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Insuficiencia cardiaca

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Presentación del tema: "Insuficiencia cardiaca"— Transcripción de la presentación:

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2 Insuficiencia cardiaca
Es la incapacidad del corazon para mantener un gasto adecuado al requerimiento de las demandas metabolicas corporales. Clasificacion: La insuficiencia cardiaca ( IC ) puede ser secundaria a anomalias en la contracción del miocardio ( disfuncion sistólica ), de la relajación ventricular y el llenado ( disfunción diastolica) o ambas.

3 Estadios Descripción Tratamiento A
Normas de evaluacion y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos del American College of Cardiology / American Heart Association Estadios Descripción Tratamiento A Sin cardiopatía ni signos pero factores de riesgo: Enfermedad arterial coronaria, Hipertensión arterial ( HTA ), Diabetes Mellitus, Miocardiopatia familiar. Modificación del estilo de vida ( dieta, ejercicio, dejar de fumar ), tratar hiperlipidemia y utilizar IECA ( inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ) para la HTA.

4 Normas de evaluación y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos del American College of Cardiology / American Heart Association Estadio Descripción Tratamiento B Función sitólica Ventriculo izquierdo anormal , infarto de miocardio, cardiopatia valvular pero sin síntomas de IC. Modificación del estilo de vida, IECA, bloqueantes b-adrenérgicos. C Cardiopatia estructural y sintomas de Insuficiencia Cardiaca. Modificación del estilo de vida, IECA, Bloqueantes b- adrenergicos, diuréticos, digoxina.

5 Normas de evaluación y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos del American College of Cardiology / American Heart Association Estadio Descripción Tratamiento D Síntomas de IC refractaria al tratamiento médico . Terapéutica citada en A,B,C y dispositivos de ayuda mecánica , trasplante cardiaco , infusión continua de inotrópicos ,cuidado paliativos.

6 Tratamiento Antagonistas del receptor β- Adrenérgico:
1 – Bisoprolol Selectivo 1,25 mg VO por día 2- Succinato de metoprolol Selectivo 12,5 mg VO día 3- Carvedilol Propiedades antagonistas α y β 3,125 mg VO 2 veces al día. Debe instaurarse los antagonistas β- Adrenérgico a una dosis bajas y ajustarse con especial atención a la presión sanguínea y a la frecuencia cardiaca, siendo la dosis objetivo del Bisoprolol: 10 mg diarios; Carvedilol: mg / 12 horas; Succinato de Metoprolol: 200 mg/ día.

7 Los Inhibidores de la ECA ( Enzima convertidora de angiotensina )
Estos fármacos atenúan la vasocontricción, la hipoperfusión de órganos vitales, la hiponatremia, la hipopotasemia y la retención de líquidos atribuibles a actividad compensatoria del sistema renina- angiotensina. Fármacos: Enalapril 2,5 mg/ 12 horas Objetivo: 10 mg / 12 horas Fosinopril 5-10 mg / 12 hs objetivo: 20 mg diarios Lisinopril 2,5 – 5 mg / 12 hs objetivo: mg / 12 hs Quinapril 2,5 – 5 mg/ 12 hs objetivo : 10 mg / 12 hs Ramipril 1,25 – 2,5 mg / 12 hs objetivo: 5 mg/ 12 hs Trandolapril 0,5 – 1 mg diarios objetivo: 4 mg diarios Captopril 6,25 – 12,5 mg / 6 – 8 hs objetivo: 50 mg / 8 hs.

8 El tratamiento con los inhibidores de la ECA disminuyen la poscarga en tanto que aumenta el gasto cardiaco . Los ensayos clinicos de gran tamaño han demostrado claramente que los inhibidores de la ECA mejoran los sintomas y la supervivencia en pacientes con disfuncion sistólica del VI. La ausencia de respuesta beneficiosa inicial al tratamiento con inhibidores de la ECA no impide el beneficio a largo plazo.

