La enfermedad alérgica respiratoria AICIS .Granada 2007-J.Sancha

Presentación del tema: "La enfermedad alérgica respiratoria AICIS .Granada 2007-J.Sancha"— Transcripción de la presentación:

1 La enfermedad alérgica respiratoria AICIS .Granada 2007-J.Sancha
1 AICIS .Granada 2007-J.Sancha

2 Hipersensibilidad alérgica Hipersensibilidad no alérgica
¿Qué es la alergia? Hipersensibilidad Hipersensibilidad es la causa, objetivamente reproducible, de signos o síntomas, iniciados por la exposición a unos determinados estímulos a una dosis tolerada por sujetos normales Hipersensibilidad alérgica Alergia es una reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos Hipersensibilidad no alérgica Reacción en la que se excluyen mecanismos inmunológicos IgE mediada No IgE mediada Atópicos Es una tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE en respuesta a bajas dosis de alergenos, usualmente proteínas y desarrollar síntomas típicos como son asma, rinoconjuntivitis o eczema/dermatitis No atópicos Guía del presentador Diapositiva 2..¿Que es la alergia? ¿La alergia, desde un punto de vista inmunológico, es un desorden de la respuesta inmune debido a una alteración de la tolerancia.Si se pierde la tolerancia frente a elementos celulares o tisulares propios, se produciran enfermedades autoinmunes;si se altera respecto al medio externo, aparecerá una enfermedad alérgica. La enfermedad respiratoria de origen alérgico es no cabe duda un proceso sistémico, pero cuyo control local está alterado-incluyendo en este nivel al tejido mucoso con sus centros germinales y al sistema linfático regional vinculado-ocasionando una perdida de tolerancia Qué es alergia? La alergia se define como situaciones en las que se produce hipersensibilidad Tipo I,IgE mediada como consecuencia de un aumento (o alteración) de la reactividad del sistema inmunitario en respuesta a sustancias externas o “extrañas”. Bibliografía: Johansson SGO et al. A revised nomenclature for allergy. Allergy 2001; 56: Dermatitis de contacto Celiaquía Eosinofilias Alveolitis, etc. Fármacos Picadura de insectos Helmintos, etc. 1 Johansson SGO et al. A revised nomenclature for allergy. Allergy 2001;56:

3 Las enfermedades atópicas
La rinitis y el asma cursan con inflamación crónica y difusa de las vías aéreas, en cuyo origen inmunológico además de otros elementos celulares está implicada una reacción IgE mediada. Si afecta predominantemente a las vías aéreas altas se denomina rinitis (rinoconjuntivitis). Si afecta predominantemente a las vías respiratorias bajas se denomina asma e induce obstrucción de las mismas de carácter reversible en sus inicios. Asma Reacciones alimentarias mediadas por IgE Eczema atópico Allergy Rinitis Guía del presentador: Diapositiva 3 . Las enfermedades atópcas La rinitis y el asma cursan con inflamación crónica y difusa de las vías aéreas, en cuyo origen inmunológico además de otros elementos celulares está implicada una reacción IgE mediada. Si afecta predominantemente a las vías aéreas altas se denomina rinitis (rinoconjuntivitis). Si afecta predominantemente a las vías respiratorias bajas se denomina asma e induce obstrucción de las mismas de carácter reversible en sus inicios. Las directrices de la Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) (Rinitis alérgica y su impacto en el asma) definen la rinitis alérgica como una “dolencia sintomática de la nariz inducida por una inflamación mediada por IgE después de la exposición al alergeno de las mucosas que recubren la nariz’. Clínicamente se caracteriza por estornudos en salvas (más de 5 segundos), prurito nasal, ocular, del velo del paladar, faríngeo, ótico, etc, hidrorrea profusa y, en ocasiones, obstrucción nasal. La rinitis alérgica puede ser ’intermitente’ o ’persistente’.1 Las directrices de The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) (Estrategia global para el control y la prevención del asma) definen el asma como ‘una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que intervienen muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica provoca un aumento asociado de la hiperreactividad de las vías respiratorias que induce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tensión en el tórax y tos, en particular por la noche o por la mañana temprano. Estos episodios suelen estar asociados con obstrucción generalizada pero variable del flujo del aire’ que es a menudo reversible bien espontáneamente o tras tratamiento.2 El eccema atópico se caracteriza por la inflamación de la piel mediada por la acción de las células T y exacerbada por mecanismos característicos de la IgE . Bibliografía: ARIA Workshop Report. Allergic Rhinitis and It’s Impact on Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(Suppl 5): S148. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA Workshop Report (updated 2004). WHO Publications, 2004: 2. Johansson SGO et al. A revised nomenclature for allergy. Allergy 2001; 56: ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (Suppl 5):S148. GINA Workshop Report (updated 2004). WHO Publications, 2004: 2. 1 Johansson SGO et al. A revised nomenclature for allergy. Allergy 2001;56:

