REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN NIÑOS DISERTANTE DRA MIRNA SALINAS.

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1 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN NIÑOS DISERTANTE DRA MIRNA SALINAS

2 INTRODUCCION  Los ninos presentan principalmente paro cardiaco secundario a hipoxia por paro respiratorio o sindrome de choque. Dadas las diferencias de edad y talla en los ninos, son muy diferentes las dosis de farmacos, las frecuencias de compresion y respiratoria y los tamanos de los equipos

3 Aseguramiento de las vías respiratorias  Las vias respiratorias en los lactantes y los ninos son mas pequenas, varian de tamano y están mas anteriores que en los adultos.  El occipucio prominente y la lengua y epiglotis relativamente grandes pueden originar obstruccion cuando el nino esta en la posicion de decúbito supino  Con frecuencia se utiliza un sistema de bolsa con valvula-mascarilla para la ventilacion.El volumen minimo de las bolsas para ventilacion en lactantes y ninos es de 450 ml. El volumen corriente necesario para ventilar a los ninos es de 10 a 15 ml/kg. Observar la elevacioN del torax y auscultar los ruidos respiratorios garantizara una ventilacion adecuada.

4  En general, la intubacion endotraqueal se lleva a cabo con una hoja recta de Miller y una sonda del tamano apropiado  Para calcular el tamano aproximado de la sonda se utiliza la formula 16 mas edad en anos dividida entre 4. Se utilizan sondas sin manguito en ninos de hasta ocho anos.  Se inicia la ventilacion en 20 respiraciones/min en los lactantes, 15 respiraciones/min en ninos pequenos y 10 respiraciones/min en los adolescentes, a menos que se necesite hiperventilacion.

5 Intubación en secuencia rápida La intubación en secuencia rapida es la administración de un fármaco de inducción intravenosa(IV) con un relajante neuromuscular que facilite la intubación endotraqueal.  1. Se prepara equipo, medicación y personal antes de iniciar la RSI. Se verifica ca el funcionamiento  del equipo.  2. Se aplica oxigenación preliminar al paciente con oxigeno al 100%.  3. En los niños, la presión sobre el cricoides puede ocluir la traquea flexible. Se libera la presión sobre el cricoides, si se aplico, cuando resulte difícil la laringoscopia y la intubación.  Se intuba la traquea, se confi rma la colocacion correcta y se asegura la sonda.  6. Se puede administrar atropina, 0.02 mg/kg (dosis minima de 0.1 mg; dosis maxima de  1 mg) para tratar la bradicardia refl eja sintomatica

6 FARMACODOSISComentarios Fármacos para inducciónEtomidato0.3 mg/kgConserva la estabilidad hemodinámica; Cetamina1-2 mg/kgBroncodilatador, conserva el estímulo respiratorio, estimulante cardiovascular; fármaco de elección para la intubación en pacientes con asma Propofol1-2 mg/kgCarga rápida, dosis más alta en lactantes, puede causar hipotensión Relajantes muscularesRocuronio1 mg/kg Succinilcolina<10 kg: 1.5-2.0 mg/kg >10 kg: 1.0-1.5 mg/kg puede causar bradicardia en niños y paro cardiaco hiperpotasémico en niños con enfermedad neuromuscular no diagnosticada

7 FARMACOSDOSISCOMENTARIOS SEDANTESMidazolam0.1 mg/kgSedante de acción breve Lorazepam0.1 mg/kgSedante de acción más prolongada AnalgésicosFentanilo Morfina 1-2 μg/kg 0.1-0.2 mg/kg

8 ACCESO VASCULAR  Se trata primero con las venas perifericas (antecubital, mano, pie o cuero cabelludo). El acceso intraoseo tambien es una via rapida, inocua y fi able para administrar liquidos y fármacos para reanimacion. La tibia proximal es la region que se utiliza con mas frecuencia. Si la via intravenosa periferica o intraosea no dan resultado, se puede intentar el acceso percutáneo de la vena femoral o la diseccion de la vena safena.

