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INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela Cátedra de Nefrología Prof. Dr. Francisco González.- Montevideo - Uruguay Dra.

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1 INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela Cátedra de Nefrología Prof. Dr. Francisco González.- Montevideo - Uruguay Dra. Lucía Orihuela Noviembre 2004

2 Es la infección más frecuente en el Embarazo Una mujer tiene 15% de probabilidad de realizar una IU a lo largo de su vida, pero este riesgo se eleva un 8 % más durante el Embarazo Presenta morbilidad tanto para la madre como para el feto.

3 Abordaremos tres aspectos: 1- Características generales de la IU en el Embarazo.- 2- Población de Riesgo de presentar IU en el Embarazo.- 3- IU graves con Insuficiencia Renal.-

4 CARACTERISTICAS GENERALES DE LA IU EN EL EMBARAZO Definición: es la invasión, proliferación de bacterias en el aparato urinario que desencadenan una respuesta inflamatoria de la mujer grávida.-

5 Fisiopatología: En la mujer embarazada existen cambios ANATOMICOS y FUNCIONALES del tracto urinario que favorecen el desarrollo de IU. Existe DILATACIÓN DE PELVIS Y URETERES, con disminución del peristaltismo y motilidad ureteral. Relajación del músculo liso, incentivado sobre todo por la progesterona. Que lleva a la hidronefrosis fisiológica ESTASIS URINARIA Compresión del útero grávido puede desencadenar aumento de presión intraureteral y RVU. EXPANSIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO que se acompaña de AUMENTO DEL FG en 50%. La Cr promedio en el embarazo es de 0.5 mg/dl y el Cl de Cr: 150 ml/m. Este aumento del volúmen plasmático puede llevar a la disminución de la concentración urinaria. Glucosuria y la aminoaciduria ofrecen un excelente medio de cultivo para la proliferación de gérmenes.

6 La GU puede aparecer en ausencia de Diabetes en embarazo normal. Se debe a una disminución de la absorción de la glucosa por el túbulo colector y Asa de Henle de 5 % de la glucosa filtrada. Hay una excreción aumentada de alanina, glicina, histidina, serina, y treonina durante todo el embarazo. Su causa es desconocida pero su presencia está bien ligada a la adherencia de la E.coli al urotelio. El límite de excreción de PRu aumenta de 150 mg a 300 mg/24hs.

7 Bacteriología Los organismos que se encuentran en la IU durante el Embarazo son los mismos que en No Embarazadas. Proceden en su mayoría de la flora intestinal y vaginal dada la frecuente contaminación de la porción más baja de la uretra. Gram (-) Escherichia Coli (80 a 90 %) Klebsiella Neumoniae (5%) Enterobacter Species (3%) Proteus Mirabilis (5%) Gram (+) Enterococcus faecalis Streptococus Grupo B (1%) Staphilococus saprophiticus (2%) se relaciona s/t con la actividad sexual Chlamydia Trachomatis esta asociada con piuria estéril y ocurre más del 30 % de las IU No bacterianas. LA INFECCION ES CASI SIEMPRE ASCENDENTE

8 LA IU EN EL EMBARAZO TIENE 3 PRESENTACIONES: Bacteriuria Asintomática Cistitis Aguda Pielonefritis El diagnóstico y el tratamiento va a depender de la presentación.-

9 BACTERIURIA ASINTOMATICA Significa que en un paciente sin síntomas existe bacteriuria significativa. Es definida como el hallazgo de más de Ufcol/ml de orina. Prevalencia: 10 % en el embarazo. En USA es de 2-5 al 11%Vs. 3-8% en otras mujeres. FACTORES DE RIESGO:- historia previa de IU, - actividad sexual, - edad, - bajo medio socio económico, -multiparidad y -patologías no tratadas. Sin tratamiento la BA Cistitis Aguda (30%) Pielonefritis (50%)

10 Se asocia con: retardo del crecimiento intrauterino bajo peso al nacer. The American Collage of Obstetrics and Ginecology recomienda el Cultivo de orina en la 1ª consulta pre-natal. US Preventive Services Task Force es obtener el Cultivo de orina entre las 12 y 16 semanas de la gestación. Rouse and Collegues analizaron la relación costo- beneficio entre análisis de screening para BA en mujeres embarazadas y pacientes con Pielonefritis tratadas y encontraron una sustancial disminución del costo con screening.