4 Mecanismo de la Reacción Inmune
Guía del presentador: Diapositiva 5 Mecanismo de la reacción inmune Las reacciones inmunes son de varios tipos diferentes, clasificadas a menudo como Tipos I a IV. Las alergias son un ejemplo de una respuesta de tipo I. En una respuesta de tipo I, las células B producen IgE durante la fase de sensibilización. Esta IgE se une los basófilos y los mastocitos. En las exposiciones siguientes, el alergeno entrelaza a las IgE y desencadena la liberación de los mediadores inflamatorios, bien almacenados en gránulos (por ejemplo, histamina) o sintetizados de novo (por ejemplo, leucotrienos y prostaglandinas).1 Aunque las reacciones alérgicas se han caracterizado por la producción elevada de IgE, el proceso es más precoz y se inicia a través de células especializadas en la presentación antigénica o células presentadoras de antígenos (CPA).       La CPA más eficaz y operativa es la célula dendrítica (celula de langerhan por ejemplo) la cual en función de la presencia en el medio de ciertas citocinas (interleuquinas) derivarán la respuesta hacia Th1 o Th2, como respuesta al medio.       Cuando se produce un disbalance con predominio de respuesta Th2 estamos ante una situación de desarrollo de alergia.       Pero las CPA pueden actuar sobre los LT reguladores que producen citocinas capaces de inducir tolerancia. =============================================================================== Figure 1. Humoral and cellular immune mechanisms involved in type I allergy and immunotherapy: an integrated view. Allergenspecific immunotherapy deals with the cause of type I allergies, by inducing long-term reorientation of an existing and inappropriate immune response (associated with Th2 cytokine production, high IgE levels, activation of mast cells, basophils and eosinophils leading to release of proinflammatory mediators such as histamine, eicosanoids and proteases). CD4+ T helper cells (e.g. Th1, Th2 or T regulatory) stimulated following allergen exposure or desensitization are critical in controlling these various components of the immune system through the production of distinct cytokines. IL-4 and IL-13 induce IgE class switching, IL-5 supports eosinophil recruitment and activation, and IL-13 increases mucus production. Regulatory T cells inhibit both Th1 and Th2 responses through the production of IL-10 and TGFb. While atopic patients exhibit allergen-specific Th2 CD4+ cells, healthy people rather mount T reg responses when exposed to allergens. Thus, the purpose of allergen-specific immunotherapy is to restore tolerance by shifting T-cell responses from Th2 to T Reg. Bibliografía: Moingeon P et al. Allergy 2006;61: 1 Moingeon P et al. Allergy 2006;61:

5 Mecanismos de la Reacción Inmune
Regulatory T-cell dynamics in allergy. Regulatory T cells producing IL-10 and/or TGF-b are induced not only in atopic patients by successful immunotherapy, but also during natural allergen exposure in healthy people. As per the hygiene hypothesis, limited exposure to bacteria and parasites in developed countries may result in a poor establishment of a T reg repertoire during childhood, thereby contributing to an increase in the frequency of allergies. Certain atopic patients have a deficit in their T reg function, although several SCIT studies have shown that it is possible to induce allergen-specific regulatory T cells in atopic patients. Regulatory T cells can control and regulate all effector mechanisms activated during allergy and Th2 responses through the production of IL-10/TGF-b and/or cell–cell contact. IL-10 is a potent suppressor of total and allergen-specific IgEs, whereas it induces an antibody isotype switch towards IgG4. TGF-b also decreases IgE production and induces immunoglobulin isotype switch towards IgA. IL-10 and TGF-b act directly or indirectly on human airways to decrease both mucus production and airway hyper-reactivity. 1 Moingeon P et al. Allergy 2006;61:

