixedematoso Femenina, 56 años, sin atención médica desde hace 30 años. Desorientada Hipotermia (34°C) Frecuencia cardiaca: 50 latidos/min Frecuencia respiratoria: 12 resp/min Edema a nivel facial Piel engrosada Cabello fino Uñas quebradizas Edema sin fóvea en MI Laboratorios: TSH 258 μIU/ml (0,4-4) T4 libre 0,1 ng/dl (0,8-1,9) Na: 130 mmol/L Baden, L. Myxedema. N Engl J Med 2015, 372; 8. .

37 Generalidades El coma mixedematoso es la forma más severa de hipotiroidismo, el cual tiene una alta tasa de mortalidad si el diagnóstico no es establecido tempranamente y si no se lleva a cabo un tratamiento agresivo. La tasa de mortalidad puede alcanzar el 60%, a pesar de la administración del tratamiento correcto. Mathew y otros. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research 2011. .

38 Generalidades Incidencia: 0.22/millón/año.
Se presenta más comúnmente en adultas mayores hospitalizadas, con un hipotiroidismo de larga data 80% de los casos ocurren en mujeres mayores de 60 años. Es desencadenado por una serie de factores, como infecciones a nivel pulmonar, genitourinario, evento cerebrovascular e insuficiencia cardiaca congestiva. Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403. .

39 Factores precipitantes de coma mixedematoso
Anestésicos Sedantes Amiodarona Carbonato de litio Infección Sepsis Eventos cerebrovasculares Bajas temperaturas Acidosis metabólica Hipoglicemia Hiponatremia Hipercapnia Trauma Sangrado gastrointestinal Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403. .

40 Los niveles bajos de T3 conducen a
Efectos fisiológicos Los niveles bajos de T3 conducen a Hipotermia Cronotropismo e inotropismo negativo Vasoconstricción como mecanismo de compensación ↓ gasto cardiaco Disminuye TFG → retención de agua, hiponatremia ↓ la sensibilidad del SNC a la hipoxia e hipercapnia → insuficiencia respiratoria

41 Manifestaciones clínicas del coma mixedematoso
Hipotermia (< 35,5°C) Alteración del estado de la conciencia Edema generalizado o periorbital Ptosis Alopecia Fatiga Intolerancia al frío Constipación Edema en mucosa gastrointestinal Disminución de la motilidad gastrointestinal Bloqueo de rama Bloqueo AV completo Gupta K. Myxedema Coma: A Sleeping Giant in Clinical. The American Journal of Medicine 2013, 126; 12. .

42 Diagnóstico Función tiroidea anormal
Examen físico con signos y síntomas de hipotiroidismo severo Alteración del estado de la conciencia. Hipotiroidismo TSH T4L Primario ↑ ↓ Secundario Terciario .

43 Tratamiento El aspecto fundamental en el tratamiento del coma mixedematoso es la reposición de hormonas tiroideas. El tratamiento es administrado intravenosamente, ya que el edema a nivel de la pared intestinal, limita la absorción oral del medicamento. Otras medidas: manejo de vía aérea, hipotermia, hipotensión, hiponatremia. .

44 Vía aérea Es una de las medidas más importantes, ya que la mortalidad se relaciona con la insuficiencia respiratoria. Usualmente se requiere ventilación mecánica durante las primeras 48 horas, pero puede durar hasta 3 semanas

45 Dosis de glucocorticoide IV
Se recomienda hidrocortisona 50 a 100 mg IV cada 6 a 8 horas, por 7 a 10 días. La justificación para el tratamiento con corticosteroides, es el riesgo de precipitar una insuficiencia adrenal aguda, al presentarse una aceleración del metabolismo del cortisol, secundaria a la terapia con T4.

46 Hipotensión Esta puede responder inicialmente a la infusión de cristaloides, pero en ocasiones requiere de vasopresores. En gran parte de los casos, el solo reemplazo de hormonas tiroideas mejora la presión arterial.

47 Hiponatremia Hiponatremia no severa Restricción líquidos
Hiponatremia severa (menor a 120 mEq/L) Bolos de 50 a 100 ml de solución salina al 3% Corrección rápida: riesgo de síndrome de desmielinización osmótica

48 Reposición de hormonas tiroideas
Escasez de estudios clínicos, debido a la muy baja incidencia de la enfermedad y a las complicaciones para realizar ensayos clínicos aleatorizados en esta afección. Las dosis intermedias son las que resultan más beneficiosas, ya que dosis bajas no generan una respuesta fisiológica efectiva y dosis muy altas pueden precipitar arritmias fatales e infarto de miocardio.