11 DIAGNOSTICO.- La decisión de cómo vamos a buscar BA, es un balance entre sensibilidad y especificidad para cada test. EL ESTUDIO DE ELECCION ES EL CULTIVO. Test rápidos de Dx con cinta reactiva Detección de nitritos en orina: es + cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. Alta especificidad pero poca sensibilidad. Test de Estearasa Leucocitaria: es menos sensible que el estudio de leucocitos en microscopio, pero resulta una alternativa útil para detectar piuria. Sensibilidad 75 a 96 %. Especificidad 94 a 98 %. Bachman & Asoc. Compararon los dos métodos y la conclución fue que solo la mitad de los casos fueron detectados comparándo sedimento urinario con Urocultivo.

12 CISTITIS AGUDA SINTOMAS: disuria, urgencia miccional, polaquiuria, sin fiebre y sin evidencia de enfermedad sistémica. No hay datos que sugieran que la cistitis aumenta el riesgo de parto prematuro y recién nacido de bajo peso. Hay que hacer Dx diferencial con vaginitis y uretritis. Los pacientes tratados por corto período de tiempo son muy propensos a tener recurrencia de la infección.

13 PIELONEFRITIS PA durante el Embarazo es una enfermedad sistémica, seria, puede progresar a la Sepsis de la madre, parto pre-término y RN prematuro. Schieve & As. Estudiaron embarazadas, encontraron que la presencia de IU se asoció con PP, desordenes hipertensivos del embarazo; Anemia ; amnionitis. Ocurrencia: 73 % durante el Embarazo 8% en el Intra parto 19 % en el Post parto En el Ante Parto el 90 % son diagnosticadas en los últimos 2 trimestres. Incidencia: 1 – 2 % de las mujeres embarazadas. Es unilateral en el 50 % de los casos y sobre todo a derecha.

14 Clínica: síntomas sistémicos: fiebre, chuchos de frío, anorexia, náuseas, vómitos y dolor costo-vertebral a nivel lumbar. La PNG tiene riesgo de Sepsis, Insuficiencia Respiratoria, Anemia y Insuficiencia Renal. Las endotoxinas que alteran la permeabilidad de la membrana alveolo- capilar puede dar edema pulmonar e Insuficiencia Respiratoria en 2 a 8 % de las pacientes con PN. Pueden existir: polipnea, taquicardia y la gasometría mostrar hipoxemia, pudiendo llegar al síndrome de DISTRESS pulmonar que requiere ARM. La I. Renal generalmente es transitoria y se puede ver hasta el 25 % de los casos. La Anemia definida por un HTO < al 30%, ocurre en un 25 a 66 % de las pacientes con PN y sería debida fundamentalmente a hemólisis producida por daño de la membrana por LPS bacterianos.

15 En un 15 a 20 % de las PNG, cursan con HC+ La mujer que desarrolla una Preeclamsia parece predispuesta para tener una IU. Una revisión retrospectiva reveló que el 16.2 % con normotensión % con PE 35.9 % en mujeres con PE severa INFECCION STREPTOCOCO GRUPO B La colonización vaginal de GBS es comocida como causa de Sepsis neonatal y asociada Ruptura Prematura de Membranas y Parto Pretermino. Es causa de IU en el 5%. Si existe bacteriuria GBS = a colonización GBS vaginal (entonces debería ser tratada como portadora y recibir TTO profiláctico durante el parto).-

16 BACTERIURIA ASINTOMATICA.- ATB según sensibilidad Puede utilizarse Ampicilina/Amoxicilina (con inhibidores de betalactamasas) Cefalosporinas de 1ª generación Eritromicina Nitrofurantoina (no en 3er. Trimestre) 100 mg/4 veces/día 250 mg 3 veces/día 7 días Tratamiento.-