9 Fármacos  En los ninos es necesario conocer su peso corporal para determinar las dosis apropiadas. Si no se conoce el peso exacto, se utiliza un sistema basado en la talla. Se puede utilizar la regla de los 6 para calcular de manera rapida las infusiones continuas de farmacos como dopamina y dobutamina. El calculo es 6 mg por el peso corporal en kilogramos: se llena hasta 100 ml con dextrosa en agua al 5%.  La epinefrina esta indicada en paro sin pulso y en la bradicardia provocada por hipoxia que no responde a la oxigenacion ni la ventilación  Hay que considerar el bicarbonato de sodio si con la ventilacion, la epinefrina y las compresiones  toracicas no se logra corregir la acidosis.

10 ARRITMIAS  Las arritmias en lactantes y ninos muy a menudo se deben a insufi ciencia respiratoria o hipoxia. La atencion cuidadosa a la oxigenacion y la ventilacion, ademas de la correccion de la hipoxia, la acidosis y el equilibrio de liquidos, son los componentes fundamentales del tratamiento de las arritmias en pacientes pediatricos.  El ritmo que se observa con mas frecuencia en el paro en pacientes pediatricos es la bradicardia que origina asistolia  La siguiente arritmia mas frecuente en los ninos es la taquicardia supraventricular de complejos angostos, con frecuencias que fl uctuan entre 250 y 350 lpm. En el ECG, no se observan las ondas P o son anormales.

11 Tratamiento de la bradicardia en pacientes pediátricos 1. Si la bradicardia produce alteraciones cardiorrespiratorias: a. Se administra oxígeno o ventilación según se necesite. b. Si persiste la bradicardia (< 60 lpm) con flujo sanguíneo deficiente, se comienza CPR. 2. Si persiste la bradicardia sintomática, administrar epinefrina, 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg de una concentración a 1:10 000) IV/IO y repetir cada 3 a 5 min si es necesario. Se puede utilizar epinefrina ET, 0.1 mg/kg (0.1 ml de concentración a 1:1 000) si no se dispone de acceso IV. Si la bradicardia se debe a un aumento del tono vagal o a un bloqueo primario de la conducción AV, administrar atropina: 0.02 mg/kg (dosis mínima, 0.1 mg; dosis máxima, 1 mg); se puede repetir. 3. Valorar electroestimulación de urgencia en pacientes con bloqueo cardiaco completo o disfunción del nodo sinusal que no responde a oxigenación, ventilación, compresiones torácicas ni fármacos. 4. Identificar y tratar la causa fundamental.

12 Tratamiento del paro sin pulso en pacientes pediátricos 1. Iniciar BLS; CPR; administrar oxígeno, adaptar monitor/desfibrilador si está disponible. Si después de cualquiera de los pasos siguientes el ritmo se vuelve estable, se comienzan los esfuerzos posreanimación. 2. Si el ritmo puede responder al tratamiento de electrochoque, es decir, fibrilación ventricular (VF) o taquicardia ventricular (VT): a. Desfibrilar una vez con 2 J/kg; se puede utilizar AED si >1 año de edad (1 a 8 años de edad); verificar ritmo. b. Si persiste el ritmo cardiaco inestable, reanudar CPR durante cinco ciclos. Interrumpir sólo para administrar 4 J/kg (se puede utilizar el AED pediátrico) para VF/VT. Administrar epinefrina0.01 mg/kg (0.1 ml de concentración a 1:10 000) IV/IO y repetir cada 3-5 min si es necesario. Se puede utilizar epinefrina ET, 0.1 mg/kg (0.1 ml de concentración a 1:1 000) si no se dispone de acceso IV. Verificar ritmo. c. Si persiste el ritmo cardiaco inestable, reanudar CPR hasta cinco ciclos. Interrumpir sólo para administrar 4 J/kg (se puede utilizar el AED pediátrico) para VF/VT. Considerar amiodarona, 5 mg/kg IV/IO, lidocaína, 1 mg/kg IV/IO, magnesio, 25-50 mg/kg IV/IO. Tratar causas reversibles. Verificar ritmo. d. Repetir pasos b y c hasta que se estabilice el ritmo o se decida interrumpir la reanimación. 3. Si el ritmo no es tratable con choque, es decir, asistolia: a. Reanudar CPR. Administrar epinefrina, 0.01 mg/kg (0.1 ml de concentración a 1:10 000) IV/IO y repetir cada 3 a 5 min según se necesite. Se puede utilizar epinefrina ET, 0.1 mg/kg (0.1 ml de concentración al 1:1 000) si no se dispone de acceso IV. Verificar ritmo. b. Si persiste la asistolia, se repite el paso anterior hasta que sobrevenga un ritmo que se pueda tratar o que se decida interrumpir la reanimación. CUADRO

