Servicio de Clínica Medica. Anabella Larghi

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1 Servicio de Clínica Medica. Anabella Larghi
Acceso venoso central Servicio de Clínica Medica. Anabella Larghi

2 ACCESO VENOSO CENTRAL: Objetivos
Generalidades. Indicaciones. Contraindicaciones. Técnica para colocación de un VVC utilizado en Clínica Medica ( yugular posterior) . Complicaciones. Prevención de complicaciones.

3 ACCESOS VENOSOS Periféricos Centrales: Temporales (No tunelizados)
Permanentes (tunelizados) Semi-implantables Implantables ( Port-a-cath)

4 ACCESO VENOSO CENTRAL Es un procedimiento muy utilizado , se estima en un 8% de los pacientes hospitalizados. Se debe seleccionar cuidadosamente, en base a las indicaciones, a los pacientes que lo requirirón, ya que es un procedimiento que presenta complicaciones. Se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio central con el fin de administrar soluciones endovenosas y realizar monitoreo hemodinámico.

5 ACCESO VENOSO CENTRAL Vena yugular Interna(Punción posterior – anterior ) Vena subclavia(Punción supraclavicular, infra clavicular , axilar ) Vena femoral Selection of the most appropriate site for central venous cannulation is based upon the expertise and skill of the operator, patient anatomy, the risks associated with placement (eg, coagulopathy, pulmonary disease), and access needs [12-15]. Although it is tempting to always use the same approach, knowledge of access techniques at multiple access sites is important to meet varying patient needs [16]. Higher success rates and lower rates of mechanical complications are clearly related to more operator experience [17-19]. Commonly used vein cannulation sites for central venous access include: ●Jugular vein •External jugular vein •Internal jugular vein (central, posterior, anterior approaches) ●Subclavian vein (supraclavicular, infraclavicular, axillary approaches)

6 ACCESO VENOSO CENTRAL INDICACIONES
Monitoreo hemodinámico : (PVC , Sat venosa central) Acceso vascular : Inadecuados accesos periféricos. Requerimiento de múltiples infusiones. Administración de endovenosa de sustancias vasoactivas o irritantes (vasopresores, quimioterapia, alimentación parenteral) . Procedimientos terapéuticos : Terapia extracorpórea , hemodiálisis , plamaferesis, acceso a circulación pulmonar. Common indications for the placement of central catheters include [3]: •Inadequate peripheral venous access •Administration of noxious medications – Medications such as vasopressors, chemotherapy, and parenteral nutrition are given by central venous catheters because they can cause vein inflammation (phlebitis) when given through a peripheral intravenous catheter. •Hemodynamic monitoring – Central venous access permits measurement of the central venous pressure, venous oxyhemoglobin saturation and cardiac parameters (via pulmonary artery catheter).