6 Ultimas propuestas en desarrollo de enfermedad alérgica
The Modified Hygiene Hypothesis. According to the original Hygiene Hypothesis (A), a germ-free environment favors the development of allergies through the induction of a Th2-biased immune system, whereas infections and/or exposure to microbes inhibit this phenotype. In contrast, recent data support a modified Hygiene Hypothesis (B), where certain infections, favor, whereas others inhibit the development of allergies. Note that this figure exclusively refers to the influence of microbes on the development of allergies. HAV, Hepatitis A virus; Mtb, Mycobacterium tuberculosis. =============================================================================== A modified hygiene hypothesis Twin studies suggest a heritability of asthma of about 60% (11). However, the dramatic rise of the incidence of asthma in industrialized countries during the last two generations, which cannot be attributed to a modification of genes, indicates that environmental factors contribute to the pathogenesis of asthma as well. This has lead to the formation of the Hygiene Hypothesis. Improved hygiene standards, associated with less frequent microbial infections and/or exposure to microbial partial structures, are thought to skew the immune system toward a Th2 phenotype, which favors the development of asthma and other atopic diseases, whereas Th1 skewing cytokines released in response to invading microbes, such as IFN-c, protect from asthma (12). Indeed, an inverse relationship between the prevalence of allergic diseases and Bacillus Calmette-Gue´rin vaccination as well as infections caused by Mycobacterium tuberculosis has been reported (12, 13). Furthermore, some infectious agents, e.g. Hepatitis A virus, directly interfere with immune mechanisms, involved in the induction of asthma by favoring Th1-biased responses (14). However, several independent lines of evidence suggest that the Hygiene Hypothesis in its current form may over-simplify the role of pathogenderived signals in allergic disease development and modulation. For example, an inverse relationship between Th2-biased atopic diseases and Th1-biased autoimmune disorders in Western countries cannot be demonstrated (15). Furthermore, there are controversial results obtained from clinical studies on whether exposure to bacterial lipopolysaccharide (LPS), an agent inducing strong Th1 responses, prevents asthma (16, 17), or favors its development (18, 19). Finally, a recent study showed that mice infected with Th1-skewing Influenza virus display enhanced airway inflammation in an asthma model (20). These and other observations gave rise to the formation of a Modified Hygiene Hypothesis, stating that the increased frequency of asthma is due to a reduced incidence of certain infections, such as Hepatitis A, whereas certain respiratory infections, caused by, i.e. respiratory syncytial virus (RSV) or Influenza virus, actually favor its development (Fig. 1, 20–24). N. W. J. Schröder, M. Maurer. The role of innate immunity in asthma: leads and lessons from mouse models. Allergy, Volume 62, Number 6 (June 2007), pp , 1

7 Una vía respiratoria: una enfermedad alérgica
En la enfermedad alérgica de las vías respiratorias es importante el diagnóstico precoz y preciso Intensidad Rinitis Asma Alérgica Guía del presentador: Diapositiva 7 Una vía una enfermedad La enfermedad alérgica crónica de las vías respiratorias es una dolencia única que abarca a la vez rinitis alérgica y asma alérgico. Por consiguiente, los pacientes con rinitis alérgica tienen mayor riesgo de desarrollar asma, y viceversa. Por ejemplo, en el 80% de los pacientes con asma y rinitis aparece enfermedad de las vías respiratorias altas antes o a la vez que el asma. Las personas con rinitis preexistente tienen una probabilidad unas tres veces mayor de desarrollar asma que la población general.1,2,3 La enfermedad alérgica de las vías respiratorias se manifiesta como una única enfermedad. En un extremo se encuentra la enfermedad respiratoria leve de las vías altas (por ejemplo, la rinitis polínica leve) y en el otro la rinitis intensa asociada con asma. Por ejemplo, los pacientes que se encuentren en medio pueden presentar una rinitis de moderada a intensa e hiperreactividad de las vías respiratorias bajas. En este punto no desarrollan síntomas de asma. Si la dolencia empeora, puede aparecer asma. Esto destaca la importancia de un diagnóstico precoz y preciso. Las vías respiratorias altas son el primer punto de contacto para los alergenos. Los estímulos físicos y químicos pueden intensificar la inmunogenicidad del alergeno. Por consiguiente, la nariz suele ser la primera parte afectada de las vías. En otras palabras, órganos aislados pueden ser dianas clínicamente importantes (los pulmones en el asma, la nariz en la rinitis) en los diferentes pacientes, pero la inflamación subyacente es la misma. De hecho, puede producirse inflamación alérgica en órganos no asociados con la enfermedad diagnosticada, como la inflamación intestinal en personas con asma. Bibliografía: 1. Togias A. Mechanisms of nose-lung interaction Allergy 1999; 54(Suppl 57): 2. Jacobsen L, Chivato T, Andersen P, et al. The co-morbidity of allergic hay fever and asthma in randomly selected patients with respiratory allergic diseases. Allergy 2002; 57: 23. 3. Simons FE. Allergic rhinobronchitis: the asthma-allergic rhinitis link. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1 Togias A. Allergy 1999; 54 (Suppl 57):

8 Antecentes históricos
La alergia respiratoria es un conjunto de manifestaciones exudativas y espásticas, localizadas en cualquier tramo del aparato respiratorio, o difusamente en un mayor trayecto del mismo,debido a un estado general alérgico o de sensibilización frente a una o varias causas que actuan como agentes desencadenantes Dr. C. Jimenez Díaz.Anales de Medicina Interna 1935 1

9 Antecentes históricos
“Muchos casos de rinitis y bronquitis repetitivas se consideran casuales y muchos enfermos van arrastrando sus padecimientos bajo el mas inocente de los diagnósticos”. “Tan solo estas molestias son un síntoma del estado alérgico que mas tarde progresa a un ASMA BRONQUIAL TÍPICO” Dr. C. Jimenez Díaz.Anales de Medicina Interna 1935 1

10 Antecentes históricos
Keller en 1920 encuentra que cada 100 casos con patologia pulmonar, en 86 había asociada una patología nasal -Keller I. Sinus disease. Lancet 1920; 40: 133-4 Van Arsdel en 1959 observa que en adolescentes de 13 a 17 años el 59%,la rinitis aparece antes o al mismo tiempo que el asma bronquial. Van Arsdel P. Acta Genet. 1959;9:151-4 Diversos estudios van encontrando prevalencia de Rinitis en Asma de entre el 28-94%, por el 20% encontrado en la población general. Blair H. Arch.Dis.Child. 1977; 52: Pedersen PA. Allergy.1983;38:85-9 Settipane GA.Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;94:470-5 1

