ANAFILAXIA.

Presentación del tema: "ANAFILAXIA."— Transcripción de la presentación:

1 ANAFILAXIA

2 INTRODUCCION Emergencia médica: puede tener un desenlace fatal.
Exige que el personal de urgencias este perfectamente capacitado para su reconocimiento y tratamiento.

3 DEFINICION Si bien fue descrita alrededor de 100 años atrás
No había acuerdo universal para la definición y para los criterios de diagnóstico. Jeroglíficos en la tumba del faraón Menes, aprox AC

4 DEFINICION Tradicionalmente el término anafilaxia define una reacción sistémica de hipersensibilidad inmediata, potencialmente fatal, originada por la liberación de distintos mediadores, preformados y sintetizados de novo, que resulta de la interacción entre un alérgeno y la Ig E específica unida a mastocitos y basófilos. En el pasado se hablaba de una reacción anafilactoidea frente a un cuadro clínico similar no mediado por Ig E.

5 DEFINICION Finalmente expertos reunidos en un simposio del 2006, acordaron que: “Anafilaxia es una reacción alérgica severa que es rápida en su inicio y puede causar la muerte”. (J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report- Second National Institute of Allergy and Infectious Desease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium.) Última actualización: Int Arch Allergy Immunol 2013;162: 5

6 CLASIFICACION Clásica : Nueva terminología:
1- R. anafiláctica A. inmunológica 2- R. anafilactoidea a) Mediada por Ig E b) No mediada por Ig E 2- A. no inmunológica 3- A. Idiopática

7 Anafilaxia en seres humanos
Inmunológica No inmunológica Idiopática Otras productos sanguíneos, agregados inmunes, drogas Física ejercicio, frío Otras drogas IgE, FcεRI comidas, venenos, látex, drogas Mecanismos subyacentes en anafilaxia humana

8 PREVALENCIA Es desconocida por sub diagnóstico y sub registro
En aumento 1,6% en EEUU J Allergy Clin Immunol 2013 Oct Wood RA

9 Neugut, A. 2001Arch Intern Med 161:15-21
PREVALENCIA muertes por año (USA) Entre 3 y 43 millones (1-15% de la población) se hallaría en riesgo de sufrir esta reacción. Neugut, A. 2001Arch Intern Med 161:15-21 9

10 ¿causa?

11 AGENTES CAUSALES Mecanismos Inmunológicos : a) Mediados por IgE :
Alimentos: crustáceos, nueces, huevo, trigo, maní, etc. Picaduras de insectos: himenópteros (abeja, avispa, hormiga colorada), etc. Fármacos: penicilina, cefalosporinas, l-asparaginasa, relajantes musculares, hormonas, AINEs, etc. Aditivos alimentarios: metabisulfito, monoglutamato disódico , aspartamo, colorante carmín, etc. Látex

12 AGENTES CAUSALES b) No mediados por IgE : Medios de contrate iodados
AINEs Agentes biológicos

13 AGENTES CAUSALES 2) Mecanismos No Inmunológicos:
Físicos: : - ejercicio - frío - calor Etanol Fármacos: opioides

14 Trigo, apio ,soja ,banana y maní entre otros
AGENTES CAUSALES Anafilaxia provocada por alimentos inducida por ejercicio Trigo, apio ,soja ,banana y maní entre otros

15 AGENTES CAUSALES 3) Anafilaxia idiopática:
Aproximadamente un tercio de los casos de shock anafiláctico quedan sin diagnóstico etiológico, a pesar de que se haga un estudio exhaustivo. ¿ ……presentan una población aberrante de mastocitos …?

16 ¿ se necesita contacto previo?
SI : Reacción mediada por Ig E; se necesitan de 7 a 14 días para que una reacción de hipersensibilidad se pueda producir (procesamiento Ag. , presentación a las cél. T, switch de clase hacia Ig E de los linf. B alérgeno- específicos). NO: agentes no dependientes de Ig E (MCI, opioides, vancomicina., sust. P, C5a, AAS, etc.).