7 ACCESO VENOSO CENTRAL : Monitoreo hemodinámico
MONITOREO HEMODINAMICO : Sepsis severa .Shock distributivo, hipovolemico. Insuficiencia cardiaca descompensada/EAP Oliguria/IRA Sme de lisis tumoral CAD Hipercalcemia maligna PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) : es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha. Se puede medir de tres maneras : Manómetro de agua conectado a través de un catéter central . A través de la luz proximal de un catéter colocado en la arteria pulmonar. A través de una vía colocada dentro de la AD , y conectada a un sistema transductor de presión. Pvc en clinica : sepsis sevra y shock septico , hipovolemico, icd , oliguria y ira. Sme de lisis tumoral, cetoacidosis diabetica, hipercalcemia.  Influencias Respiratorias Los cambios en la presión intratorácica se reflejan en la PVC. Cuando aumenta la presión en el tórax, aumenta la PVC y esto puede asociarse a una reducción en la presión del llenado transmural del volumen del ventrículo (precarga), y del retorno venoso. Las causas más frecuentes de aumento de la presión intratorácica son: el PEEP y el taponamiento regional en el post operatorio de cardíaca de corazón. 2. Disrritmias Y Disturbios De Conducción Fibrilación auricular. Se pierde la onda a pero persisten las ondas c y v. Como hay alteraciones del intervalo R-R se crean alteraciones del llenado ventricular que se reflejan en las ondas de PVC. Disociación atrioventricular isorítmica y ritmo de unión. Las arritmias pueden causar cambios hemodinámicos abruptos difíciles de explicar, pero si se está monitorizando la PVC se encuentra la causa fácilmente. En el caso del ritmo de unión se observa una onda a prominente pues la contracción auricular ocurre después del QRS contra una válvula tricúspide cerrada. Si esta onda aparece al comienzo de la sístole se puede unir a la onda c. Marcapasos ventricular. Hay una contracción asincrónica de la aurícula. La contracción auricular ocurre durante la sístole cuando la válvula tricúspide está cerrada creando una onda a prominente. Importancia de la contracción A V sincrónica. La contracción ventricular debe ser sincrónica para que el llenado ventricular sea adecuado. El impacto fisiológico depende de la distensibilidad del ventrículo. La contracción auricular normalmente puede contribuir en un 10-15% al volumen del ventrículo. El llenado adecuado de la aurícula y su paso al ventrículo pueden aportar el 40% o más del volumen de fin de diástole en caso de ventrículos rígidos. 3. Enfermedad Valvular Estenosis tricúspidea No es una condición usual en el adulto, hay una alteración del vaciamiento de la aurícula y del llenado del ventrículo. La PVC es muy alta. La onda a es muy prominente y la onda y no es notoria. Debido a alteración de la conducción el QRS, en el ECG, es muy largo por demora de la onda R. La onda c permanece como un evento temprano de la sístole. Regurgitación tricúspidea Causa ventricularización de la PVC. La onda x es obliterada, las ondas c y la v se funden en una sola y se pierde la contracción isovolumétrica del ventrículo izquierdo. El ritmo generalmente es de fibrilación auricular. 4. Isquemia Y Falla Del Ventrículo Derecho Aunque no se diagnostica con frecuencia pueden producir eventos hemodinámicos severos. Hay un aumento de PVC desproporcionado al de la presión de oclusión de la arteria pulmonar acompañado de hipotensión arterial. Las ondas a y v se tornan muy prominentes y reflejan la disminución consecuente de la distensibilidad del ventrículo derecho. Se ha sugerido que la onda v prominente en la curva de la PVC significa isquemia del músculo papilar del ventrículo derecho y regurgitación tricúspidea. Las ondas del PVC en isquemia del ventrículo derecho se han asimilado al as de constricción del pericardio donde se encuentran ondas a v x y prominentes. 5. Constricción Del Pericardio Y Taponamiento Este tipo de patología corresponde a desórdenes del llenado de las cámaras cardíacas. El trazo típico de la PVC corresponde a una configuración en forma de M con ondas a y v prominentes y ondas x y ydescendentes. En el taponamiento el trazo es monofásico y la y se pierde. 6. Vasoconstricción Pulmonar Hay hipertensión pulmonar con falla del ventrículo derecho, e hipotensión sistémica debido a la disminución del llenado de las cámaras izquierdas del corazón. Alteraciones en la PVC: Influencias respiratorias Arritmias y alteración en la conducción Enfermedad valvular Isquemia y falla del VD. Taponamiento cardiaco Vasoconstricción pulmonar