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13 Asma y rinitis alérgica: dos trastornos relacionados por una misma vía aérea
Son trastornos que a menudo se solapan Implica a los mismos tejidos Con un proceso inflamatorio común Las mismas células inflamatorias en común Los mismos mediadores inflamatorios en común En los últimos años ha ido aumentando el reconocimiento de los vínculos epidemiológicos, anatomopatológicos y clínicos que existen entre el asma y la rinitis alérgica. Es frecuente que estas enfermedades coincidan en un mismo paciente, lo que supone síntomas adicionales y mayores costes socioeconómicos para los pacientes que padecen ambas enfermedades. Ambas enfermedades se caracterizan por una anatomía patológica llamativamente similar, es decir, inflamación de la mucosa aérea asociada a los mismos mediadores y células alérgicas y proinflamatorias.1,2 En este juego de diapositivas se abordan los vínculos epidemiológicos y anatomopatológicos que hay entre estas enfermedades, y se presentan datos de estudios clínicos sobre el tratamiento de ambas enfermedades a la vez. 1 Tomado de Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.

14 Links between rhinitis and asthma: Epidemiologic evidence
1- Asthma prevalence is increased in allergic and non-allergic rhinitis 2- Rhinitis is almost always present in asthma 3- Rhinitis may be a risk factor for asthma 4- Non-specific bronchial hyperreactivity is increased in persistent rhinitis

15 Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma La rinitis alérgica y el asma tienen patrones de prevalencia similares Rinitis alérgica RU Australia Canadá Brasil EE.UU. Sudáfrica Alemania Francia Argentina Argelia China Rusia 5 10 15 20 25 30 35 40 % de prevalencia Asma La rinitis alérgica y el asma son muy prevalentes en todo el mundo, sobre todo en países más desarrollados en los que se lleva un modo de vida occidental y en los que la prevalencia de ambos trastornos es máxima.3-5 En esta diapositiva se muestra la prevalencia del asma y de la rinoconjuntivitis alérgica durante 12 meses en una selección de centros participantes en el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). El estudio ISAAC es una comparación sistemática internacional sobre la prevalencia del asma y las alergias.3 Se analizó la relación entre el asma, la rinoconjuntivitis alérgica y el eccema atópico mediante el análisis de las respuestas a cuestionarios de una página que cumplimentaron niños de años en 156 centros colaboradores de 56 países. Los cuestionarios incluían preguntas sobre los síntomas en los 12 meses anteriores. Además, se utilizó un cuestionario sobre el asma en vídeo, para preguntar a los niños si su respiración había sido como la que veían en el vídeo.3 La asociación entre las enfermedades atópicas y el modo de vida occidental podría atribuirse a una reducción de la incidencia de determinadas infecciones en los primeros años de vida.4,5 Se cree que, en los primeros años de vida, las infecciones virales pueden potenciar selectivamente el desarrollo de células tipo T colaboradoras (Th)-1, inhibiendo así la proliferación de las células Th2, que promueven la sensibilización alérgica.6 Como los niños de las sociedades occidentales no suelen contraer estas infecciones virales en los primeros años de vida, se altera la maduración de la respuesta inmunitaria normal, mientras persisten las respuestas Th2, que favorecen las alergias.5,6 Estudio sobre la prevalencia mundial de las enfermedades atópicas en niños de años de edad. Los niños informaron de sus síntomas durante 12 meses mediante cuestionarios. Tomado de the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee Lancet 1998;351:1225–1232.

16 Total de pacientes asmáticos
Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma Muchos pacientes con asma padecen rinitis alérgica Hasta el 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica Los estudios epidemiológicos respaldan los resultados de los estudios clínicos y fisiopatológicos en los que se demuestra la existencia de una asociación entre el asma y la rinitis alérgica, demostrando que del 60% al 80% de los pacientes con asma padecen además rinitis alérgica.7-10 Por consiguiente, en los pacientes diagnosticados de asma hay que sospechar la presencia de rinitis alérgica, y tratarla en su caso.7 Total de pacientes asmáticos Tomado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32.