17 FISIOPATOGENIA La masiva liberación de mediadores es la responsable de la clínica que se observa en la anafilaxia. Los mediadores liberados tienen un marcado efecto vasodilatador. Existe una hipovolemia relativa secundaria a la VD, aumento de la permeabilidad capilar y extravasación de plasma hacia el intersticio.

18 FISIOPATOGENIA Los basófilos expresan constitutivamente importantes cantidades del receptor de alta afinidad para Ig E en su forma tetramérica (αβγ2). También los eosinófilos, monocitos, CPA y cels. epiteliales pueden ser inducidas a expresar este receptor, primariamente en su forma trimérica (αγ2) afectando la intensidad , duración y carácter de las reacciones anafilácticas. ¿ Es posible una reacción anafiláctica sin mastocitos?

19 FISIOPATOGENIA Mediadores Preformados (almacenados en los gránulos secretorios) : Histamina: (masto/basó H ) Contracción de la musculatura lisa bronquial y GI, relajación de la musculatura lisa vascular, aumento de la permeabilidad de las vénulas post capilares. NO UTIL para el diagnóstico por que su acción es breve. Triptasa: Producto proteico más abundante del masto, deriva de 2 genes del crom. 16: α y β triptasa ; β triptasa está almacenada en gránulos secretorios y es la funcionalmente activa: inactiva el fibrinógeno e inhibe la coagulación Su nivel plasmático se correlaciona con la gravedad clínica. Serotonina Heparina: anticoagulante

20 FISIOPATOGENIA Mediadores sintetizados de novo a partir del ác. araquidónico: PG D2 : asociados a prot. G, en su síntesis se requiere COX 1 / 2: hTA, BC e (-) de la agregación plaquetaria. LTC4: en espacio extracelular → LTD4 y LTE4, receptores Cys LT1 y 2: BC, secreción de moco, reclutamiento eosinofílico, ↑ vasopermeabilidad, ↓ contractilidad cardíaca, VC coronaria y de arterias periféricas, VD de vénulas.

21 FISIOPATOGENIA Citoquinas: TNF-α, IL- 4, 5, 6, 13 y 16, GM-CSF
Quemoquinas: IL- 8, MCP-1 , MIP-1α La secreción puede producirse aún en ausencia de degranulación. No selectivas de masto y basó son vasoactivas y proinflamatorias. También se hallan implicados los sistemas del complemento y la coagulación.

22 FISIOPATOGENIA Se produce contracción del musculo liso bronquial y gastrointestinal y relajación del músculo liso vascular (aumento de la permeabilidad de las vénulas post capilares). El incremento en los niveles de triptasa madura se correlaciona con la caída de la TA media , por lo tanto, la magnitud de la activación mastocitaria es un determinante primario de la severidad clínica. Esto se observó en picaduras por insectos, no así ante la ingesta de alimentos.

23 FISIOPATOGENIA 23

24 FACTORES DE RIESGO Los adultos tienen mayor predisposición que los niños para padecer una reacción anafiláctica. La anafilaxia por alimentos es más frecuente en niños. Las mujeres presentan mayor susceptibilidad para la reacción anafiláctica por látex (probablemente por una mayor exposición profesional) y para la reacción por AAS y relajantes musculares derivados del amonio cuaternario ( cosméticos) El riesgo de anafilaxia aumenta con la duración y frecuencia de exposición al antígeno (exceso de medicación) y con exposiciones repetidas e intermitentes. La sensibilización es más frecuente si el contacto con el antígeno se produce a través de mucosas que a través de la piel. La administración del antígeno por vía parenteral aumenta la frecuencia de aparición de reacciones anafilácticas así como la gravedad de las mismas.

