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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 6: ¿ Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo.

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1 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 6: ¿ Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con la edad del niño y la localización de la trombosis?

2 Incidencia anual de TEV en niños / (30/ en adultos jóvenes Y / >70 años) 5.3/ ingresos hospitalarios. Curva bimodal con un pico en periodo neonatal y otro en adolescencia. Diferencias con adultos: ­ 90% de los episodios están relacionados con FR subyacente (la >ria CVC) % 2 FR ­ Alto % de TVP en EESS Los objetivos del tto antitrombótico en niños son similares a los del adulto: - Reducir el riesgo de muerte por la extensión del trombo o embolización - Reducir la incidencia de trombosis recurrente - Reducir la incidencia de SPT - Mantener la permeabilidad del acceso venoso Tasas de recurrencia de hasta 8% en 1-8 años. SPT ocurre en 12-65% de niños tras TVP Mortalidad atribuible directamente a la trombosis es del % y en el TEP del 10% ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154: Payne JH. Br J Haematol 2010;150:

3 Raffini L. Pediatrics 2009; 124: Aumento importante de la incidencia en los últimos años. Estudio de cohorte retrospectivo: 70% en la tasa anual de TEV en niños hospitalizados (34 a 58/ ingresos). La % de niños tratados con Enoxaparina aumentó del 29% al 49%, mientras que el uso de warfarina disminuyó ligeramente (11.4% a 9.6%)

4 TRATAMIENTO INICIAL DE TEV Nº PacientesTratamientoRespuestaRecurrenciaHemorragia > Dix et al HBPM94%1%5% Massicotte et al 2003 REVIVE 79HBPM HNF+AVK 5% 10% 5.6% 12.5% Revel-Vilk et al HBPM53% RC 28% RP 0% Schobes s et al Enoxaparina4%1% Br J Haematol 2011; 154: ACCP 2012

5 ¿CUANTO TIEMPO ANTICOAGULAR? Riesgo de progresión/recurrencia si suspendemos anticoagulación Riesgo de hemorragia si continuamos anticoagulando Riesgo de recurrencia % a los años de seguimiento Adultos: 17.5% a los 2 años Riesgo de hemorragia mayor 1-10% Monagle P. Pediatric Res 2000; 47: Van Ommen. J Pediatrics 2001; 139:

6 FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA MARCADORES DE LABORATORIO DE ACTIVACION COAGULACIÓN: Niveles elevados de FVIII, DD o ambos, tanto en el diagnostico como a los 3 y 6 meses, son altamente predictivos de mal PX (OR 6.1;p=0.008),(OR 4.7;p=0.002). La combinación de niveles de FVIII > 150 UI/dL y DD > 500 ng/mL al Dx tiene una especificidad de mal PX del 91 % y a los 3-6meses del 88% Payne JH. Br J Haematol 2010;150: Revel-Vilk S. J Thromb Haemos 2004; 2:42-6 Goldenberg NA. NEJM 2004; 351: PRESENCIA DE TROMBO RESIDUAL: La presencia de un trombo oclusivo ha sido descrito como un importante F predictor de trombo residual. Ecodoppler o TAC al final del T planeado de anticoagulación valorar el riesgo de recurrencia

7 FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA Young L. Circulation 2008; 118: TROMBOFILIA CONGENITA El impacto de la trombofilia congénita en el riesgo de TEV y de la recurrencia no se conoce. La prevalencia de trombofilia en niños con TEV varia ampliamente (13-83%). Metanálisis 2008: La recurrencia está asociada al déficit de PC, PS, ATIII, Mutación gen protrombina y a los déficits combinados. No encontraron significación estadística para el caso del FV Leiden TROMBOFILIA ADQUIRIDA: Niños con AAF mantenidos y TEV: mantener la anticoagulación a largo plazo