8 ACCESO VENOSO CENTRAL CONTRAINDICACIONES
Infección de piel del sitio de inserción . ABSOLUTAS Trombosis. Coagulopatia RELATIVAS Plaquetopenia *En pacientes con TP <50 % o plaquetas < pl/ml se administra productos en base de plasma ( PFC , concentrado de protrombina ) / concentrados de plaquetas. *En pacientes con riesgo de sangrado el acceso en la subclavia debe ser evitado TP > 50 % PLAQUETAS > ml  Coagulopathy is a relative contraindication to central venous catheterization, although significant bleeding is uncommon. The safety of large-bore tunneled catheter placement has been documented in patients with mild-to-moderate coagulation abnormalities. Thrombocytopenia poses a greater risk compared with a prolonged clotting time [4]. In general, non-tunneled catheters placed at sites that are easy to monitor for bleeding are preferred in patients with coagulopathy. A subclavian approach should generally be avoided in patients at risk for bleeding due to an inability to effectively monitor or compress the venipuncture site.   Plasma based products (eg, FFP, PF24, Prothrombin complex concentrate) or platelets can be administered prior to the procedure in patients with severe coagulopathy or thrombocytopenia in an attempt to reduce the risk of bleeding complications, but there is insufficient evidence to support this as routine practice [5]. The indications for correcting coagulopathy in patients undergoing invasive procedures and dosing are discussed in detail elsewhere. (See "Clinical use of plasma components", section on 'Plasma products' and "Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy", section on 'Preparation for an invasive procedure' and "Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia", section on 'General management principles'.)

9 ACCESO VENOSO CENTRAL : Plaquetopenia
Transfusión de Concentrado de Plaquetas Indicación: Plaquetas menor o igual a en cirugía mayor o procedimiento invasivo La dosis es a razón de una unidad por cada 10 / kg. de peso o 4 unidades/ m 2 . El pico máximo de acción de la administración de plaquetas se produce 1 hora después de infundidas. Velocidad de infusión rápida entre 20 a 30 minutos. 1 unidad = 1 bolsa BUSCAR EVDENCIA El plasma se transfunde a razón de 10 a 20 ml /kg. • Para obtener niveles hemostáticos adecuados, se recomienda que la transfusión de plasma se realice como máximo 2 horas antes del procedimiento quirúrgico. • En general es suficiente administrar de 10 a 20 ml de PFC /kg. de peso corporal para lograr el nivel hemostático de 25 a 50 % de actividad de los factores de la coagulación. Para lograr una elevación cercana al 100 % se deben administrar 40 ml de PFC/kg. de peso corporal. Para fines prácticos el cálculo se debe realizar tomando en cuenta que cada ml de PFC contiene 1 UI de factor. • Para el cálculo de las dosis subsecuentes se suman al 50 % de actividad por la vida media de los factores previamente transfundidos. De tal manera que como máximo se requiere repetir la dosis de 10 ml/kg. cada 24 horas del PFC o de PDC, sin embargo esto dependerá de la localización y severidad del sangrado y de la respuesta clínica del paciente. • Una vez descongelado deberá transfundirse dentro de las siguientes 6 hora

10 ACCESO VENOSO CENTRAL : Coagulapatia
Administración de PLASMA FRESCO CONGELADO Indicación: Para revertir en forma inmediata el efecto de los anticoagulantes orales, asociados con sangrado (para corregir los factores II, VII, IX y X) o con riesgo de sangrado ante la necesidad de un procedimiento invasivo o quirúrgico de urgencia. En general es suficiente administrar de 10 a 20 ml de PFC /kg. de peso corporal para lograr el nivel hemostático de 25 a 50 % de actividad de los factores de la coagulación. Para lograr una elevación cercana al 100 % se deben administrar 40 ml de PFC/kg. de peso corporal. Una vez descongelado deberá transfundirse dentro de las siguientes 6 horas y no deberá recongelarse para uso terapéutico. Calculo 10ml/kg 70 kg, 3 unidades de PFC, a pasar antes, durante y posterior al procedimiento . Sin hacer control con coagulograma ! El PFC está compuesto por agua, electrolitos, albúmina, globulina, factores de la coagulación y otras proteínas. La mayor parte de los factores de la coagulación son estables a la temperatura de refrigeración excepto los factores lábiles como el factor VIII y V, que para su conservación Se recomienda realizar como máximo 2 horas antes del procedimiento quirúrgico. requieren que el plasma se conserve a 25 0 C o menos, dentro de las 6 horas posteriores a la extracción. En pacientes con alto riesgo de sangrado, es prudente además de la transfusión de hemoderivados, la realización del procedimiento bajo guía ecográfica, y la colocación de un operador experimentado.