9 La mayoria de los inhibidores de la ECA se excretan por los riñones , necesitando un ajuste cuidadoso de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Efectos adversos: Pueden causar tos seca ( 20 % de los pacientes ), edema angioneurótico e hipotensión. Causan vasodilatación preferencial de la arteriola eferente en el riñón , por lo que puede producirse empeoramiento de la función renal en los pacientes que tienen una perfusión renal disminuida o insuficiencia renal preexistente grave. Hiperpotasemia , por lo cual deben emplearse con cuidado en los pacientes con una disminución de la tasa de filtrado glomerular que estan tomando suplementos de potasio o recibiendo duiréticos ahorradores de potasio. Los inhibidores de la ECA estan contraindicados en el embarazo. Son mas frecuentes la agranulositosis y el angioedema con Captopril que con otros inhibidores de la ECA , particularmente en pacientes con colagenopatias vasculares asociadas o con creatinina sérica mayor 1,5 mg/ dl.

10 Los Antagonistas del receptor de angiotensina 2 ( ARA) :
Inhiben el sistema renina-angiotensina mediante el bloqueo especifico del receptor de angiotensina II En contraste con los inhibidores de la ECA, no aumenta las concentraciones de bradicininas , que pueden ser responsables de efectos adversos com la tos. Los ARA reducen la mortalidad y la morbilidad asociadas con IC en pacientes que no estan recibiendo un inhibidor de la ECA . Deben tomarse precauciones cuando se utilizan en pacientes con insuficiencia renal y estenosis bilateral de la arteria renal porque puede desarrollarse una hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda. Se debe vigilar periodicamente la funcion renal y las concentraciones de potasio . Los ARA estan contraindicados en el embarazo.

11 Farmacos: Losartan 25 mg diarios puede darse cada 12 horas objetivo: 25 – 100 mg diarios. Valsartan 40 mg/ 12 hs objetivo: 160 mg/ 12 hs Irbesartan mg diarios objetivo: 75 – 300 mg diarios Candesartan : 2 – 16 mg diarios objetivo: 2 – 32 mg diarios Olmesartan 20 mg diarios objetivo: 20 – 40 mg diarios

12 Uso de Vasodilatores Parenterales:
Deben reservarse sus uso para los pacientes con IC grave o para aquellos que son incapaces de tomar medicamentos por via oral. Los farmacos parenterales deben iniciarse con dosis bajas,ajustarse hasta conseguir el efecto hemodinamico deseado, y retirarse lentamente para evitar la vasoconstriccion de rebote.

13 La Nitroglicerina es un vasodilatador potente, que afecta a los lechos vasculares venosos y, en menor medida , a los arteriales. Alivia la congestión venosa pulmonar y sistémica y es un vasodilatador coronario eficaz. La Nitroglicerina es el vasodilatador preferido en el tratamiento de la IC en caso de infarto agudo de miocardio ( IAM ) o angina inestable.

14 El Nitroprusiato de Sodio es un vasodilatador arterial directo con propiedades venodilatadoras menos potentes. Su efecto predominante es reducir la poscarga, y es particularmente eficaz en pacientes con IC que son hipertensos o que tienen una insuficiencia valvular grave aórtica y mitral. El nitroprusiato de sodio debe utilizarse con precaución en pacientes con isquemia miocardica a causa de la reduccion potencial en el flujo sanguineo miocardico regional ( robo coronario ).

15 La dosis inicial de 0,25 µg/kg/min puede ajustarse ( dosis máxima de 10 µg/kg/min) hasta el efecto hemodinamico deseado o hasta que se desarrolle hipotensión . La semivida del nitroprusiato es de 1- 3 minutos , y su metabolismo da lugar a la liberación de cianuro, que se metaboliza en el higado hasta el tiocianato y despues se excreta por via renal. En pacientes con insuficiencia renal pueden aparecer concentraciones tóxicas de tiocianato ( mayor a 10 mg/dl ), esta toxicidad se manifiesta como naúseas, parestesias, cambios en el estado mental, convulsiones. La metahemoglobinemia es una complicacion rara del tratamiento con nitroprusiato.

16 El enalaprilato es un metabolito activo del enalapril, su inicio de accion es mas rapido y su semivida farmacologica mas corta que la del enalapril. La dosis inicial es de 1,25 mg IV cada 6 horas, que puede llegar a una dosis máxima de 5 mg IV cada 6 horas. Los pacientes que toman diuréticos o los que tienen una función renal alterada ( creatinina sérica ≥ 3 , aclaramiento de creatinina ≤ 30 ml/ min ) deben recibir inicialmente 0,625 mg IV / 6 hs. Cuando se convierte la dosificacion de intravenoso a oral, 0,625 mg IV/ 6 hs de enalaprilato equivalen aproximadamente a 2,5 mg / dia de enalapril oral.