13 Tratamiento de la taquicardia pediátrica con flujo sanguíneo deficiente Administrar oxígeno y ventilación según se necesite. Adaptar monitor/desfibrilador si se cuenta con uno; obtener ECG y valorar la duración del complejo QRS COMPLEJOS QRS ANGOSTOS (< 0.09 s) Taquicardia sinusal: a. Identificar y tratar la causa fundamental. b. El ECG revela ondas P normales, intervalos R-R variables, intervalos P-R constantes; la frecuencia del lactante suele ser < 220 lpm; la frecuencia en los niños suele ser < 180 lpm. Taquicardia supraventricular: a. Intentar primeramente maniobras vagales; si no dan resultado, administrar adenosina, 0.1 mg/kg (máximo, 6 mg) mediante carga IV rápida; si no da resultado, incrementar al doble la dosis hasta 0.2 mg/kg (máximo, 12 mg). b. Otra opción es cardioversión sincronizada, 0.5 a 1 J/kg. Si no da resultado, se duplica a 1-2 J/kg. Se seda al paciente, de ser posible. c. El ECG revela ondas P nulas/anormales, la frecuencia cardiaca no es variable (la frecuencia en el lactante suele > 220 lpm; la frecuencia en los niños por lo general es > 180 lpm. COMPLEJOS QRS AMPLIOS (≥ 0.09 s) Taquicardia ventricular: 1. Se lleva a cabo la cardioversión sincronizada, 0.5 a 1 J/kg. Se administra sedación si es posible. Considerar la administración de adenosina si no se retrasa la cardioversión eléctrica. 2. Otras opciones comprenden amiodarona, 5 mg/kg IV durante 20 a 60 min o procainamida, 15 mg/kg IV durante 30 a 60 min. 3. Es recomendable consultar al experto.

14 Desfibrilación y cardioversión  La fi brilacion ventricular y la taquicardia ventricular son infrecuentes en los ninos. Cuando se presentan, se recomienda la desfi brilacion inmediata en 2 J/kg seguida de reanimación cardiopulmonar durante 1 a 2 min (cinco ciclos de compresiones y ventilaciones en una proporcion de 15:2) para restablecer el fl ujo sanguíneo coronario y mejorar el aporte de oxigeno al miocardio antes de hacer mas intentos de desfibrilacion. Si el primer intento de desfi brilacion no da resultado, se duplica la energia a 4 J/Kg con cada intento subsiguiente  Se coloca una paleta en el lado derecho del esternon al nivel del segundo espacio intercostal y la otra en la linea mesoclavicular izquierda al nivel del xifoides.

15 Reanimacion Neonatal  El primer paso en la reanimacion neonatal es mantener la temperatura corporal. Se seca al lactante y se coloca en una incubadora. De ser posible, se colocan en las extremidades y el tronco de los recien nacidos de muy bajo peso al nacer (< 1 500 g) bolsas de polietileno disenadas especialmente para ayudar a mantener la normotermia.  Se reserva la aspiracion inmediata para los lactantes que tienen obstruccion evidente de la respiracion espontanea o que necesitan ventilacion con presion positiva. Si es necesario, se aspira la cavidad bucal y luego la nariz con una jeringa de perilla o un dispositivo de aspiracion mecanica. No se recomienda la aspiracion profunda sistematica ya que puede ocasionar bradicardia de origen vagal.