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18 La rinitis alérgica triplicó aproximadamente el riesgo de asma
Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma La rinitis alérgica es un factor de riesgo del asma La rinitis alérgica triplicó aproximadamente el riesgo de asma 12 10 8 6 4 2 p<0,002 10,5 % de pacientes que desarrollaron asma La rinitis alérgica es un importante factor de riesgo del asma. En un estudio de seguimiento a largo plazo, la probabilidad de que un grupo de estudiantes universitarios de primer año con rinitis alérgica contrajeran asma en los 23 años siguientes fue aproximadamente el triple que la de los participantes que no padecían rinitis alérgica. Esta diferencia observada en el riesgo relativo de desarrollar asma fue significativa entre los dos grupos (p<0,002).11 De hecho, la rinitis alérgica puede ser una manifestación precoz del asma. En un extenso estudio poblacional realizado en Finlandia se demostró que el diagnóstico de rinitis polínica se estableció casi siempre antes o a la vez que el de asma, pero rara vez con posterioridad al mismo.12 Estas asociaciones son reflejo de la atopia común que subyace a la rinitis alérgica y al asma, lo cual explica, al menos en parte, la frecuente coexistencia de estos trastornos.9 3,6 Sin rinitis alérgica en el momento basal (n=528) Con rinitis alérgica en el momento basal (n=162) Seguimiento durante 23 años de universitarios de primer año sometidos a pruebas alérgicas; datos basados en 738 peronas (69% varones) con un promedio de edad de 40 años Tomado de Settipane RJ et al. Allergy Proc 1994;15:21–25.

19 Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=893)
Análisis post hoc del uso de recursos en el estudio IMPACT La rinitis alérgica incrementó el riesgo de sufrir crisis de asma 25 20 15 10 p=0,046 % de pacientes 21,3 17,1 El ensayo IMProving Asthma Control Trial (IMPACT) fue un estudio doble ciego y multicéntrico en el que participaron adultos con asma crónica que recibieron montelukast más fluticasona o salmeterol más fluticasona durante 48 semanas tras un período de preinclusión inicial con fluticasona sola durante 4 semanas. El objetivo principal era comparar el efecto del tratamiento en el porcentaje de pacientes que experimentaron al menos una crisis de asma. En este estudio se mostró que el 20% de los pacientes tratados con montelukast y fluticasona presentó al menos una exacerbación del asma, en comparación con el 19% de los pacientes del grupo tratado con salmeterol más fluticasona.13 En un análisis post hoc del uso de recursos en el estudio IMPACT se mostró que durante el período del estudio de un año, la incidencia de crisis de asma fue significativamente superior (p=0,046) en los pacientes asmáticos con rinitis alérgica (21,3%) que en los pacientes sólo con asma (17,1%).14 Esta diferencia representó una razón de posibilidades de 1,3 para el grupo de pacientes que padecían los dos trastornos frente al grupo con asma sóla, con un intervalo de confianza (IC del 95% de 1,04–1,71).14 Pacientes con asma (n=597) Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=893) Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgica concomitante durante 52 semanas Tomado de Bousquet J et al. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12–16 de junio, 2004, Amsterdam. Póster 141.

20 Pacientes con asma + rinitis alérgica
Análisis post hoc del uso de recursos en el estudio IMPACT.La rinitis alérgica empeora el asma La rinitis alérgica duplicó el riesgo de visitas a urgencias en pacientes con asma 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 p=0,029 1,7 3,6 % de pacientes En el análisis post hoc del uso de recursos en el estudio IMPACT se observó que, a lo largo del año que duró el estudio, la incidencia de visitas al servicio de urgencias por pacientes asmáticos con rinitis alérgica fue más del doble (3,6%) que la observada en pacientes solo con asma (1,7%).14 Esta diferencia significativa (p=0,029) representó una razón de posibilidades de 2,2 para el grupo de pacientes que padecían los dos trastornos en comparación con el grupo solo con asma (IC del 95% 1,1–4,5).14 Pacientes con asma (n=597) Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=893) Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgica concomitante durante 52 semanas Tomado de Bousquet J et al. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12–16 de junio, 2004, Amsterdam. Póster 141.

21 % de pacientes hospitalizados al año
Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos británica Mediplus La rinitis alérgica aumentó las posibilidades de hospitalización por asma en un 50% 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 p<0,006 0,76 % de pacientes hospitalizados al año 0,45 Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohortes para determinar el efecto incremental de la rinitis alérgica en el uso de recursos sanitarios por adultos con asma. Se analizaron los datos de pacientes adolescentes o adultos (de 16 a 55 años de edad) con asma que habían acudido en una o más ocasiones a una consulta de medicina general en relación con el asma en el Reino Unido. Los datos sobre utilización de recursos médicos se obtuvieron de una base de datos en la que se incluye a más de 500 médicos generales.15 Durante los 12 meses del período de seguimiento, la probabilidad de ingresar en el hospital de los pacientes con rinitis alérgica documentada fue significativamente superior que la de los pacientes sólo con asma (p=0,0058). En concreto, fue necesario hospitalizar al 0,76% de los pacientes que padecían las dos enfermedades y al 0,45% de los que padecían solo asma. En un análisis multivariante se demostró que esta diferencia representaba una razón de posibiidades de 1,52 (IC del 95% 1,03–2,24), lo que indica que la presencia simultánea de rinitis alérgica aumenta en un 50% las posibilidades de ser hospitalizado por asma.15 Pacientes con asma (n=22.692) Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=4.611) Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgica en una consulta de medicina del Reino Unido Tomado de Price D et al. Clin Exp Allergy 2005,

