Servicio de Ginecología-Obstetricia

Presentación del tema: "Servicio de Ginecología-Obstetricia"— Transcripción de la presentación:

1 Servicio de Ginecología-Obstetricia
Internado Rotatorio 2012 Servicio de Ginecología-Obstetricia

2 Univ. Fabiola Delgado Univ. Valeria Fridman
PROLAPSO GENITAL

3 El prolapso genital es el descenso de los órganos pélvicos secundario a la rotura o debilidad del soporte del suelo de la pelvis. Llamamos Colpocele anterior al descenso de la pared vaginal anterior y Colpocele posterior al descenso de la pared vaginal posterior. En mujeres de mas de 70 años, el prolapso genital constituye mas del 50% de las indicaciones quirúrgicas a esta edad.

4 Etiopatogenia Distintas estructuras pélvicas en el mantenimiento o suspensión del aparato genital. La fascia endopelvica (sistema de suspensión) que fija y suspende el útero y la vagina a la pared pélvica. En su porción superior, une el útero a la pared pélvica (parametrio y también ligamento cardinal). Por debajo se denomina paracolpio Hacia atrás une el útero al sacro (lig. uterosacro). Hacia delante constituye la fascia pubocervical.

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6 Desde el punto de viste clínico, es interesante señalar que la lesión de la parte superior del paracolpio originara el prolapso de la vagina y del útero, mientras que las lesiones de las fascinas pubocervical y rectocervical producirán cistocele y rectocele.

7 2. Musculo elevador del ano: (sistema de sostén o de soporte)
2. Musculo elevador del ano: (sistema de sostén o de soporte). Se distinguen dos partes: una externa, iliococcigea, y otra mas centralmente, haz pubococcigeo, que a su vez se distinguen dos partes: una externa, y una interna que es haz puborrectal, que es una formación muscular gruesa con forma de U.

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9 Etiología El parto vaginal constituye la causa mas frecuente del prolapso genital, tanto por los desgarros que puede producir como por la distensión y elongamiento de las estructuras que componen el conducto genital. El aumento excesivo de la presión abdominal frecuente y mantenido, puede ser igualmente causa de prolapso genital. La edad avanzada, al desaparecer la acción estrogenica y los tejidos perder su tono habitual, puede favorecer la aparición de prolapso genital.

10 Formas de prolapso genital
Colpocele anterior: Se asocia frecuentemente con el descenso de la base de la vejiga, descenso de la uretra. Se denomina por ello cistocele y uretrocele. Colpocele posterior y rectocele. Prolapso del útero: Se distinguen tres grados.

11 Primer Grado El útero esta descendido pero la portio no pasa del plano de la vulva.

12 Segundo Grado El cuello del uterino asoma a través del introito vulvar.

13 Tercer Grado El fondo del útero esta por fuera del plano de la vulva.

14 Prolapso del fondo de saco de Douglas o enterocele: El prolapso de la porción superior de la cara posterior de la vagina va acompañado frecuentemente de hernia del fondo de saco, que suele contener intestino. Prolapso de la cúpula: Mayor incidencia consecutivos a una histerectomía vaginal. Se produce habitualmente porque en el curso de la histerectomía no se diagnostico ni se trato adecuadamente la existencia de un grado mas o menos acentuado. La obesidad y los cambios evolutivos postmenopausicos pueden desempeñar un papel importante,

15 FORMAS CLINICAS

16 CLINICA

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19 Formas Clinicas Histerocele: prolapso del utero
Rectocele: hernia del recto en la pared posterior de la vagina que puede darse solo o acompañado de un prolapso uterino Enterocele ( duglascele o elitrocele): parecido al rectocele pero en situation mas alta en pared vaginal posterior, pudiendo contener o no asas intestinales o epiplon Cistocele: descenso de la vejiga en la pared vaginal anterior (colpocele anterior), generalmente acompañada de uretrocele. Tambien puede ir solo o acompañado de un prolapso uterino. Uretrocele Prolapso del muñon vaginal: eversion completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada.

20 Inspeccion Especuloscopia
Diagnostico

21 Variedades de Prolapso
En posicion ginecologia Se coloca un especulo bivalvo profundamente en la vagina y, a la vez que se retira lentamente el especulo, se le pide a la mujer que haga esfuerzo Pudiendo comprobar el descenso de la pared anterior o cistocele, de la pared posterior o de ambos.

22 Valorar el grado de descenso
El descenso de una o varias estructuras hasta el nivel de las espinas isquiaticas se considera de primer grado El densenco por debajo de las espinas pero sin asomar por el introito vulvar se considera de segundo grado Cuando parte de la vagina asoma al introito, es de tercer grado Cuando todo el organo esta por fuera del introito, se considera de cuarto grado

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24 Tratamiento

25 Tratamiento quirurgico
Edad Sintomatologia Tipo de prolapso Paridad Vida sexual Incontinencia uterina

26 Objetivos de la cirugia
Funcion instestinal Anatomia vaginal Funcion sexual Funcion vesical RESTAURAR Y PRESERVAR

27 Cirugia vaginal Histerectomia vaginal Colporrafia anterior y posterior
Culdoplastia de McCall Correccion de Manchester Colpopexia sacro espinosa Correcion paravaginal Procedimientos de LeFortes Perineoplastia C

28 Cirugia abdominal Colpopexia sacra o promonto fijacion
Correcion paravaginal Suspencion de la cupula y plicatura del ligamento utero sacro Ligadura del enterocele Plastia vaginal posterior