11 OTRAS CONSIDERACIONES …
Evitar sitios … Anatomía alterada (fractura de clavícula, posturas viciosas ) Múltiples cicatrices de un acceso previo. Se encuentra otro dispositivo( marcapaso , desfibrilador interno) u otro catéter venoso central. Cuando existe enfermedad unilateral pulmonar, se debe utilizar la vena ipsilateral al hemitorax enfermo. ). Access sites with altered local anatomy (eg, prior clavicle fracture), sites with multiple scars from prior access, and the presence of another central venous catheter or device, such as a pacemaker, or internal defibrillator, are associated with higher rates of access failure, malposition, dysrhythmia and other complications, and thus are avoided, if possible [4,21,22]. If a patient has significant unilateral lung disease, the hemithorax ipsilateral to the disease should be cannulated (internal jugular, subclavian access) to minimize respiratory decompensation in the event of a procedure-related pneumothor

12 ACCESO VENOSO CENTRAL : ANATOMIA YUGULOCAROTIDEA y FEMORAL
La vena yugular interna es reativamente suoerficial , y se encuentra cercana , anterior y lateral a la art carotida . El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda . Su puncion accidental puede causar quilotorax Se prefiere el lado derecho ya que el apex del pulmon y la pleura estan mas bajas q el izquierdo, y hay una linea mas o menos recta hacia l vcs , y tmn se evita lesionar el conducto toracico

13 ACCESO VENOSO CENTRAL : QUE NECESITAMOS?
Set de vía central , y otros. Correcta posición del paciente. Preparación del sitio. Técnica estéril. Analgesia y sedación.

14 Pasos para colocación de VCC. VIDEO
Preparar los elementos necesarios. Posicionar al paciente . Correcta higiene de manos, vestirse de manera esteril ReAlizar antisepsia de la zona. Infiltratar la piel con anestesia ( lidocaina al 2%) Canular la vena, retirar firme la jeringa . Insertar la cuerda de piano por la aguja. Remover la aguja con que se conulo la vena, sosteniendo la cuerda de piano. Avanzar con el dilatador en piel y TCS , usando la cuerda de piano, luego retirar el dilatador. Pasar el cateter usando la cuerda de piano. Remover la cueda de piano . Aspirar sangre del cateter . Corroborar con maniabras la correcta posicion del cateter . Suturar la piel, y cubrir el cateter con tecnica esteril . Aca va el video ,queda la diapositiva para que quedden escritos los pasos Si me pasas el instructivo del arrow lo cambio y pongo eso , va a quedar mejor

15 Complicaciones Mecánicas :(5-19 % )
Punción arterial –Hematoma (Yugular int) Arritmias Neumotórax (Subclavia) Quilótorax Trombóticas (2-26%) Infecciosas (5-26%) More than 15 percent of patients who receive these catheters have complications Arterial puncture, hematoma, and pneumothorax are the most common mechanical complications during the insertion of central venous catheters (Table 2). Overall, internal jugular catheterization and subclavian venous catheterization carry similar risks of mechanical complications. Subclavian catheterization is more likely than internal jugular catheterization to be complicated by pneumothorax and hemothorax, whereas internal jugular catheterization is more likely to be associated with arterial puncture. Hematoma and arterial puncture are common during femoral venous catheterization. Because mechanical complications are most likely during catheterization at the femoral site, the internal jugular or subclavian venous route should be chosen unless contraindicated. However, the rate of serious mechanical complications (e.g., pneumothorax requiring insertion of a chest tube or hemorrhage requiring blood transfusion or surgery) associated with subclavian insertion is similar to that associated with femoral insertion. 5 infectious complications Catheter-related infections are thought to arise by several different mechanisms: infection of the exit site, followed by migration of the pathogen along the external catheter surface; contamination of the catheter hub, leading to intraluminal catheter colonization; and hematogenous seeding of the catheter. A randomized trial found that subclavian venous catheterization was associated with a significantly lower rate of total infectious complications than femoral venous catheterization and a trend toward a lower rate of suspected or confirmed catheter-related bloodstream infections (1.2 infections per 1000 catheter-days, vs. 4.5 infections per 1000 with femoral catheterization; P=0.07). Available evidence suggests that subclavian catheterization is less likely to result in catheter-related infection than internal jugular catheterization, although the two approaches have not been compared in randomized trials. Thus, selection of the subclavian site appears to minimize the risk of infectious complications. As with most medical procedures, the level of experience of the physician reduces the risk of complications. 6,37 Insertion of a catheter by a physician who has performed 50 or more catheterizations is half as likely to result in a mechanical complication as insertion by a physician who has performed fewer than 50 catheterizations. 6 If a physician is unable to insert a catheter after three attempts, he or she should seek help rather than continue to attempt the procedure. The incidence of mechanical complications after three or more insertion attempts is six times the rate after one attempt. 8