25 FACTORES DE RIESGO Entre los sujetos atópicos existe una mayor incidencia de anafilaxia debida a alimentos y al látex. Los sujetos sometidos a tratamiento con β bloqueantes no presentan una mayor incidencia de anafilaxia, pero cuando ésta aparece en uno de ellos, el cuadro es de mayor gravedad y más refractario al tratamiento. Los pacientes con mastocitosis sistémica presentan un mayor riesgo de anafilaxia cuando se exponen a los alergenos a los que están sensibilizados, como resultado de una liberación masiva de mediadores.

26 CLINICA La reacción se desarrolla habitualmente en algunos segundos o minutos, pero puede durar más de una hora. La velocidad de aparición y las características clínicas varían en función de la sensibilización del sujeto y la concentración del alergeno y la vía de entrada del mismo. La rapidez con que se inicia se correlaciona con la gravedad del cuadro de tal manera que, cuanto menor sea el período de latencia entre el contacto con el alergeno y el desencadenamiento de la reacción, mayor será la gravedad de ésta

27 CLINICA Signos y síntomas: comprometen varios órganos
al mismo tiempo o secuencialmente: -la piel: (80-90%) prurito, flush, urticaria, angioedema. -el tracto respiratorio: (40-60%) estornudos, rinorrea, edema laríngeo, bronco obstrucción. el aparato C.V.: (30-35%) taquicardia, hipotensión , shock - el tracto G.I.: (25-30%) cólicos, nausea, vómitos, diarrea 27

28 CLINICA Formas de presentación: AGUDA BIFÁSICA: % PERSISTENTE: %

29 DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico:
El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico. Es importante que el cuadro sea reconocido rápidamente por el médico que atiende al paciente, para así poder actuar y tratar adecuadamente el episodio.

30 Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
Una reacción anafiláctica es altamente probable cuando uno de los 3 criterios siguientes se ha cumplido: Comienzo agudo de una enfermedad (minutos a algunas horas) que involucra la piel, mucosas, o ambos (Ej.: pápulas generalizadas, prurito o flushing, edema de labios-lengua-úvula) Y por lo menos uno de los siguientes: Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias-broncoespasmo, estridor, reducción del PEF, hipoxemia) Disminución de la presión arterial o síntomas asociados (hipotonía, colapso, síncope, incontinencia) 30

31 Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
2. Dos o más de los siguientes que se presentan rápidamente después de una exposición a un probable alérgeno para ese paciente (de minutos a horas): Compromiso de piel y mucosas (pápulas generalizadas, prurito- flush, edema de labios-lengua-úvula) Compromiso respiratorio Disminución de la presión arterial Síntomas gastrointestinales persistentes (fuerte dolor abdominal, vómitos) 31

32 Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
3. Disminución de la T. Arterial después de una exposición ante un alérgeno conocido para ese paciente (minutos a horas): a. Lactantes y niños: presión arterial sistólica reducida (de acuerdo a la edad) o reducción mayor del 30% de la misma* b. Adultos: presión sistólica menor a 90 mm Hg o mayor de 30% de descenso para la presión basal de esa persona. *Baja presión sistólica para niños es: - de 70 mm Hg de 1 mes a 1 año - de 70 mm Hg + (2 x año) de 1 a 10 años - de 90 mm Hg de 11 a 17 años 32

33 anafilaxia Recordar formas atípicas!!!!
Por ejem : dolor abdominal + hipotensión arterial +ausencia de signos cutáneos ( en un ensayo clínico con paramédicos, en EEUU, sólo el 3 % de ellos pensó en una anafilaxia, mientras que ante el planteo de una presentación “clásica” el 99% “acertó”)

34 DIAGNOSTICO Para la confirmación del diagnóstico inicial y la correcta actuación posterior es esencial recoger una historia clínica detallada La Historia Clínica debe recoger información detallada sobre los acontecimientos inmediatamente anteriores al inicio del cuadro, tales como la ingesta de alimentos, la toma de fármacos, la realización de ejercicio, la picadura de insectos, contacto con materiales de látex.