17 INFECCION SINTOMATICA.- Medidas grales.: aporte hídrico adecuado, pero no excesivo par no diluir la orina y la concentración urinaria del ATB. Cistitis Aguda TTO ATB durante 7 días = BA Pielonefritis Aguda. Considerar hospitalización según cuadro clínico y medio socio económico. TTO ATB i/v las 1as. 48/72 hs. y completar 15 dís de ATB v/o. Puede utilizarse Cefazolina 1g i/v c/8hs. Cefalosporina de 3ª: Ceftriaxona (1-2 g/24) La vía i/v se debe mantener hasta 2 días después que cedió la fiebre y completar con v/o. Infección a Chlamydia Trachomatis: eritromicina 250/500 c/6hs x 7 dias azitromicina 1 g monodosis Tratamiento.-

18 PREVENCION DE LA IU EN EL EMBARAZO Dieta con fibra para evitar constipación Hidratación adecuada para favorecer efecto de arrastre Higiene perineal correcta al orinar y movilizar intestino Evacuar vejiga periódicamente evitando estancamiento urinario. Orinar antes y después de las relaciones sexuales. No usar toallas higiénicas para evitar crear un ambiente perineal húmedo que facilite movilización de gérmenes de la margen anal al introito vaginal. Utilizar ropas adecuadas. Desaconsejar pantalones justos, con telas gruesas que irriten la uretra.

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20 POBLACION DE RIESGO DE TENER IU EN EL EMBARAZO

21 Está comprobado que las mujeres que tienen IU a repetición son las que tienen grandes chances de IU en el embarazo. ¿Cuáles son los factores favorecedores? IU recurrentes con AP urinario sano. Factores genéticos. Hay mujeres con susceptibilidad aumentado a colonización vaginal por uropatógenos. Se piensa que podría haber una mayor adhesividad de las cels. epiteliales. La IU predomina en mujeres No secretoras del grupo sanguíneo ABO. Pues la unión del uropatógeno al epitelio se lleva a cabo por interacción entre el ligando bacteriano epecífico y el receptor epitelial, lo que se encuentra bloqueado en presencia de los antígenos del grupo sanguíneo ABO en la orina y secreciones vaginales. Los no secretores carecen de este mecanismo protector y tienen mayor riesgo de IU. La pertenencia al grupo sanguíneo P1 se asocia con PN recurrente en niñas y mujeres. Se ha visto que estas tienen antecedentes familiares de 1ª línea con IU.

22 Uretra corta Distancia ano-vagina < 4.2 cm. PH vaginal aumentado relacionado con la disminución de la población de lacto-bacilos LA ACTIVIDAD SEXUAL confiere un riesgo 40 veces mayor comparado con las mujeres sin actividad sexual. Generalmente los signos aparecen a las 12 hs de la relación sexual. Tipo de ropa, los líquidos ingeridos y las medidas higiénicas. IU no relacionada a factores genéticos

23 Factores de susceptibilidad a la infección.- NEFROPATIAS PREVIAS.- 1- La OBSTRUCCION DEL APARATO URINARIO a cualquier nivel es el factor favorecedor más importante. Todo lo que determine aumento del residuo vesical favorece la adherencia y proliferación bacteriana, disminuye el flujo sanguíneo de la mucosa y por lo tanto el flujo sanguíneo de leucocitos y factores anti-bacterianos. La LITIASIS actúa produciendo obstrucción parcial o completa de la vía excretora o actúa como irritante de la mucosa. El cálculo sirve como reservorio a los gérmenes, siendo causa de infección persistente o de recaidas frecuentes.

24 2- Alteraciones funcionales. REFLUJO VESICOURETERAL facilita el pasaje de gérmenes al riñón si se asocia a infección. VEJIGA NEUROGENA: determina mal vaciado vesical con residuo pos-miccional. 3- Alteraciones metabólicas. Diabetes Insuficiencia Renal Inmunodepresión.