16 Complicaciones: Neumotórax
La frecuencia es variable( 1-6 %), de aparición inmediata , hasta las 48 hs. Factores de riego : Enfisema y la ventilación mecanica con PEEP . La incidencia de complicaciones pulmonares es equivalentes tanto para la punción subclavia que yugular.Algunos estudios sugieren que es mayor para la puncion de la vena subclavia. Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad respiratoria. Pulmonary complications such as hemothorax and pneumothorax appear equivalent despite historic and anecdotal reports of higher rates with the subclavian approach [1]. However, for patients who are cachectic or have respiratory compromise, a jugular approach may be preferred. Arterial puncture may occur more frequently with the jugular approach, but recognition of bleeding and its control are easier at this site. The subclavian site is typically avoided in patients with coagulopathy, but there is little evidence to support this preference. (See 'Coagulopathy and/or thrombocytopenia' above.) A single metaanalysis suggests that of non-tunneled subclavian access is associated with lower risk of catheter-related infection compared with alternative sites [27]. A randomized trial that compared internal jugular to subclavian port access for cancer therapy found no significant differences in infection rates or mechanical complications [26].

17 Complicaciones: Punción arterial
Punción arterial (Yugular interna % Subclavia %). Fácil de reconocer por el flujo sanguíneo. Si ocurre se debe realizar la compresión manual sin llegar a ocluir la arteria. Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por debajo y por arriba de la clavícula. Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo que, en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas( dificultad en la ventilación si comprime traquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó impedir el acceso venoso ) *Debe ser evitada en pacientes coagulopáticos , siendo la punción yugular posterior la mejor opción Dependiendo de la vía escogida afectará a diferentes arterias; así la incidencia de punción de la arteria carótida oscila entre el 3 y 8%, apareciendo en el 1 % de los casos un hematoma complicado. Es más frecuente (7%) en la punción de yugular por vía posterior. La incidencia de punción de la arteria subclavia es del 1 al 1,5%. Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo que, en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas como dificultad en la ventilación si comprime traquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó impedir el acceso venoso (19, 20). Esta complicación es más seria cuanto más difícil es la compresión externa por ejemplo en el caso de punción de arteria subclavia o cuando existen trastornos de coagulación. En ocasiones la trascendencia puede llegar a ser mayor, cuando se lacera el vaso y no se detecta el sangrado, este es masivo o compromete estructuras vitales (hemotórax), pudiendo causar la muerte del paciente (1). La punción de la yugular interna aún en caso de existir coagulopatía no presenta severas complicaciones por lo que es razonable usarla como vía cuando el paciente presente estos trastornos ya que normalmente la hemostasia por presión del lugar de punción (si se punciona carótida) suele ser suficiente.

18 Complicaciones: Arritmias
Bradicardia Arritmias ventriculares (Taquicardia ventricular ,mas raro Fibrilación ventricular ) Es aconsejable la monitorización electrocardiográfica durante las maniobras de inserción  Bradicardia (por estimulacion del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de la yugular interna) Las arritmias ventriculares son un signo que la cuerda de piano o el cateter esta en el VD Taquicardia ventricular ,mas raro Fibrilacion ventricular ; relacionadas con la entrada del catéter en cavidades derechas, por lo que son más frecuentes en la cateterización de arteria pulmonar