35 DIAGNOSTICO Rol del laboratorio:
Se pueden realizar determinaciones de histamina en sangre y en orina y triptasa en sangre. La histamina sérica se eleva entre los 20 y 60 minutos tras el episodio anafiláctico y posteriormente se normaliza. La determinación de triptasa es la única prueba realmente útil que puede realizarse con precisión. La triptasa se eleva a partir de los 30 minutos y tiene una vida media de 2 horas. Si se detectan concentraciones elevadas de triptasa sérica, lo cual indica que hay activación mastocitaria y liberación de mediadores, permite realizar el diagnóstico clínico de anafilaxia, independientemente de la etiología.

36 DIAGNOSTICO

37 DIAGNOSTICO Diagnóstico etiológico:
Es de suma importancia para poder prevenir futuras reacciones. Determinar la IgE específica mediante pruebas cutáneas o estudios serológicos en el caso de alimentos, algunos fármacos, látex y venenos de himenópteros, siempre basándonos en la historia clínica. En algunos casos determinados se puede realizar un test de provocación con el alergeno sospechoso, aunque dado el potencial riesgo de repetir la reacción clínica se desaconseja.

38 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Reacción vaso-vagal Embolismo pulmonar Arritmia cardíaca ACV Aspiración de cuerpo extraño Convulsión Intoxicación aguda Mastocitosis sistémica Angioedema heredofamiliar/adquirido

39 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Ataque de pánico Disfunción de las c. vocales Sme. Carcinoide Feocromocitoma Escombroidosis

40 ANAFILAXIA Disparadores de las reacciones mortales según la edad: Niños: alimentos Edad media: picaduras de insectos Tercera edad : fármacos

41 TRATAMIENTO Objetivo principal: 1) Evitar la mortalidad del episodio agudo 2) Evitar las aparición de nuevos episodios

42 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
Se fundamenta en: Mantener la circulación Mantener la vía aérea permeable Mantener la respiración

43 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
El pronóstico y la evolución dependen del rápido inicio de la terapeútica Cuando un paciente presenta cualquiera de los tres criterios de la anafilaxia debe recibir inmediatamente ADRENALINA por ser el tratamiento de elección.

44 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
SIMULTANEAMENTE : 1. Llamar por ayuda : emergencias 2. Adrenalina IM. Su administración temprana inhibe la liberación de PGE 2 inducida por PAF. 3. Posición supina y elevar miembros inferiores

45 Adrenalina Dosificación:
Se usa adrenalina acuosa a 0,01 mg/k; dosis máxima 0,5 mg en adultos (0,3 mg en niños) Se administra por vía intramuscular (IM) cada 5’ a 15’ según necesidad, de manera de poder controlar los síntomas y la presión arterial (TA) El intervalo cada 5’ se puede liberar según mejor criterio del médico asistente

46 Vía IM vs. vía Subcutánea:
Probado en niños y adultos (que no padecieron anafilaxia), la vía IM mostró absorción más rápida y niveles en plasma más elevados Los niveles más altos se alcanzan más rápidamente si la inyección se hace en la parte antero lateral del muslo que si se hiciera en deltoides En caso de haber una vía IV (cirugías), esta es la vía de elección La vía IV es la de elección en caso de hipotensión severa o paro cardíaco que no responden a la vía IM

47 ¡CUIDADO! Existe la posibilidad de ARRITMIA MORTAL con la administración de adrenalina IV motivo por el cual es indispensable el monitoreo cardíaco continuo La mejor forma de suministrar adrenalina IV es en infusión continua a bajas dosis

48 Posición del paciente Pies elevados respecto del cuerpo hasta que el paciente resuelva los vómitos y los trastornos respiratorios. Estas recomendaciones son basadas en la evidencia que la elevación pasiva de las piernas puede aumentar el volumen de salida y rendimiento cardíaco trasladando fluidos centralmente en pacientes en shock.