25 Primigesta, 19 años se presenta con fiebre y dolor en flanco derecho con 22 semanas de gestación. Se encontró una PNA, la ecografía mostró una dilatación calicial máxima de 23 mm en RD. Se realiza una pielografía simple que muestra una obstrucción ureteral a 4 cm de la pelvis renal a nivel de la cabeza del feto, el cual estaba en presentación de cola. Sin evidencia de cálculo renal. La paciente fue puesta en decúbito lateral izquierdo, con ATB i/v e hidratación. La Rx abdominal repetida a las 8 hs más tarde mostró que el feto estaba en posición cefálica y la madre con contraste en el sistema colector. La paciente completó 10 días con Ceftriaxona y fue dada de alta. El embarazo a termino sin secuelas ni episodios de IU. PG es una complicación médica del embarazo que se atribuyó a la compresión mecánica del tracto urinario por el útero grávido como al decremento de la motilidad ureteral por la progesterona.- OCT ; 351: e14

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27 INFECCION URINARIA COMPLICADA CON INSUFICIENCIA RENAL.-

28 En la experiencia del Centro de Nefrología, trabajo realizado por el Prof. José Ventura & col. Entre el año 1976 y 1994, y publicada en la Revista: Renal Failure en 1999 y en un capítulo del libro de IRA de Nestor Schor en 1997 se reunieron 57 pacientes asistidas por IRA en Embarazo o Puerperio inmediato. Se registraron 27 casos vinculados a trast. hipertensivos 26 casos a PNG 3 casos a IR idiopática post parto 1 caso otros

29 El diagnóstico de PNA se realizó con criterios clínicos: Fiebre, dolor lumbar, orina turbia, acompañados de piocituria. En 9 pacientes existía patología nefrourológica crónica que pudo facilitar la infección o sus complicaciones. Monorena con secuelas de TBCu (1); nefrolitiasis (2); hidronefrosis con atrofia cortical(1); disminución del espesor cortical (2); RVU (2); doble vía urinaria (1); disminución del espesor cortical (1). 4 de estas pacientes con IRC previa leve. Procedían en su mayoría de medios socio cultural deficitario lo que se reflejó en la alta frecuencia de embarazos de captación tardía y control irregular. Se consideró IRA cuando la Cr sérica asciende rápidamente desde su nivel normal del embarazo a valores > de 1.7 mg/dl Cr > 1.7 mg/dl FG mortalidad perinatal Cr > 3 mg/dl FG < 20% La Azoemia es un dato impreciso para estimar el FG pero su aumento a + de 0.7 g/l, indica Falla Renal.-

30 Complicaciones extrarrenales de las PN nFR Desnutrición Trastornos hepáticos Hiperbilirrubinemia 12- Elevación TGO/TGP 5- Insuf. Circulatoria Con Hipovolemia 11- Con schok septico 2- Hemólisis 20.07

31 Afectación multisistémica que incluye : Hemólisis por alteración de la membrana del eritrocito. Trombocitopenia. Disstres respiratorio. Afectación Hepática. Disfunción miocárdica. Insuficiencia Renal. Disminución de las Resistencias Perisféricas, schok.

32 Se atribuyen estas alteraciones a una respuesta inflamatoria sistémica de causa séptica mediada por las endotoxinas bacterianas relacionadas al LPS. El embarazo determina una > suscepibilidad a la endotoxemia lo que ha sido sugerido por estudios experimentales en animales. En la mitad de los pacientes hubo afectación hepática con Hiperbilirubinemia a predominio de Bil. Directas. Whalley y Cols. Estudiaron el efecto de la PNG de la función renal de mujeres embarazadas y comprobaron una disminución reversible del IIFG en el 20 % de la población considerada. La patogenia de la IRA sugiere una mayor labilidad de la hemodinamia intrarrenal de la embarazada a la endotoxemia. La Bilirrubina sobre el riñón tiene efectos indirectos: - Acción vaso dilatadora y cardiodepresora -Aumenta la susceptibilidad del túbulo a la isquemia. LA EVOLUCION RENAL FUE HACIA LA NORMALIZACIÓN DEL FG, EXCEPTO EN LAS 4 PACIENTES CON IRC PREVIAS.-

33 Agradecimientos: Prof. Dra. Emma Schwedt Prof. Dr. Oscar Novoa

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