19 Complicaciones: Infección
La cateterización de la vena subclavia tiene una menor tasa de infección que la vía femoral , y cierta evidencia sugiere que es menor que en la vía yugular. La frecuencia de aparición es variable y depende tanto de la técnicas estéril cuando se coloca la vía como del cuidado posterior. infectious complications Catheter-related infections are thought to arise by several different mechanisms: infection of the exit site, followed by migration of the pathogen along the external catheter surface; contamination of the catheter hub, leading to intraluminal catheter colonization; and hematogenous seeding of the catheter. A randomized trial found that subclavian venous catheterization was associated with a significantly lower rate of total infectious complications than femoral venous catheterization and a trend toward a lower rate of suspected or confirmed catheter-related bloodstream infections (1.2 infections per 1000 catheter-days, vs. 4.5 infections per 1000 with femoral catheterization; P=0.07).5 Available evidence suggests that subclavian catheterization is less likely to result in catheter-related infection than internal jugular catheterization, although the two approaches have not been compared in randomized trials.9,12,13 Thus, selection of the subclavian site appears to minimize the risk of infectious complications.

20 Catéteres impregnados con antimicrobianos.
Impregnados con clorexidina-sulfadiazina de plata, y minociclina-rifampicina demostraron disminuir la tasa de infección asociada a catéter. En un estudio randomizado demostró disminuir la de un 4,6 % a un 1%. Se sugiere que deben ser utilizados en aquellas instituciones en donde la tasa de infección asociada a catéter es mayor del 2%.. antimicrobial-impregnated catheters Catheters impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine and catheters impregnated with minocycline and rifampin are the most frequently used types of antimicrobial- impregnated catheters. In randomized clinical trials, the use of these catheters has been shown to lower the rate of catheter-related bloodstream infections The use of catheters impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine lowered the rate of catheter-related bloodstream infections from 7.6 infections per 1000 catheterdays (4.6 percent of catheters) to 1.6 infections per 1000 catheter-days (1.0 percent) (relative risk, 0.21; 95 percent confidence interval, 0.03 to 0.95; P=0.03) A cost-effectiveness analysis concluded that using these catheters would decrease direct medical costs by $196 per catheter inserted The use of antimicrobial-impregnated catheters should be considered in all circumstances, especially when the institutional rate of catheter-related bloodstream infections is higher than 2 percent, which is the threshold at which chlorhexidine-and-silver-sulfadiazine– impregnated catheters may reduce overall costs. Current evidence suggests that minocycline-and-rifampin–impregnated catheters are even more effective for minimizing the risk of infection than those that are impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine. El riesgo de la colonización del catéter y la infección asociada a catéter es baja hasta el 5to al 7mo día de colocación , momento de cual empieza a aumentar de manera proporcional con los días.

21 Complicaciones : Trombosis
El riesgo de trombosis relacionada con el catéter varia de acuerdo al sitio de inserción. 21.5 % vía femoral vs 1,9 % vía subclavia. Un estudio observacional demostró que la cateterización de la vena yugular tiene cuatro veces mas riesgo de trombosis que la subclavia. La cateterización de la vena subclavia es la que conlleva menor riesgo de trombosis. La importancia clínica queda aun indefinida, sin embargo todas las trombosis tiene el riesgo de embolizar. El riesgo de trombosis relacionada con el cateter varia de acuerdo al sitio de insercion. En estudio demostró que la trombosis relacionada con el cateter ocurre en 21.5 de pacientes con cateter femoral y 1,9 en pacientes con cateter en la subclavia. Un estudio observacional demostró que la cateterizacion de la vena yugular tiene cuatro veces mas riesgo de trombosis que la subclavia. La cateterizacion de la vena subclavia es la que conlleva menor riesgo de trombosis La importancia clinica queda aun indefinida, sin embargo todas las trombosis tiene el riesgo de embolizar. thrombotic complications Patients who require central venous catheterization are at high risk for catheter-related thrombosis. Used routinely, ultrasonography with color Doppler imaging detects venous thrombosis in 33 percent of patients in medical intensive care units34 and in approximately 15 percent of these patients the thrombosis is catheter-related. The risk of catheterrelated thrombosis varies according to the site of insertion. In one trial, catheter-related thrombosis occurred in 21.5 percent of In an observational study, the risk of thrombosis associated with internal jugular insertion was approximately four times the risk associated with subclavian insertion.28 Subclavian venous catheterization carries the lowest risk of catheter-related thrombosis. The clinical importance of catheter-related thrombosis remains undefined, although all thromboses have the potential to embolize. the patients with femoral venous catheters and in 1.9 percent of those with subclavian venous catheters (P