22 Prescripciones anuales por paciente + rinitis alérgica (n=4.611)
Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos británica Mediplus La rinitis alérgica aumentó el número de prescripciones de tratamiento de rescate en pacientes con asma 3,3 3,2 3,1 3,0 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 p<0,0001 3,2 Prescripciones anuales por paciente El estudio retrospectivo de cohortes en el que participaron pacientes con asma reveló que, durante los 12 meses del período de seguimiento, la cifra de recetas de agonistas beta2 de acción corta (ABAC) fue significativamente superior en los pacientes con rinitis alérgica que en los que padecían sólo asma (p<0,0001). El número medio de recetas de ABAC para los pacientes asmáticos con rinitis alérgica fue de 3,15 al año, y de 2,71 en los pacientes solo con asma.15 Como era de esperar, en el análisis multivariante se observó que un diagnóstico concomitante de rinitis alérgica era un factor de predicción significativo de mayores gastos anuales en medicamentos para el asma (p=0,0001).15 2,7 Pacientes con asma (n=22.692) Pacientes con asma + rinitis alérgica (n=4.611) Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgica en una consulta general del Reino Unido ABAC = Beta agonistas de acción corta Tomado de Price D et al. Clin Exp Allergy 2005,

23 Insectos (p. ej., alergeno de cucaracha)
Enfermedad alérgia respiratoria La rinitis alérgica y el asma tienen desencadenantes comunes alergenos externos Pólenes Hongos alergenos domésticos Ácaros del polvo Epitelios de animales Insectos (p. ej., alergeno de cucaracha) AINEs (p. ej., ácido acetilsalicílico) Se sabe que diversos agentes son capaces de desencadenar exacerbaciones tanto de la rinitis alérgica como del asma.21 El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden inducir broncospasmo o rinitis en personas vulnerables.16,22 La sensibilidad a los alergenos domésticos está muy relacionada con la presencia de rinitis alérgica y asma.23 La exposición a los ácaros del polvo doméstico puede ocasionar una inflamación continua de los bronquios24 y rinitis alérgica perenne.25 La caspa de los animales es otro alergeno doméstico importante implicado en ambos trastornos.8,26 Es frecuente que insectos como las cucarachas intervengan tanto en la rinitis alérgica como en el asma.16,27 El humo del tabaco, que es una de las principales fuentes de contaminación doméstica, puede desecandenar asma o rinitis alérgica tanto si el paciente fuma como si respira el humo emitido por otras personas.16,27 Los pólenes y los hongos son alergenos no domésticos frecuentes para los dos trastornos.16,27 Tomado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.

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25 Evidencias clínicas y epidemiológicas de la unidad de la vía respiratoria
75-80 % de asmáticos tienen rinitis 50-60% de casos rinitis precede al asma 1

26 Perennial rhinitis: an independent risk factor for asthma
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999 25 controls 20 rhinitis 15 % subjects with asthma 10 5 atopic non-atopic 1

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28 Eosinophils (EG2+ cells) in biopsies of asthmatics
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Bronchial mucosa Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Nasal mucosa

29 G IN A lobal itiative for sthma
Asthma Inflammation: Cells and Mediators G IN A Revised 2006 lobal itiative for sthma 1 Source: Peter J. Barnes, MD

30 La alergia: un problema en aumento
Comparación de los síntomas alérgicos entre dos cohortes de nacimiento del Reino Unido 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Asma Rinitis Eccema alérgico Cohorte Cohorte Porcentaje Guía del presentador: La alergia es una causa principal de mala salud y discapacidad en los países desarrollados. Por ejemplo, una de cada tres personas del Reino Unido tiene al menos una alergia y el número de casos se ha triplicado en los últimos 20 años.1 El equipo de Rizwan realizó encuestas transversales normalizadas sobre salud respiratoria en 1991 y Entre 1991 y 1998 aumentó la prevalencia de asma diagnosticada por el médico, las historias de sibilancias y los ingresos hospitalarios infantiles por enfermedad respiratoria.2 Los niños que viven en zonas más pobres tienen una probabilidad casi tres veces mayor de padecer asma que los procedentes de zonas más ricas.2 Las razones de este aumento no están claras, pero pueden consistir en cambios en la exposición alergénica, la contaminación, la dieta y la exposición a las infecciones infantiles (hipótesis de la higiene).2 Este aumento parece mantenerse, como demuestra un estudio reciente del Reino Unido en el que se ha hecho un seguimiento de dos cohortes, una de niños nacidos en y la otra de niños nacidos en 20012002. Este estudio demostró una mayor incidencia de rinitis alérgica, asma y eccema en la cohorte de 20012002.3 Bibliografía: Allergy: the unmet need. A blueprint for better patient care. A report of the Royal College of Physicians Working Party on the provision of allergy services in the UK. 2003; 3-4. Rizwan S, Reid J, Kelly Y et al. Trends in childhood and parental asthma prevalence in Merseyside, J Public Health 2004; 26: House of Commons Health Committee. The Provision of Allergy Services. Sixth report of Session Vol I. HC 696-I. The Stationery Office 2004: 10. 1 House of Commons Health Committee. The Provision of Allergy Services. Sixth report of Session Vol I. HC 696-I. The Stationery Office 2004; 10.