8 RECOMENDACIONES ACCP 2012 anticoagulación con HNF o HBPM durante al menos 5 días (1B) Continuar con HNF o HBPM. Si se decide AVK comenzar el día 1 y mantener al menos hasta el día 6 o más si INR<2 (1B) 1er episodio de TEV (relacionado o no con CVC) Tto anticoagulante 6-12 m (2C) TEV idiopático 3m (2C) TEV 2ario y el FR resuelto continuar hasta que este se resuelva (s. nefrótico, L-Asparaginasa) a dosis terapéuticas o profilácticas (2C) TEV 2ario y FR persiste Tto indefinido (1A) TEV recidivante idiopático Tratar con HBPM un mínimo de 3 meses (2C) TEV en niños con cáncer Diferencia con indicación en adultos (3m y revaluar)

9 Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154:

10 Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22:

11 Es la TV espontánea + frecuente en neonatos % de trombosis en neonatos. 2.2/ RN. En ausencia de catéter, en el 80% de los casos coexisten FR (Hipoxia neonatal, DM materna, prematuridad, deshidratación e infección) Edad de comienzo. 25% bilateral // 52-60% afecta a VCI Triada: Hematuria, masa palpable flanco y trombopenia 56% Insuf. Renal en el Dx (Registro Canadiense) Mortalidad 0-5% Alta morbilidad, causando HTA e IRC a largo plazo, independientemente del tto Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16: Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e TROMBOSIS VENOSA RENAL NEONATAL

12 No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante (Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e ) con 70% con atrofia renal irreversible. 20% HTA a largo plazo y 3% IRC Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e La decisión de iniciar anticoagulación depende de: ­ Extensión de la trombosis ­ Afectación uni o bilateral ­ Presencia de insuf. Renal ­ Detección de trombofilia TROMBOSIS RENAL NEONATAL No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante. 70% atrofia renal irreversible, 20% HTA a largo plazo y 3% IRC.

13 TROMBOSIS RENAL NEONATAL TVR unilateral sin Insuf. Renal o sin extensión a VCI SUGIEREN: Tto soporte con monitorización radiológica de la extensión o anticoagular con HNF o HBPM durante 6s -3 m (2C). En caso de progresión anticoagular ACCP 2012: TVR unilateral con afectación de VCI Anticoagular 6s-3m (2C) TVR bilateral con Insuf. Renal Anticoagular o Tto trombolítico (2C) No aportan recomendaciones sobre TVR bilateral sin Insuf renal??? TVP unilateral con Insuf renal???? TVR con trombofilia. En caso de déficit congénitos de PC, PS ATIII. Anticoagular a largo plazo, Monagle P. Chest 2012; 141:e737s-e801s Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:

14 TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL Incidencia / /año (2.6/ /año en neonatos). La TSVC neonatal supone el 27-61% de la TSVC pediátrica. Sintomatología: Neonatos: 81% en 1ª semana. Rechazo de la toma, letargo, irritabilidad, cambios en tono muscular. Las convulsiones son la presentación + común. Síntomas de focalidad + raro Niños: Cefalea es el síntoma más frecuente (89%) Convulsiones, alteraciones neurológicas focales, problemas visuales, cambios mentales, somnolencia, coma Infarto está presente en 50-60% y en + del 75% es hemorrágico. La HIC es frecuente en T neonatal (33%) Mortalidad 2-24%, siendo mayor en neonatos. Morbilidad a largo plazo 58% Alteraciones desarrollo neurológico 28% parálisis cerebral 20% epilepsia Recurrencia 6-13%.