22 Resumen Las indicaciones mas comunes de colocación de VVC son inadecuadas accesos periféricos, administración de soluciones e.v y monitoreo hemodinámica. Coagulopatia y plaquetopenia son ambas contraindicaciones relativa, siendo esta ultima lo que confiere mayor riesgo de sangrado. El abordaje en la subclavia debe ser evitado en pacientes con alto riesgo de sangrado. Cuando este es necesario, debe ser realizado por el medico de mayor experiencia y si es posible bajo guía ecográfica. La carteterización de una acceso central es realizada por una serie de pasos bien definidos. Es de buena práctica la realización de Rx Tórax después de la colocación de una vía yugular y subclavia para confirmar la correcta posición y para descartar complicaciones. La necesidad de confirmar radiográficamente a los pacientes que se coloco una vía yugular es controvertida. Common indications for central venous access include inadequate intravenous access, medication and fluid administration, hemodynamic monitoring and extracorporeal therapy (eg, renal replacement therapy, plasmapheresis). Central venous access is also used to facilitate insertion of vascular devices, including inferior vena cava filters, pacemakers, defibrillators, and to perform venous interventions. (See 'Indications' above.) ●Coagulopathy is a relative contraindication to central venous catheterization, with thrombocytopenia posing a greater risk than prolonged clotting time. A subclavian approach should generally be avoided in patients at high risk for bleeding due to an inability to effectively monitor or compress the venipuncture site. If central access is absolutely necessary, the most experienced individual available should perform the procedure. (See 'Coagulopathy and/or thrombocytopenia' above.) ●Central venous catheters can be inserted through the jugular, subclavian, or femoral veins or via upper arm peripheral veins. The type of catheter and site chosen are often determined by the clinical scenario of the individual patient and provider preference. The optimal site is determined by operator experience, patient anatomy, and clinical circumstances. (See 'Site selection' above.) ●Prior to the placement of central catheters, we recommend ultrasound imaging to evaluate venous patency in patients who have a history of vascular instrumentation or prior deep vein thrombosis in the region of the proposed access site. (See 'Use of ultrasound' above and "Catheter-related upper extremity venous thrombosis".) ●The use of real-time ultrasound imaging during needle placement reduces time to venous cannulation and reduces the risk of complications. Thus, ultrasound guidance is recommended, when equipment and expertise are available, and is particularly useful in pediatric venous access and in high-risk patients, such as those with coagulopathy (See 'Use of ultrasound' above and "Principles of ultrasound-guided venous access", section on 'Summary and recommendations'.) ●Central venous catheterization is performed through a series of well-defined steps. Venous sheaths are placed in a similar manner. (See 'General technique' above.) ●We obtain a chest radiograph following jugular and subclavian catheter placement to confirm the position of the catheter tip. Femoral catheters do not generally require radiological confirmation of position. The need to confirm placement in all patients undergoing jugular venous access procedures is controversial. Periprocedural ultrasound is an alternative aid to avoid catheter malposition and detect pneumothorax. (See 'Confirmation of catheter tip positioning' above.) CONTROL RADIOLOGICO: A TODAS LAS VIAS SUBLCLAVIA Y A LOS YUGULARES QUE HAYAN SIDO TRAUMÁTICAS.

23 Bibliografía Overview of central venous access Recuperado de updated: Jan 09, Authors Alan C Heffner, MD Mark P Androes, MD NEJM, Review article, Preventing Complication of Central Venous Catheterization. Guías Nacionales para el uso apropiado de la sangre y sus componente. Asociación Argentina e inmunohematologia.