Acceso venoso Por: Anahí Montaño Por: Anahi Montaño 10 de Febreo 1999.

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1 Acceso venoso Por: Anahí Montaño Por: Anahi Montaño 10 de Febreo 1999

2 Acceso Venoso: Definición
El lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa superficial con el exterior mediante un mecanismo tubular por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicamentos o realizar determinaciones hemodinámicas del medio interno. 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

3 Accesso venoso: Indicaciones (1)
Indicaciones generales para obtención de una vía venosa Hidratación Administración de medicamentos parenterales Nutrición Diagnóstico invasivos Transfusión Anestesia Hidratación: parenteral en pacientes con desequilibrio hidro-electrolítico, pacientes a quienes se indica suspensión de la vía oral. Administración de medicamentos Nutrición: parenteral parcial o total Diagnostico invasivos: procedimiento médico-quirúrgicos diagnósticos invasivos, que eventualmente precisen vía venosa. Transfusión: sanguínea - hemodiálisis Anestesia: general, conductiva o regional 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

4 Accesso venoso: Indicaciones (2)
Indicaciones generales para obtención de una vía venosa Atención de urgencia Toma de muestras Determinación de presión Criterio médico Atención de urgencia: paciente poli-traumatizado, hipotenso, con hemorragia activa, con alteración del estado de conciencia y antecedentes o diagnosticas dudoso. Toma de muestras: Toma sistemática de muestras de sangre venosa. Determinación de presión:venosa central o cateterismo de arteria pulmonar 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

5 Accesso venoso: Indicaciones (3)
Aspectos para determinar metodología y procedimiento: Características del paciente Tipo de patología y duración estimada Procedimientos quirúrgicos, anestésicos o diagnósticos Características especiales de soluciones ( pH , concentración y osmolaridad) Volumen y velocidad de infusión de una solución Necesidad de abordar venas centrales Aspectos para determinar metodología y procedimiento: La obtención de una vía venosa es una rutina casi obligatoria en pacientes hospitalizados, existen diversos métodos y procedimientos para lograr su instalación y en la elección de los mismos se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: Características del paciente (edad, biotipo, visibilidad de trayectos venosos, estado de conciencia) Tipo de patología y duración estimada de la necesidad de vía venosa Procedimientos quirúrgicos, anestésicos o diagnósticos que se indiquen al paciente Características especiales de soluciones parenterales o medicamentos o medicamentos que se vayan a administrar. ( pH , concentración y osmolaridad) Volumen y velocidad de infusión de una solución que se precise administrar en función del tiempo Necesidad de abordar venas centrales 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

6 Técnicas de acceso venoso
Vía venosa periférica Vía venosa central Vía venosa por disección quirúrgica Vía venosa periférica: se puede logar mediante instalación de agujas o branulas en venas periféricas de mediano calibre en las regiones anterior y posterior de los antebrazos. Vía venosa central:se caracteriza por la instalación de catéter de material sintético cuyo extremo se localiza en la entrada de la vena cava superior a la aurícula derecha. Vía venosa por disección quirúrgica:para la canalización bajo visión directa de un catéter en la luz venosa, es una práctica que esta siendo abandonada con la accesibilidad y disponibilidad de procedimientos que permiten canalizar grandes venas con catéteres emplazados por punción de venas periféricas y centrales, no OBSTANTE en la practica cotidiana se puede encontrar situaciones que hacen necesario el conocimiento de la técnica de VENODISECCIÓN 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

7 Vía venosa periférica: Indicaciones
Administrar soluciones o medicamentos Anestesia Suspensión de la vía oral Patología aguda Trastornos metabólicos Contraindicaciones: Cuando se indica vía venosa central Las indicaciones para instalar una vía venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos situaciones específicas: Administrar soluciones o medicamentos: parenterales, por un tiempo menor a cinco días. Anestesia: general conductiva o regional Suspensión de la vía oral: patología especifica que requiere la suspensión del la vía oral por un tiempo determinado. Patología aguda: estado de choque, deshidratación, poli-traumatizados, sospecha o diagnostico establecido de abdomen agudo, hemorragias digestivas, o de otros sistemas; trauma torácico, vascular, cráneo-encefálico del sistema óseo que tenga repercusión hemodinámica. Trastornos metabólicos: hiper o hipoglucemia, estado de desequilibrio hidroelectrolítico, intoxicaciones 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