29 Cistocele La simple presencia de cistocele no requiere tratamiento; si la paciente se queja de síntomas, la primera linea de tratamiento (en casos leves) son los ejercicicos de Kegel que contraen los musculos pubo coccigeos en forma isométrica. Muchas veces la terapia de restitución de estrógenos mejoran los grados menores de relajación pélvica. Si no corrigen los síntomas o estos son graves esta indicado el tratamiento quirúrgico mediante colporrafia anterior. Las pacientes con posible incontinencia urinaria por esfuerzo requieren una uretropexia concurrente (PKK)

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31 Colpoperineorrafia posterior
Finalidad reparacion del rectocele y los desgarros del perineo, alargando el perineo y cerrando el introito vulvar

32 Enterocele Reseccion del saco herniario y en la obliteracion del fondo de saco de Douglas mediante sutura de los ligamentos uterosacros

33 Manchester Combina la colpoplastia anterior, la amputacion del cuello, la colpoperineorrafia posterior y la sutura de los ligamentos cardinales, una vez seccionados, en el munhon del cuello.

34 Histerectomia vaginal
Edades menopausicas o perimenopausicas Perdidadas sanguineas, aunque el estudio citologico e histologico sea negativo Coexistencia de prolapso con miomas pequenhos Fondos de saco peritoneales excesivamente bajos Prolapso de 3 grado

35 Complicaciones

36 Incontinencia de orina
Se utiliza para designar a la perdida involuntaria de orina. Incontinencia de orina

37 Causas y mecanismo de produccion
Mecanismo de cierre de la vejiga. Esfinter liso o interno Esfinter estriado o externo Tejido elastico periuretral. Mecanismo de apertura de la vejiga. Se realiza al contraerse el musculo detrusor vesical, cuyas fibras longitudinales internas se insertan en el borde superior del trigono.

38 Cuando la presión intrauretral es superior a la intravesical, no se produce escape de orina. En cambio cuando la presion intravesical supera a la intrauretral, se producira la salida de orina. Existen dos formas fundamentales de incontinencia de orina, que se producen por mecanismo distintos.

39 1. Por aumento de la actividad o por hipersensibilidad del musculo detrusor de la vejiga. A este tipo se le denomina IU de urgencia. Es la perdida involuntaria de orina asociada con un fuerte deseo (urgencia) de evacuar. Y comprende dos tipos: Urgencia motora y la Urgencia sensitiva

40 2. Se produce por disminución de la presión intrauretral por fallo del mecanismo esfinteriano. Es la verdadera incontinencia urinaria de esfuerzo. Constituye la forma mas frecuente de perdida involuntaria de orina. Se puede corregir quirúrgicamente.

41 Diagnostico De urgencia De esfuerzo
A veces por esfuerzo y otras sin causa aparente. Intervalo de tiempo entre el esfuerzo y la perdida de orina. Es capaz de aplazar la micción. Frecuentemente nicturia La cantidad de orina es considerablemente mayor. Historia reciente con periodo de remisión. Es incapaz de detener la micción una vez iniciada. Incontinencia variable en decúbito supino pero mas intensa en bipedestación. Solo se produce ante esfuerzos. La perdida de orina es inmediata Imposible de controlar voluntariamente. Micción poco o nula por la noche Se escapa pequeña cantidad Historia antigua y síntomas constante Puede detener la micción normal, una vez iniciada Es típica la perdida de orina en decúbito supino y bipedestación

42 Exploracion La valoración del suelo pélvico.
Hipermotilidad del la uretra ( prueba Q-tip). Prueba de esfuerzo. Exploración neurológica. Prueba de Booney-Kead-Marchetti Estudio de hábitos miccionales. Cistoscopia y uretroescopia Pielografia intravenosa.

43 Análisis de orina y urocultivo
Uretrocistografia Urodinamia: Cistometria, Uroflujometria, Estudio de la presión de flujo, Perfil de la presión uretral, Presion de salida y Electromiografía.

44 TRATAMIENTO La necesidad de esforzarse en llegar al diagnostico seguro, para evitar operaciones innecesarias y fracasos. Incontinencia de orina de esfuerzo: quirurgico Incontinencia de urgencia: medico.

45 Objetivo del cx. Restablecer la normalidad topografica del tracto urinario (uretra y base de vejiga) Aparato genital (utero y vagina) Deben corregirse los prolapsos.

46 Eleccion de la tecnica quirurgica
Criterios clinicos Exploracion cuidadosa para evidenciar todas las extructuras alteradas. Determinar capacidad y movilidad de la vagina normal Determinar deficiencia perineal o prolapsos Descartar una neuropatia

47 Criterios Urodinamicos
Causa de la insuficiencia del esfinter uretral Deteccion de la exitencia de inestabilidad del detrusor’posible exacerbacion de las dificultades de la evacuacion orifinadas por la cirugia

48 Colporrafia anterior Tecnica sencilla
Ventajas: corrige de forma adecuada, el prolapso de la pared vaginal anterior y la vejiga uinaria Desventajas: estrecha la vagina y produce una cicatriz en el tejido, que puede dificultar una ulterior operacion para restaurar la incontinencia de orina

49 Tecnicas Suprapubicas
Marshall-Marchetti-krantz Muy utilizada El cuello de la vejiga se eleva mediante puntos que unen el tejidos parauretral de la mitad proximal de la uretra o la precondrio de la sinfisis del pubis. Principal complicacion la osteoitis

50 Tecnica de colposuspecion (Burch) Poco utilizada
Tecnicas vaginales y suprapubicas Tecnicas de asas Inyeccion periuretral Esfinter urinario artificial

51 MUCHAS GRACIAS!!..