17 Los glucosidos dela digital aumentan la contractilidad miocardica y pueden atenuar la activación neurohormonal asociada con IC. La Digoxina disminuye el número de hospitalizaciones por IC sin variar la mortalidad global. El margen de toxicidad- efecto terapeútico es estrecho, y deben seguirse estrictamente las concentraciones séricas, en especial en pacientes con función renal inestable. La dosis diaria habitual es de 0,125 – 0,25 mg y debe disminuirse en pacientes con insuficiencia renal. Las interacciones farmacologicas con la digoxina son frecuentes . Los antibióticos orales, como la eritromicina y tetraciclina , pueden aumentar las concentraciones de digoxina en un 10 a 40 %, aumentan la concentracion de digoxina , la quinidina, verapamilo, flecainida y amiodarona. La toxicidad por Digoxina puede estar producida o excerbada por anomalias electroliticas ( particularmente hipopotasemia ), hipoxemia, hipotiroidismo, insufiencia renal y depleción de volumen.

18 La terapéutica con Diuréticos:
Es necesario además de la restricción de sodio en la dieta y de liquidos, con frecuencia da lugar a mejoría clínica en pacientes con IC sintomática . La valoración frecuente del peso del paciente junto con la observación cuidadosa de la ingestión y emisión de liquidos es esencial durante la iniciación y el mantenimiento de la terapia. Las complicaciones frecuentes de la terapia incluyen hipopotasemia, hiponatemia, hipomagnesemia, alcalosis por contracción de volumen, depleción intravascular del volumen e hipotensión. Se debe mantener un control de electrolitos séricos, el BUN y las concentraciones de creatinina. La hipopotasemia puede ser una amenaza vital en pacientes que estan recibiendo digoxina o los que tienen disfunción grave del VI que les predispone a arritmias ventriculares. Control con suplementos de potasio o un diuretico ahorrador de potasio.

19 Los Diuréticos tiazidicos ( Hidroclorotiazida, Clortalidona ) pueden usarse como fármacos iniciales en pacientes con función renal normal en quienes se desea solamente una diuresis leve. La metolazona, a diferencia de otras tiazidas , ejerce su accion en el tubulo proximal, asi como en el distal, y puede se util en combinacion con los diureticos de asa en pacientes con una tasa baja de filtracion glomerular. Hidroclorotiazida : mg diarios Metolazona : 2,5 – 5 mg diarios

20 Los Diuréticos de Asa ( furosemida, ácido etacrinico, bumetanida ) debe usarse en pacientes que requieren una diuresis significativa y en quienes hay una función renal marcadamente disminuida. La furosemida reduce agudamente la precarga produciendo venodilatacion directa cuando se administra por via endovenosa, haciendo que sea util en el tratamiento de la IC grave o en el edema pulmonar agudo.

21 El uso de Diuréticos de Asa puede complicarse por Hiperuricemia, hipocalcemia , ototoxicidad, exantema y vasculitis. La Furosemida y la Bumetanida son derivados Sulfamídicos y pueden producir reacciones medicamentosas en los pacientes alérgicos a las Sulfamidas. Generalmente puede utilizarse el ácido etácrinico con seguridad en estos pacientes

22 Los Diureticos ahorradores de potasio:
La Espironolactona ( 25 miligramos dia ) es un antagonista del receptor de la aldosterona con el que se ha demostrado que se mejora la supervivencia y disminuyen la hospitalizaciones en los pacientes con una clase III- IV de la NYHA. Existe la posibilidad de desarrollar una Hiperpotasemia de riesgo vital con el uso de estos fármacos. Puede desarrollarse Ginecomastia en el 10 – 20 % de los hombres tratados con espironolactona . Debe vigilarse estrechamente el potasio sérico después de iniciar el tratamiento, el uso concomitante de IECA y de AINE, la presencia de insuficiencia renal con una creatinina mayor a 2,5 mg/ dl aumentan el riesgo de Hiperpotasemia.