8 Vía venosa periférica: Catéteres y Agujas
Tipos de instrumentos: Tubuladuras metálicas Agujas pericraneanas (agujas mariposa) Cánulas o agujas simples Tubuladuras plásticas (Bránulas) Flujo de Catéteres: Ecuación Hagen-Poisseulle Flujo=Gradiente de presión X radio del catéter elevado a la (viscosidad X longitud) Tipos de instrumentos: Tubuladuras metálicas: Agujas pericraneanas (agujas mariposa) Cánulas o agujas simples Tubuladuras plásticas (Bránulas) Flujo de Catéteres: La máxima velocidad de infusión de soluciones intravenosas está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena que se canaliza. El diámetro de catéter siempre es más estrecho que el diámetro de la vena y las dimensiones del primero son las que dictan la resistencia al flujo. Así que los catéteres largos retrasan más el flujo que los cortos. Ecuación Hagen-Poisseulle Flujo=Gradiente de presión X radio del catéter elevado a la (viscosidad X longitud) ejemplos: bránula G 1,9 cm 22mL/min. bránula G 5cm mL/min. Catéter subclavio 14G 45cm 81mL/min. Catéter basílica G 70cm 61mL/min 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

9 Vía venosa periférica: Técnica de canulación (1)
Elegir lugar anatómico más accesible Dorso de la mano Antebrazo Brazo Dorso pie y tobillo Elegir Aguja o bránula adecuada Aplicar ligadura Limpiar la piel Considerar anestesia local Mantener la vena en su lugar Elegir lugar anatómico más accesible: ademas de evitar colocar agujas o bránulas en plieges funcionales , por riesgo de que el movimiento funcional pueda provocar perforación del vaso. Se pueden instalar vías venosas en: Dorso de la mano Antebrazo región anterior y posterior Brazo Dorso pie y tobillo Elegir Aguja o bránula adecuada para el requerimiento clínico. Para expansión de volumen se indica catéter de gran calibre (14 o 16G) Aplicar ligadura en forma proximal para distender o ingurgitar las estructura venosas. Limpiar la piel: se debe localizar la vena y limpiar la piel que la cubre con alcohol, alcohol yodado o iodopovidona. Considerar anestesia local en el paciente consiente si se va a utilizar un catéter de gran calibre. Mantener la vena en su lugar : aplicado sobre ella una presión distal al punto de entrada elegido. 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

10 Vía venosa periférica: Técnica de canulación (2)
Insertar la aguja en la piel con bisel hacia arriba Cuando se aprecia salida de sangre, retirar la ligadura, avanzar la aguja y estabilizar el instrumento Conectar al equipo de venoclisis, cubrir con apósito estéril 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

11 Vía venosa central: Indicaciones
Monitorizacíon de la presión de llenado cardíaco: Presión venosa central Presión en la arteria pulmonar Administración de fármacos administración de fármacos vasoactivos Administración crónica de fármacos Alimentación parenteral Quimioterapia Administración prolongada de antibióticos Perfusión rápida de líquidos Aspiración de émbolos aéreos Vía venosa periférica inadecuada o inaccesible Hemodiálisis 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

12 Vía venosa central: Contraindicaciones
Absolutas: Trombosis de venas centrales Paciente en paro cardio-respiratorio Relativas: Alteraciones locales de la piel ( infecciones, quemaduras) Alteraciones anatómicas de la región de acceso venoso (tumores o fracturas) Alteraciones en la coagulación Alteraciones en pulmón Falta de información o colaboración del paciente Absolutas: Trombosis de venas centrales Paciente en paro cardio-respiratorio (el catéter central nunca es parte del ABC de reanimación) Relativas: Alteraciones locales de la piel ( infecciones, quemaduras) Alteraciones anatómicas de la región de acceso venoso (tumores o fracturas) Alteraciones en la coagulación: algunos autores recomiendan punción venosa central con plaquetas por debajo de /mL. O tiempo de protrombina por debajo de 50% de actividad ANTICOAGULACIÓN: estes son contraindicaciones temporarias. Alteraciones en pulmón: (acceso subclavio) por eventual complicación de neumotórax o hemotórax que puede condicionar mayores complicaciones en el paciente. Ejemplo enfisema bulloso. Falta de infirmación o colaboración del paciente 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