15 TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL Indicación de anticoagulación controvertida. Falta de ensayos controlados. Tampoco se conoce la dosis óptima ni la duración de la anticoagulación. Existen diferencias geograficas en cuanto a la decisión de indicar tto anticoagulante: Europa y Canadá anticoagulan + que USA. Jordan LC J Pediatr 2010; 156: Evidencia a través de series de casos o grandes estudios observacionales apoya la eficacia de la anticoagulación en TVSC en niños y neonatos

16 Seguimiento de 396 niños diagnosticados de TSVC durante 36m: 250 (65%) recibieron anticoagulación inicial. 165 (43%) recibieron tto AC durante mediana 6 m 6% de recurrencia (3% a nivel cerebral) Factores de mal Pronóstico : -edad al Dx >2a -el no haber recibido tto anticoagulante -falta de recanalización - mutación G20210 del gen de la Protrombina Kenet G. Lancet Neurol 2007; 6: Indicación de AC controvertida x falta de estudios controlados prospectivos y miedo a HIC

17 Moharir M. Ann Neurol 2010; 67: Estudio prospectivo 162 niños con TVSC (35% neonatos). 99 (61%) recibieron anticoagulación. Hemorragia: 6% de hemorragia mayor. Ninguna fatal. 14% niños con HIC previa al tto anticoagulante desarrollaron HIC mayor // 1.5% en los que no tenían HIC previa. Progresión del trombo : 31% sin tto AC // 6% con AC Recanalización > y + rápida en neonatos. TotalNeonatosNiños Progresión del trombo

18 TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL NEONATOS TVSC sin HIC Anticoagular con HNF o HBPM 6s-3m (2C) TVSC con HIC Anticoagular o Tto de soporte con monitorización a los 5-7 días si existe progresión: anticoagular NIÑOS TVSC sin HIC Anticoagular inicialmente con HNF o HBPM y continuar con HBPM o AVK mínimo 3 m (1B) Si a los 3 meses continua con síntomas o No repermeabilización Anticoagular 3 m más (2C ) TVSC con HIC Anticoagular o Monitorización radiológica a los 5-7 días Anticoagular si existe progresión TVSC con FR de recurrencia Anticoagulación a dosis profiláctica en los momentos de riesgo ACCP 2012

19 TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL Saposnik G. Stroke 2011; 42: Si se aplaza el inicio de anticoagulación repetir imagen radiológica en la 1º s para monitorizar la extensión del trombo, nuevos infartos o hemorragia (IC) Niños >28d iniciar anticoagulación incluso en presencia de HIC (2C). Niños >28d mantener anticoagulación con HBPM o AVK 3-6 meses En todos los niños repetir TAC o RMN a la semana para control de nueva hemorragia Estudio de trombofilia, descartar infección y Rx de seno En neonatos debe considerarse el tto con HNF o HBPM (2B) En neonatos considerar continuar con HBPM 6s-3m Recomendaciones de la AHA/ASA:

20 Tto inicial TEV: HBPM durante al menos 5 d, seguido de HBPM o AVK (INR 2-3). En < 1 año continuar con HBPM HNF en situaciones de alto riesgo hemorrágico o si es necesario revertir rápidamente. TEV 2ario y FR resuelto: 3 m TEV 2ario y FR persiste: mientras se mantenga presente el FR (a dosis terapéuticas, profilácticas, intermedias???) TEV idiopático: 3 m y revaluar, 6m, 12m??? TEV recurrente: largo plazo. A dosis plenas? TEV y AAF: largo plazo. Si se negativizan? CONCLUSIONES

21 TV Renal Neonatal TVR unilateral sin IR ni extensión a VCI: Tto soporte con monitorización radiológica o anticoagulación 6s-3m TVR unilateral con afectación VCI: AC 6s-3m. Si IR también anticoagular???? TVR bilateral: anticoagular o trombolisis inicial TVR con déficit PC, PS, ATIII: anticoagulación a largo plazo TVSC: Niños > 28d: Anticoagular 3-6m aunque se detecte HIC Neonatos: Anticoagular 3-6m si no existe HIC. En caso de HIC valorar tto soporte + monitorización o anticoagulación TVSC con FR recurrente: profilaxis en los periodos de riesgo Control de TAC o RMN a todo los niños a los 7 días Estudio de trombofilia

22 Eso es todo amigos! Gracias


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