49 Oxígeno Altos flujos de O2 (6-8 l/min.) por máscara laríngea o tubo endotraqueal

50 Líquidos Los pacientes que permanecen hipotensos a pesar de haber recibido adrenalina deben recibir un aporte agresivo de líquidos Se pueden necesitar grandes volúmenes de cristaloides durante los primeros 5 a 10’ en reacciones con hipotensión severas Más de 35% del volumen sanguíneo puede extravasarse en los primeros 10’ y puede causar encharcamiento aumentando aún más la reducción de volumen de sangre efectivo y provocando un shock distributivo

51 Líquidos El volumen a suministrar debe calcularse según cada situación clínica La hipotensión persistente requiere la administración de bolos múltiples (20 ml/kg bajo presión) de coloides y cristaloides (hoy se prefiere cristaloides,la hidroxietil celulosa del coloide puede generar muerte o fallo renal). Otras opciones son:gelatinas (poco estudiadas) o albúmina. Los que responden bien al tratamiento inicial requieren menos fluidos

52 Anafilaxia refractaria al tratamiento inicial:
Se postula la infusión de azul de metileno, el cual es un inhibidor selectivo de la vía óxido nitrico-GMPc . Sobre todo ante la presencia de un shock distributivo y VD profunda.

53 Vasopresores Si la adrenalina y los expansores han fracasado en mantener una presión sanguínea sistólica por arriba de 90 mm Hg, pueden utilizarse vasoconstrictores potentes para superar la vasodilatación. Dopamina: 0,3 a 1,2 mg/k/hora

54 Antihistamínicos H-1 y H-2
Deben considerarse como segunda línea de tratamiento para la anafilaxia Los antihistamínicos (antagonistas H1 y H2) son más lentos en comenzar a actuar que la adrenalina Tienen poco efecto sobre la presión sanguínea Son útiles para tratar en forma sintomática la urticaria-angioedema y el prurito Difenhidramina IV, IM o por vía oral para síntomas leves: 25 a 50 mg en adultos 1 mg/kg en niños La asociación de un antagonista H 2 ( ranitidina, cimetidina ) a un anti H1 puede hacerlos más efectivos para atenuar reacciones en piel, que usando el antagonista H1 solo

55 Corticoides Se sugiere que los corticoides actuarían en las reacciones lentas o bifásicas, aunque no hay evidencia probatoria Si decide emplearse, las dosis deben ser equivalentes a: – 7 a 10 mg/k de hidrocortisona infusión IV en 10 minutos 1 a 2 mg/k de metilprednisolona cada 6 horas IV 1 mg/k de prednisona (hasta 50 mg) por vía oral puede ser suficiente para crisis leves

56 β-adrenérgicos El salbutamol inhalado puede ser útil en broncoespasmos refractarios a la adrenalina

57 Glucagon Uso en hipotensión persistente en pacientes que reciben β-bloqueantes Se han comunicado muchos casos sobre aumento de la severidad o refractariedad al tratamiento de la anafilaxia en estos pacientes Si la adrenalina es inefectiva se puede intentar suministrar glucagon en estos pacientes

58 Glucagon Se piensa que el glucagon revierte la hipotensión y el broncoespasmo refractarios al tratamiento por activar la adenil-ciclasa en forma independiente de los β-receptores (acción no probada en anafilaxia) Dosis recomendada de glucagon: 1 a 5 mg (20-30 µg/kg – dosis máxima 1 mg en niños) IV administrada durante 5 minutos Debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea por la posibilidad de vómitos inducidos por el glucagon

59 TRATAMIENTO PREVENTIVO
Quienes han sufrido un episodio tienen mayor propensión a sufrir otro episodio, por lo tanto lo principal es: Siempre portar identificación de los desencadenantes conocidos Siempre portar adrenalina autoinyectable Los pacientes deberán ser instruidos en el uso y en la autoadministración de la adrenalina subcutánea. Entregar educación adecuada en cuanto aparición de síntomas, plan de acción ante una emergencia y momento en que se debe consultar