49 T4 sola En adultos mayores y en pacientes con comorbilidad cardiaca.
Inicial Bolo inicial de 300 a 500 μg de T4, IV (reemplazo del pool de T4) O administrar en día 1 y 2: Bolo dividido de μg de T4 Luego 50 a 100 μg IV diario, hasta que el paciente sea capaz de ingerir el medicamento VO. Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403. .

50 T3 sola Pacientes jóvenes, sin riesgo cardiaco, si se desea corrección rápida. Inicial 10-20 μg de T3, IV Posteriormente 10-20 μg de T3 IV, cada 4 horas por 1 día Luego 10 μg de T3, IV, cada 6 horas, por 1 a 2 días Las dosis de T3 sola se han asociado a efectos fatales. Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403. .

51 T4 y T3 combinadas Inicial μg IV de T4 + bolo de 10 μg de T3 24 horas después 100 μg IV de T4 Luego 10 μg de T3 IV, c/8-12 h, hasta que paciente esté consciente y con dosis de mantenimiento de T4. Al tercer día Se reduce a una dosis de mantenimiento diaria de 50 μg Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403. .

52 T4 y T3 combinadas La conversión de T4 a T3 se encuentra reducida en varias enfermedades sistémicas. T3 tiene un inicio de acción mucho más rápido que T4: T3 puede aumentar la temperatura en 2-3 horas, T4 lo hace en 8-14 horas después de la administración IV. T3 también atraviesa rápidamente BHE: relevante en casos de pacientes con síntomas neurológicos. Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403. .

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54 Tormenta tiroidea La tormenta tiroidea es una de las situaciones más críticas entre las emergencias endocrinas y tiene una significativa mortalidad, la tormenta tiroidea es el estado más extremo de presentación clínica de la tirotoxicosis. El porcentaje de mortalidad de una tormenta tiroidea es de un 10-30%. Leal, L. (2012). Tormenta tiroidea. Revista cubana de endocrinología, 23(3), Ross, D. (febrero de 2015). Thyroid storm. Obtenido de Uptodate:

55 Etiología Enfermedad de Graves bocio multinodular tóxico
adenoma tóxico Entre las causas raras se incluyen: el carcinoma tiroideo hiperfuncionante, el adenoma hipofisario productor de hormona estimulante del tiroides (TSH). Ross, D. (febrero de 2015). Thyroid storm. Obtenido de Uptodate:

56 Fisiopatología Aumento rápido de la hormona tiroidea en sangre, así como a un aumento en la respuesta a ésta.

57 Boron, W. (2008) Medical Physiology, 2nd edition
Boron, W. (2008) Medical Physiology, 2nd edition. Elsevier Health Sciences

58 Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

59 Diagnóstico Síntomas sugestivos de una tirotoxicosis
Elevación de T4 y/o T3 y el descenso de TSH. Ross, D. (febrero de 2015). Thyroid storm. Obtenido de Uptodate:

60 Tratamiento Soporte Bloqueo de la síntesis de hormona tiroidea
Bloqueo de la liberación de hormona ya sintetizada Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3 Control de síntomas adrenérgicos Bloqueo de circulación enterohepática

61 Medidas de soporte vía de acceso venoso adecuada para la infusión de soluciones de hidratación del tipo cristaloides antipiréticos Medidas físicas para controlar hipertermia Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

62 Bloqueo de la síntesis de hormona tiroidea
tionamidas inhiben la incorporación de la forma oxidada del yodo en los residuos tirosilo de la molécula de tiroglobulina. soluciones de yodo: empleo* Se administra VO o por vía nasogástrica con una dosis de carga de 600 mg seguidos de mg cada horas. Propiltiouracilo Metimazol Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

63 Bloqueo de la liberación de la hormona ya sintetizada
Solución saturada de yodo o lugol Ésta puede ser útil durante las primeras 72 horas por la vía del fenómeno de Wolf-Chaikoff. El yodo tiene varias presentaciones, entre ellas la solución saturada de yoduro de potasio (SSKI), se administran 5 gotas VO cada 6-8 horas (cada gota contiene 50 mg de yodo). De forma alternativa se puede emplear la solución lugol, 1 ml VO cada 6 horas. Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

64 Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3
Propiltiouracilo Inhibe la monodesyodación de la T4, catalizada por la 5'-desyodasa de tipo I, lo que causa un descenso más rápido de la T3 sérica. Dexametasona Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

65 Control de los síntomas adrenérgicos
betabloqueadores Se inicia con propranolol IV de 0,5-1,0 mg en 10 min cada 3 horas. Propanolol Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

66 Bloqueo de la circulación enterohepática
La dosis es de 4 g VO. Colestiramina Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

67 Otras medidas También se podría utilizar el litio, que inhibe la liberación de hormonas tiroideas o, en casos extremos, se puede llegar a utilizar la plasmaféresis que retira del plasma el exceso de hormona tiroidea libre, logrando un rápido control de sus niveles. Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.

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