13 Vía venosa central: Vías de acceso
Fosa Antecubital (venas Basílica y Cefálica) Vena Subclavia (2 vía de acceso) infraclavicular y supraclavicular Vena Yugular interna (3 vías de acceso) Central, anterior y posterior Vena Yugular externa Vena Femoral Fosa Antecubital (venas Basílica y Cefálica): Pueden instalarse catéters largos y avanzarlos hasta el tórax. Se prefiere la vena basílica por tener un trayecto mas fácil a las venas mayores del tórax. Ventajas: ausencia de riesgo neumotórax, escaso riesgo de hemorragia y dificultad técnica menor Desventaja: Alta tasa de infección, alta tasa de trombosis y catéters difíciles de avanzar teniendo éxito en solo 60% de los casos Vena Subclavia (2 vía de acceso) infraclavicular: inserción de la aguja 1-2 cm por debajo de la unión del tercio interno y medio de la clavícula. Supraclavicular: Inserción en la bisectriz del ángulo que forman la clavícula y la inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo (ECM) Ventajas del acceso subclavio comodidad para el paciente y facilidad técnica Desventajas: complicaciones neumotórax (1-2% ) punción de la arteria subclavia 1% Vena Yugular interna (3 vías de acceso) Central, Anterior y Posterior: Ventajas Riesgo mínimo de neumotórax Desventajas:Puntuación accidental de la arteria carótida 2-10% Vena Yugular externa ventajas : ausencia de riesgo neumotórax y control de posibles hemorragias. Desventajas: imposibilidad de avanzar el catéter mas allá de la unión con la vena subclavia y el hecho de ser difícil de identificarla en algunos pacientes. Vena Femoral la mas fácil de canalizar. Ventajas: fácil inserción y falta de riesgo neumotórax. LA alternativa en situaciones de urgencia. Desventajas. Limita la flexión de la cadera, se produce trombosis en el 10% de los casos y se produce punción accidental de la arteria femoral en el 5% de los casos. 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

14 Vía venosa central: Técnicas de inserción
Técnicas de inserción de catéteres grandes venas: Catéteres a través de aguja Catéteres sobre alambre guía Camisa sobre aguja Técnicas de inserción de catéteres grandes venas: Catéteres a través de aguja: Técnica original que precisaba una aguja de gran calibre (14) para ingresar al vaso y se avanzaba un catéter a través de la misma. Implica riesgo de daño al vaso y estructuras circundantes. Esta técnica se a dejado a un lado Catéteres sobre alambre guía: Se llama también técnica de Seldinger, consiste en acceso venoso por aguja de pequeño calibre por donde se canaliza un alambre con punta flexible. Posteriormente se utiliza el guía para introducir el catéter o dilatadores. En la actualidad la técnica mas utilizada. Camisa sobre aguja: consiste en la inserción de una aguja de gran calibre la cual posee una camisa plástica que la rodea, Una ves logrado el acceso se avanza la camisa sobre la aguja la cual simultáneamente se retira y así posteriormente se canaliza el catéter a través de la camisa que posteriormente queda fuera del vaso. 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