16  La aspiracion de liquido amniotico tenido de meconio puede dar por resultado morbilidad y mortalidad. Si el lactante esta vigoroso despues del nacimiento, no se aspira la cavidad bucal, las fosas nasales ni la via respiratoria. Si el lactante esta deprimido después del nacimiento, se lleva a cabo la aspiracion traqueal directa mediante la visualización laringoscopica directa y una sonda endotraqueal adherida a un adaptador de aspiracion de meconio. Si el intento de intubacion se prolonga y no da resultado, ya no se hacen mas esfuerzos y se comienza la ventilacion con bolsa-mascarilla cuando la Frecuencia cardiaca es < 100 lpm.  Hay que valorar de manera rapida frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, color y actividad en los siguientes 5 a 10 s. Si el lactante esta apneico o la frecuencia cardiaca es lenta (< 100 lpm), se administra ventilacion con presion positiva utilizando el sistema de bolsa-mascarilla. En los lactantes de termino, se comienza la reanimacion con aire ambiente mas que con oxigeno al 100%. Se utiliza la oximetria de pulso como guia para el empleo del oxigeno complementario.

17  Si el lactante tiene bradicardia (frecuencia cardiaca < 60 lpm) despues de 90 s de reanimacion con aire ambiente o con oxigeno mezclado, se incrementa la concentración de oxigeno a 100% hasta que se normalice la frecuencia cardiaca. Se proporciona ventilación asistida con frecuencias de 40 a 60 respiraciones/min. Se comienza con una presión de infl acion de casi 20 cm H2O. Al principio se necesitan presiones de hasta 30 a 40 cm H2 en algunos lactantes de termino cuando la elevacion del torax es inadecuada y el lactante no responde. Sin embargo, las presiones de infl acion altas pueden originar neumotorax, sobre todo en lactantes prematuros.  Si no se observa mejoria despues de 30 s de ventilacion con bolsa-mascarilla o se agravamas el estado del lactante, se lleva a cabo la intubacion endotraqueal y la ventilacion.  Los detectores de CO2 ayudan a determinar si la intubacion fue apropiada, pero el cambiode color tiene que ver con la circulacion adecuada. Otra forma de determinar si secoloco correctamente la sonda consiste en observar si la elevacion del torax es satisfactoria,visualizar la corriente de vapor en la sonda endotraqueal y realizar auscultacion.

18  Si la frecuencia cardiaca todavia es menor de 60 lpm despues de la intubacion y la ventilación asistida durante 30 s, se comienzan las compresiones cardiacas a 90 compresiones toracicas y 30 respiraciones cada minuto (proporcion de 3:1). Se prefi ere la técnica de “los dos pulgares con las manos envolviendo el torax” a la tecnica de “dos dedos” cuando se llevan a cabo las compresiones del torax  Si todavia no se logra mejorar la frecuencia cardiaca, se inicia la farmacoterapia. Se puede obtener acceso vascular periferico o a traves de la vena umbilical. El procedimiento mas rapido en el recien nacido es insertar un cateter en la vena umbilical e introducirlo hasta 10 a 12 cm o hasta que se observe en el cateter el fl ujo libre de sangre.  Se aplica una carga de epinefrina, 0.01 a 0.03 mg/kg de una solucion a 1:10 000 IV, que equivale a 0.1 a 0.3 ml/kg, si la frecuencia cardiaca todavia es menor de 60 lpm pese a la ventilacion y la oxigenacion adecuadas. Se repite cada 3 a 5 min si es necesario. Es preferible la administracion IV a la administracion intratraqueal

19  Se inicia la expansion de volumen con solucion salina normal (o sangre tipo O/Rhnegativo, si se dispone de ella), 10 a 20 ml/kg, si se sospecha hipovolemia con base en la palidez, el tiempo de llenado capilar lento, los pulsos debiles o la respuesta inadecuada a otras medidas.  El bicarbonato de sodio durante la reanimacion neonatal sigue siendo motivo de debate y, por lo general, no se administra durante la reanimacion inicial. Se puede administrar una dosis de 1 meq/kg de una solucion a 4.2% (0.5 meq/ml) IV si hay una acidosis metabolica importante; este tratamiento estara determinado por los valores de gases en sangre.  No se recomienda la naloxona para la reanimacion de recien nacidos con depresión respiratoria.

20 GRACIAS