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SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: Situación actual y desafíos Asamblea FASECOLDA Juan Manuel Díaz-Granados Septiembre 24 de 2010.

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1 SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: Situación actual y desafíos Asamblea FASECOLDA Juan Manuel Díaz-Granados Septiembre 24 de 2010

2 Agenda 1.Estructura del Sistema de Seguridad Social Integral 2.Características del sistema de salud 3.Funciones de las EPS 4.Ruptura del POS 5.Situación financiera de las EPS 6.Recursos financieros para salud Lineamientos para el futuro

3 Estructura del Sistema Cobertura según origen del daño Contingencia Accidente de Tránsito Origen ComúnOrigen profesional Origen desastre natural o evento terrorista Muerte SOAT indemnizaciónAFP pensiónARP pensión FOSYGA Indemnización Gastos funerarios SOATAFPARPFOSYGA Invalidez (+50%) SOAT indemnizaciónAFP pensiónARP pensión FOSYGA indemnización Incapacidad permanente (-50%) SOAT indemnizaciónNOARP indemnización FOSYGA indemnización Incapacidad temporal NO EPS ARPNO Gastos médicos 1 capa SOAT 2 capa FOSYGA 3 capa EPS/ARP EPS ARPFOSYGA

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5 Estructura del Sistema La seguridad social es un sistema integral, regido por los mismos principios constitucionales y con participación del sector privado A pesar de ello los distintos subsistemas, en Colombia: Tienen regulación diferente Órganos reguladores diferentes Inspección, vigilancia y control diferente Fraccionamiento de la atención Linderos generadores de conflicto Rentabilidades diferentes

6 Características del sistema de salud 1.Modelo de aseguramiento 2.Participación del sector privado en el aseguramiento y en la prestación 3.Existencia de un plan de beneficios POS que tiene las siguientes funciones: Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la responsabilidad de la EPS como aseguradora Permite priorizar el uso de los recursos Permite costear los servicios 4.Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe cubrir los costos del POS y su administración 5.Decisiones de los jueces sobre servicios de salud fuera del POS

7 Funciones de las EPS Por delegación del Estado Recaudar cotizaciones Pagar las licencias de maternidad Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC) Propias (funciones de aseguramiento) Administrar la afiliación Cubrir las incapacidades por enfermedad general Cubrir el POS de sus afiliados, para lo cual: Administran el riesgo de salud Organizan la red de servicios Gestionan el costo de salud

8 Comparación entre el seguro tradicional y las EPS Elemento del aseguramiento Seguro tradicional de reembolso EPS Selección del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumir La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos Voluntad del tomadorSistema voluntarioSistema obligatorio Alcance de la coberturaEstablecida por aseguradorDefinida por el Estado PrimaEstablecida por aseguradorDefinida por el Estado DeduciblesPacto asegurador-tomadorDefinidos por el Estado Gestión de riesgoÉnfasis indemnizatorioÉnfasis preventivo Gestión del costoReembolso Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas) Gestión de prestadores Baja intensidad Elemento crítico para las EPS

9 Elementos esenciales de gestión en el sistema de salud GobiernoEPSClínicasMédicos Planeación Afiliación Prestar servicios de salud Protección financiera Regulación Organizar y garantizar los servicios de salud para su población (red) Supervisión Verificar calidad de los servicios de los prestadores (auditoria médica) Gestión del riesgo en salud Prestar servicios de salud Financiamiento Gestión de costos - Búsqueda de eficiencia

10 Ruptura de los límites del POS por doctrina constitucional POS Servicios a Vinculados Planes voluntarios de salud POS JUDICIAL POS-S Plan regímenes especiales VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD

11 Pagos de servicios NO POS Miles de millones de pesos

12 Estimación pagos de servicios NO POS 2010 Fuente: Informe Consorcio Administrador del FOSYGA. Estimado ACEMI Millones de pesos

13 Impacto económico de la problemática CONCEPTO Valor estimado actual Recobros Totales (Corte a Mayo 31 de 2010) Glosados Corrientes al día PATRIMONIO EPS – JUNIO (Millones de pesos) Inviabilidad financiera de las EPS

14 Estado de Resultados EPS Régimen Contributivo – ACEMI Junio junio 2010 Millones de pesos Fuente: Estados financieros enviados por las EPS: Colmédica, Salud Total, Cafesalud, Sanitas, Compensar, Comfenalco Antioquia, Colpatria, Susalud, Comfenalco Valle, SaludCoop, Coomeva, Famisanar, SOS, Cruz Blanca. No incluye los datos de Humana EPS.