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32 La alergia: un problema en aumento
Comparación de los síntomas alérgicos entre 1994 y 2002 en el estudio ISAAC en España Porcentaje Guía del presentador: La alergia es una causa principal de morbilidad en niños en todos los los países. El Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC) se realizó en 11 ciudades Españolas en 1994 y La metodología de este estudio puede consultarse en Los resultados del total de la población de niños de 6-7 años estudiada pone de manifiesto un aumento sustancial tanto de asma como de rinoconjuntivitis y de eccema atópico. Casi uno de cada 5 niños tiene síntomas de alguna enfermedad alérgica durante el año anterior. Bibliografía: Garcia-Marcos L, Quiros AB, Hernandez GG et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy 2004; 59(12): 1 Adaptado de García-Marcos L. et al. Allergy 2004; 50:

33 Prevalencia del asma en España. Estudio ISAAC
6-7 años ♀ 5,3% ,2% ♂ 7,0% ,7% 13-14 años Nuevo trabajo en Allergy en 2004 ♀ 9,6% ,2% ♂ 9,0% ,3% 1 García Marcos L, et al. Allergy 2004; 59:

34 La alergia: La escala del problema
Alrededor de una cuarta parte de la población europea tiene alergia respiratoria La incidencia parece estar aumentando en los últimos años La enfermedad alérgica de las vías respiratorias puede ser una dolencia progresiva y prolongada Muchos aspectos de la calidad de vida (QoL) del paciente se ven afectados negativamente por su enfermedad Guía del presentador: De lo comentado en las diapositivas anteriores podemos sacar las siguientes conclusiones: Alrededor de una cuarta parte de la población europea tiene alergia y al menos la mitad de ellos son alérgicos al polen de gramíneas.1-3 La incidencia de la alergia parece estar aumentando en los últimos años.4 La prevalencia de la alergia está aumentando en el mundo occidental, aunque su prevalencia varía notablemente de un país a otro.5,6 Una persona con alergia puede seguir experimentando síntomas alérgicos durante más de 20 años y, a menudo, desarrolla nuevas sensibilizaciones con el tiempo.7,8 Bibliografía: Dahl R, Andersen P.S, Chivato T, et al. National prevalence of respiratory allergic disorders. Respiratory Medicine 2004; 98: Bousquet J, van Cauwenberge P & Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5 Suppl): S European Allergy White Paper. The UCB Institute of Allergy House of Commons Health Committee. The Provision of Allergy Services. Sixth report of Session Vol I. HC 696-I. The Stationery Office 2004; 10. Linneberg A, Nielsen N.H, Madsen F, et al. Increasing prevalence of specific IgE to aeroallergens in an adult population: two cross-sectional surveys 8 years apart: the Copenhagen Allergy Study J Allergy Clin Immunol 2000; 106(2): Ulrik C.S, von Linstow M.L & Backer V. Prevalence and predictors of rhinitis in Danish children and adolescents Allergy. 2000; 55(11): Simola M, Holopainene E, Malmberg H. Changes in skin and nasal sensitivity to allergens and the course of rhinitis; a long-term follow-up study. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: Lombardi C, Passalacqua G, Gargioni S, et al. The natural history of respiratory allergy: a follow-up study of 99 patients up to 10 years. Respir Med 2001; 95: 9-12. 1

35 La rinoconjuntivitis: un problema internacional
Guía del presentador: El estudio ISAAC se realizó alrededor de 1994 y de 2002 en más de 40 centros en todo el mundo. Los resultados del mapa mundi se pueden apreciar aquellos que se mantuvieron más o menos estables en cuanto a prevalencia de asma (cuadrado verde), los que aumentaron en más de una desviación estándar (triángulo rojo) y los que disminuyeron en más de una desviación estandar. Son datos de niños de 6-7 años Bibliografía 1. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368(9537): 1 Lancet 2006; 368 (9537):

36 El asma: un problema internacional
Guía del presentador: El estudio ISAAC se realizó alrededor de 1994 y de 2002 en más de 40 centros en todo el mundo. Los resultados del mapa mundi se pueden apreciar aquellos que se mantuvieron más o menos estables en cuanto a prevalencia de asma (cuadrado verde), los que aumentaron en más de una desviación estándar (triángulo rojo) y los que disminuyeron en más de una desviación estandar. Son datos de 6-7 años. Bibliografía 1. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368(9537): 1 Lancet 2006; 368 (9537):