23 Fármacos INOTRÓPICOS Los fármacos simpaticomimeticos : son fármacos potentes que se utilizan primariamente para tratar la IC grave. Los efectos beneficiosos y adversos están mediados por la estimulación de receptores β-adrenérgicos del miocardio. Los efectos adversos más importantes se relacionan con la naturaleza arritmógena de estos fármacos y la posibilidad de exacerbación de la isquemia miocárdica. El tratamiento debe estar guiado por una cuidadosa Monitorización hemodinámica y ECG. La Dopamina ( 200 mg/ amp) µg/kg/min su mecanismo es estimulando los Receptores Dopaminérgicos cuyo efecto es laVasodilatación Esplacnica. 2-8 µg/kg/min mecanismo Agonista receptor β 1 cuyo efecto Inotrópico Positivo. 7 – 10 µg/kg/min mecanismo Agonista receptor α cuyo efecto el aumento de la RVS ( Resistencia Vascular Sistémica ) .

24 La Dobutamina ( 250 mg/ amp ) es un análogo sintético de la dopamina.
2, µg/kg/min mecanismo Agonista receptor β 1≥ β 2 ≥ α efecto Inotrópico positivo , Disminuye la RVS, Taquicardia. Los Inhibidores de la Fosfodiesterasa aumentan la contractibilidad miocárdica y producen vasodilatación mediante el aumento del adenosinmonofosfato ciclíco ( AMP c ) , actualmente está disponible en uso clínico la Milrinona y está indicada en el tratamiento de la IC refractaria . La Milrinona puede mejorar la hemodinámica en pacientes tratados concomitantemente con Dobutamina o Dopamina . Milrinona o,375 – 0,75 µg/kg/min mecanismo Aumento del AMPc efecto Disminución de la RVS, Inotrópico positivo, Taquiarritmias auricular y ventricular. Deben intentarse la minimización de medicaciones con efectos deletéreos en la IC: Los inótropicos negativos ( verapamilo, diltiazem ) deben evitarse en pacientes con contractilidad ventricular mala. Si es posible, debe evitarse los AINE, que antagonizan el efecto de los inhibidores de ECA y el tratamiento Diurético.

25 Edema pulmonar Cardiogénico
El edema pulmonar cardiogénico( EPC ) ocurre cuando la presión capilar pulmonar excede las fuerzas que mantienen el líquido dentro del espacio vascular ( presion oncótica sérica y presión hidrostática intesticial ). Una presión capilar pulmonar aumentada puede estar causada por insuficiencia del VI de cualquier causa, obstruccion al flujo transmitral ( estenosis mitral , mixoma auricular ) o, rara vez, enfermedad pulmonar venooclusiva. La acumulacion de liquido en el intersticio pulmonar se sigue de inundación alveolar y alteración del intercambio gaseoso.

26 Tratamiento Inicial: Oxigeno suplementario mayor a 60 mmHg Colocar al paciente sentado mejora la función pulmonar Está indicada la ventilación mecánica cuando la oxigenación no es adecuada con medios no invasivos o cuando coexiste hipercapnia. Deben corregirse los factores precipitantes: HTA grave, IM o isquemia miocardica, insuficiencia valvular aguda, taquiarritmias o bradiarritmias, sobrecarga de volumen en caso de disfución grave del VI.

27 Medicaciones: Morfina: Sulfato de morfina ( amp de 2 mg/2ml) o Clorhidrato de Morfina ( amp de 10 mg/ 1 ml ) ; reduce la ansiedad y dilata las venas pulmonares y sistémicas , se puede iniciar con 2 – 5 mg IV y repetirse cada 10 a 25 minutos hasta que se vea el efecto. Furosemida: es un venodilatador que disminuye la congestión pulmonar a lo pocos minutos de su administración IV , mucho antes de que empiece su acción diurética. Debe administrarse una dosis inicial de mg IV ( amp de 20 mg/2ml) y basándose en la respuesta , puede aumentarse hasta un máximo de 200 mg. Nitroglicerina: es un venodilatador que potencia el efecto de la furosemida, es preferible la administración IV a la oral y a las formas transdermicas, ya que puede ajustarse rápidamente. Nitroprusiato es una adiccion eficaz en el tratamiento del EPC agudo, es útil en el EPC resultante de una insuficiencia valvular aguda . Inotrópicos: tales como la Dobutamina o inhibidores de la fosfodiesterasa , pueden ser útiles tras el tratamiento inicial del EPC en pacientes con hipotensión o Shock concomitantes.

28 Gracias!


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