60 TRATAMIENTO PREVENTIVO
EVITAR los factores desencadenantes identificables Medicación: evitar el fármaco implicado y los que tengan reactividad cruzada. Alimentos: evitar el alimento implicado y los que tengan reactividad cruzada/ relacionada. Látex: evitar el contacto con el látex y la exposición a antígenos aerosolizados de látex; evitar los alimentos con reactividad cruzada; prevenir la exposición accidental durante manipulaciones dentales o procedimientos médicos; pueden ser necesarias intervenciones ocupacionales. Anafilaxia inducida por ejercicio: interrupción del ejercicio ante el más mínimo síntoma premonitorio; evitar el ejercicio pospandrial o si se ha tomado una aspirina o aines. Es aconsejable realizar ejercicio físico acompañado.

61 TRATAMIENTO PREVENTIVO
Anafilaxia por picadura de insectos: Evitación e Inmunoterapia SC

62 Adrenalina autoinyectable

63 Adrenalina autoinyectable
La forma comercial se encuentra en 2 presentaciones: ▪ > 30 k. = 0,30 mg Epipen® ▪ k = 0,15 mg Epipen Jr.® Pasos para su uso: 1. Quite la tapa de seguridad azul. Remueva la tapa de activación azul sólo cuando esté preparado para usarlo.

64 Adrenalina autoinyectable
2. Coloque la punta naranja sobre la parte antero lateral del muslo, a través de la ropa si es necesario. 3. Presione firme hasta que el inyector funcione, usando un movimiento rápido. Sentirá un “clic”. 4. Sujételo en su lugar durante 10 segundos. 5. Retire el dispositivo, recoloque la tapa gris y llame a emergencias enseguida. El Epipen® puede usarse una sola vez.

65 ¿Saben usar los médicos el autoinyector de adrenalina?
Hummmm…… Emerg Med J 2013 Nov;30(11):963-5

66 Adrenalina autoinyectable , errores superados?

67 Autoinyectores de adrenalina
Epi Pen Emerade Twinject Adrenaclick Anapen Jext Allerject Auvi-Q

68 EpiPen ( autoinyector de adrenalina)

69 EpiPen : formas de presentación

70 Adrenalina “audible”

71 EpiPen : formato actual

72 Adrenalina autoinyectable
¡tamaño aguja! EpiPen ® 22G 16,5mm adultos 12,7mm niños Emerade ®150μ (menos de 15 kg) 16mm 300μ / 500μ 25mm

73 Emerade® válida por 30 meses ( el resto 12-18m)
No tiene restricción por alta temperatura en su almacenamiento Presentación más intuitiva

74 Emerade

75 Emerade/Jext/EpiPen

76 TRATAMIENTO PREVENTIVO
También: Evitar β bloqueantes, inhibidores de la ECA Uso profiláctico de anti H1 y H2 ¿antileucotrienos? ¿inhibidores de las COX ? Inmunomodulación: 1)Inmunoterapia: únicamente está indicada en la anafilaxia por veneno de himenópteros 2)Desensibilización (drogas) Anti IG E (alimentos)

77 TRATAMIENTO PREVENTIVO
Fitoterapia Food Allergy Herbal Formula 2 (reduce la degranulación mastocitaria) fase II Yangambim (lignano, planta brasileña, potente antagonista del PAF) Extracto de rubus coreano (inhibe la liberación de histamina)

78 GUIAS La WAO (Organización Mundial de Alergia) publicó recientemente (Marzo 2011) Guías para el Asesoramiento y Manejo de la Anafilaxia a fin de unificar criterios y facilitar su tratamiento por parte de todos los médicos. Las recomendaciones se resumen en 5 figuras J Allergy Clin Immunol 2011; 127:587-93

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84 Muchas gracias por su atención