15 Vía venosa central: Principios generales
Preparación del paciente Informar del procedimiento y obtener el consentimiento Si es preciso administrar un sedante Posición del paciente Posición supina con la cabeza hacia abajo Preparación de la piel Preparación del medico Preparación del paciente Informar del procedimiento y obtener el consentimiento: instruir al paciente respecto a sus responsabilidades (adoptar una posición, no moverse y realizar maniobra de Valsalva cuando se lo solicite. Si es preciso administrar un sedante. Posición del paciente: Posición supina con la cabeza hacia abajo, esta posición distenderá las venas del cuello y disminuye el riesgo de embolia aérea. Preparación de la piel: solución de yodo 1-2% seguida por alcohol 70% o solución iodopovidona Preparación del medico: Lavado de manos (agua y jabón) Guantes estériles, no es indispensable gorros batas barbijos…. 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

16 Vía venosa por disección quirúrgica
Indicaciones: Indicación periférica o central no es posible Material de Catéteres centrales no disponibles Obtención de vía venosa periférica en situación de urgencia Contraindicaciones: Absoluta: condiciones para canalizar una vía venosa por punción Relativas: Alteraciones locales en regiones de acceso Indicaciones: Indicación periférica o central no es posible: constitución del paciente, tejidos adiposo, edemas, trombosis de venas superficiales, por múltiple punción previa. Material de Catéters centrales no disponibles: o desconocimiento de la técnica para insertarlos. Obtención de vía venosa periférica en situación de urgencia: Colegio americano de cirujanos aconseja: la disección de la vena safena interna o la vena mediana basílica, en tanto se pueda canalizar otra vía venosa Contraindicaciones: Absoluta: condiciones para canalizar una vía venosa por punción Relativas: Alteraciones locales en regiones de acceso: afecciones dérmicas infecciosas, quemaduras fractura, trombosis venosa superficial desconocimiento de la anatomía venosa y técnica. 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

17 Vía venosa por disección quirúrgica
Vías de acceso: Fosa antecubital Vena basílica, cefálica y mediana basílica Vena Safena interna Técnica: (1) Informar al paciente Preparación del medico Antisepsia de la región Anestesia local Vías de acceso: Las estructuras venosas que por norma pueden ser abordadas por denudación quirúrgica guardan particularidades anatómicas importantes : generalmente, son venas de mediano calibre, que siempre se hallan muy cerca de la superficie dérmica. Fosa antecubital Vena basílica: el punto de referencia es epitróclea humeral a partir de la cual se debe ubicar un punto 3 cm. Por encima y por dentro de la misma para realizar la incisión Cefálica: se encuentra en el pliegue del codo a 3-3,5 cm. Por dentro del epicóndilo humeral o en el surco deltopectoral a nivel del hombro. Mediana basílica: segundo sitio de preferencia del colegio americano de cirujanos después de la vena safena interna. Se localiza 2.5cm. Por dentro de la epitróclea humeral en el pliegue de flexión del codo. Vena Safena interna: a nivel del tobillo en la cara interna se ubica la vena safena interna en un punto situado 2cm. Por delante y por encima del maléolo tibial. Técnica: (1) Informar al paciente: procedimiento, logra consentimiento y colaboración Preparación del medico: los mismos preparativos que para instalación de catéters centrales. Antisepsia de la región: Anestesia local: xilocaína al 1-2% 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño

18 Vía venosa por disección quirúrgica
Técnica: (2) Incisión (2cm) Abordaje y disección del tejido celular subcutáneo, identificar y liberar la estructura venosa Ligar la estructura venosa con dos riendas Realizar venotomía transversal con bisturí de hoja finan y se toma el labio superior con una pinza mosquito Canalizar el catéter dentro de la vena Cerrar la rienda proximal y realizar revisión de hemostcsia Cierre de la piel Fijar catéter realizar antisepsia final Técnica: (2) Incisión (2cm): guardar relación con las lineas de Langer Abordaje y disección del tejido celular subcutáneo, identificar y liberar la estructura venosa: del plano profundo, generalmente aponeurótico en una extesión de 2cm. Ligar la estructura venosa con dos riendas (superior e inferior) Realizar venotomía transversal con bisturí de hoja fina y se toma el labio superior con una pinza mosquito Canalizar el catéter dentro de la vena : Cerrar la rienda proximal y realizar revisión de hemostasia Cierre de la piel Fijar catéter realizar antisepsia final 10 de Febreo 1999 Por: Anahi Montaño