15 Gasto médico POS La siniestralidad del sector presenta un crecimiento de 8 puntos en los últimos 9 años

16 Evolución del Gasto Administrativo

17 Servicios de salud EPS Privadas

18 Recursos para Salud 2009 Fuentes Régimen Contributivo: Ejecución Presupuestal FOSYGA Régimen Subsidiado: FOSYGA, Fedesarrollo, informes CNSSS. Otros recursos del 2009 estimación ACEMI Vinculados: Conpes, Fedesarrollo, FOSYGA. Rentas cedidas 2009 estimación ACEMI Salud Pública: Conpes, Fedesarrollo, Fosyga. Estimación rentas territoriales 2009 ACEMI Régimen Especial: 2009 MPS 15 abril 2010, otros años estimación ACEMI Otros usos: 2009 MPS, otros años estimación ACEMI. Incluye: gasto de bolsillo, seguros privados, entidades adaptadas, gasto de entidades adscritas al MPS) (millones de pesos) 2009 Distribución % Régimen Contributivo ,4% Régimen Subsidiado ,1% Vinculados ,9% Regímenes Especiales ,5% Atención en Salud Riesgos profesionales ,8% Atención en salud en accidentes de tránsito y eventos catastróficos (SOAT) ,1% Salud Pública ,1% Gasto Privado- Atenciones complementarias de carácter voluntario ,6% Gasto Privado - Gasto en medicamentos no institucional ,7% Otros Gastos Privados ,9% Otros gastos públicos ,8% Total ,0% % del PIB7,65%

19 Distribución porcentual de los recursos para salud -2009

20 Fuente: Organización Mundial de la Salud - OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008, 2007 y Recursos físicos y humanos Comparación Internacional

21 Lineamientos para el futuro 1.Gestión del riesgo en salud Prioridad salud pública Regulación derecho a la salud Actualización planes de beneficios Regulación de lo NO POS Fortalecimiento de la calidad Modelo de gestión de riesgo por las EPS Fortalecer garantía de acceso Fortalecer el primer nivel de atención 2.Gestión de los recursos económicos Fomento a la formalidad Control de evasión y elusión Reestructuración de la operación del régimen subsidiado Cálculo actuarial UPC Protección financiera y gestión de costos por las EPS Incentivo planes voluntarios Redefinición del uso de los recursos

22 Lineamientos para el futuro 3.Gestión recursos físicos, humanos y tecnológicos Suficiencia red de prestadores Reestructuración red pública Plan de recursos humanos Evaluación nueva tecnología Definición política de medicamentos y dispositivos 4.Gestión de sistemas de información y operación Sincronización bases de datos Sistema único de afiliación Clarificación relación EPS – ARP 5.Fortalecimiento IVC Reasignación de entidades vigiladas Establecimiento de sistema de información Modernización de la Superintendencia Nacional de Salud 6.Plan Maestro de la Salud Modelo de equilibrio general para los próximos 30 años

23 Reforma OBAMA Reforma ObamaColombia - Ley 100 de Obligación de estar asegurado Se establece que es obligación de todas las personas estar aseguradas Todas las personas con capacidad de pago deben estar afiliadas al Régimen Contributivo y las demás en el Subsidiado 2. Solidaridad en la financiación de la Salud Crédito tributario para pequeñas empresas (35% de las primas y 50% desde 2014). Solidaridad vía impuestos Solidaridad vía cotización (Régimen contributivo). Solidaridad vía impuestos (Régimen subsidiado) 3. Preexistencias Elimina su aplicación inmediata para los niños. En el 2014 para toda las personas con afecciones preexistentes No se aplican preexistencias a ningún afiliado. Se aplican periodos mínimos de cotización máximo de 26 semanas 4. Preexistencias de no asegurados Se crea un Fondo provisional de alto riesgo que subsidia estas atenciones Las EPS no aplican preexistencias. Los no asegurados se atienden en la red pública de hospitales 5. Terminación de cobertura Se prohíbe que las compañías de seguros terminen la cobertura cuando la persona se enferma. La EPS no puede terminar la relación de cobertura con el afiliado. 6. Atención preventiva Elimina deducibles y cuotas moderadoras a servicios preventivos (enero 1 de 2011) No aplican copagos para los servicios preventivos (Acuerdo 260 CNSSS) 7. Cobertura familiar Establece cobertura para los hijos hasta los 26 años en la misma póliza de seguro de los padres Los hijos están cubiertos hasta los 25 años (estudiantes) en el grupo de los padres y sin pago adicional

24 Reforma OBAMA Reforma ObamaColombia - Ley 100 de Limites de cobertura Prohíbe poner topes anuales o vitalicios a la cobertura No hay topes económicos a la cobertura ni anual ni a largo plazo 9. Selección de riesgos Prohíbe la discriminación en contra de trabajadores de bajos ingresos La EPS tiene la obligación de afiliar a todas las personas sin consideración del ingreso 10. Factor mínimo de gasto médico Siniestralidad mínima del 85% La UPC en el régimen contributivo se calcula con un factor de siniestralidad del 85%. 11. Plan mínimoPlan mínimo de beneficios en 2014Plan Obligatorio de Salud 12. Centros de salud Apoyo a centros de salud comunitarios para duplicar número de servicios Permitió a las EPS la ampliación de red propia y contratada (hoy restricción a la integración vertical) 13. Médicos de atención primaria Ampliación del personal de atención primaria (médicos, enfermeras, auxiliares, entre otros) No existe plan 14. Control de primas Los aumentos de tarifas deben ser justificados Control total de precios por parte del Estado 15. Investigación científica Creación del Patient Centered Outcomes Research Institute No existe 16. Planeación del recurso humano en salud Creación del National Health Care Workforce Commission Ley de talento humano (sin desarrollo)


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