37 La alergia: un problema internacional
40 35 33,6 30 26,8 26,8 26 26,2 25 24,2 23,5 21,6 Prevalencia de enfermedades respiratorias alérgicas (% de la población) 20,6 20 15,9 15 Guía del presentador: El equipo de Dahl comparó la prevalencia de las enfermedades respiratorias alérgicas autonotificadas en 10 países europeos. Hicieron una detección selectiva de las personas aleatoriamente identificadas que tenían entre 16 y 60 años. Los resultados se ajustaron para el perfil de edad y sexo del país.1 Los criterios de inclusión fueron una notificación positiva de alergia respiratoria a alergenos específicos y, a la vez, una descripción de los síntomas apropiados sin ayuda. En general, se ha demostrado que alrededor de una cuarta parte de la población europea tiene alergias respiratorias. En el caso de España, la referencia que se ha tenido en cuenta es la encuesta siguiendo la tecnica CATI realizada sobre un total de 4949 sujetos donde se observo una prevalencia del 21,6%. El 45,5% referian rinoconjuntivitis y el 24,9% asma.2 Bibliografía 1. Gaig P., Ferrer M., Muñoz-Lejarazu D., Lleonart R., García-Abujeta J.L., Caballero T., Rodríguez A., Echechipia S., Martínez-Cocera C., Domínguez F.J., Gonzalo M.A., Olona M. Allergol Inmunol Clin 2004;19: Prevalencia de alergia en la población adulta española. 2. Dahl R., Andersen P.S., Chivato T. et al. National prevalence of respiratory allergic disorders Respir Med 2004; 98: 10 5 Austria Dinamarca Finlandia Alemania Italia Holanda Noruega España Suecia RU 1 Gaig P. et al. Allergol Inmunol Clin 2004;19:68-74 Dahl R. et al. Respir Med 2004; 98:

38 Calidad de vida en un estudio poblacional (ECRHS)
60 p<0.001 p<0.001 Controles (N=448) 50 Rinitis alérgica (N=297) Asma + RA (N=76) 40 Puntuación media 30 20 La rinitis alérgica es una enfermedad que afecta de forma importante a la calidad de vida. En este estudio de Leynaert, que utilizó el cuestionario genérico de medición de la calidad de vida SF-36, se demuestra una diferencia significativa entre controles sanos y pacientes con rinitis alérgica con o sin asma. Cuando la rinitis alérgica se suma al asma produce además una importante y significativa reducción de la puntuación de los aspectos físicos de la calidad de vida. Bibliografía: 1. Leynaert et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 10 Resúmen físico Resúmen mental 1 Leynaert et al, Am J Respir Crit Care Med 2000

39 Las directrices de la ARIA recomendaban el tratamiento combinado del asma y la rinitis alérgica
En los pacientes con rinitis alérgica hay que evaluar la presencia de asma En los pacientes con asma hay que evaluar la presencia de rinitis alérgica Una estrategia debe combinar el tratamiento de las vías aéreas superiores e inferiores en términos de eficacia y tolerabilidad Recientemente, a la vista de las asociaciones existentes entre el asma y la rinitis alérgica, el Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Workshop Expert Panel ha elaborado, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, unas directrices en las que se recomiendan estrategias para integrar el diagnóstico y el tratamiento de la rinitis alérgica y el asma. Se hizo hincapié específicamente en la necesidad de evaluar la presencia de asma en los pacientes con rinitis alérgica y la de rinitis alérgica en los pacientes con asma. Cuando coexisten estas dos enfermedades, debe utiliarse una estrategia terapéutica combinada.7 Dado que el tratamiento óptimo de la rinitis podría mejorar el asma coexistente, hay que tener en cuenta la eficacia del tratamiento de ambos trastornos.7 Por ejemplo, los corticoides y los antileucotrienos son eficaces para los dos; los antagonistas alfa-adrenérgicos sólo lo son en la rinitis alérgica; los antagonistas beta-adrenérgicos, sólo en el asma; y los antihistamínicos son menos eficaces en el asma que en la rinitis alérgica.7 También hay que tener en cuenta la vía de administración; los fármacos que se administran por vía oral pueden afectar tanto a los síntomas nasales como a los bronquiales.7 Hay que tener precaución cuando se emplean corticoides por vía intranasal e inhalatoria a la vez, por la posible adición de los efectos secundarios.7 En las directrices de la ARIA se reconoce que la prevención o el tratamiento precoz de la inflamación nasal puede ayudar a controlar el asma, pero esta posibilidad requiere más estudios.7 Y el ...futuro ? 1 Tomado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334.

40 1

41 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma update:
Allergen immunotherapy Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 119, Issue 4, April 2007, Pages Giovanni Passalacqua and Stephen R. Durham 1

42 “..De esta manera se debe tratar la alergia respiratoria
como un todo para su diagnóstico como para su tratamiento.” Dr. C. Jimenez Díaz.Anales de Medicina Interna 1935 The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (short GRADE) Working Group began in the year 2000 as an informal collaboration of people with an interest in addressing the shortcomings of present grading systems in health care. Our aim is to develop a common, sensible approach to grading quality of evidence and strength of recommendation. 1

43 Hasta la próxima amigos
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