Proceso de actualización de canastas(Consejo Consultivo)

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2 Proceso de actualización de canastas(Consejo Consultivo)
Actualización de canastas según criterios de expertos 1ª etapa Revisión de canastas por comité técnico 2ª etapa Valorización de canastas por FONASA 3ª etapa Minutas de cada reunión Listado de asistentes Conflictos de interés Evidencia de prestaciones relevantes Minutas de cada reunión Listado de asistentes Canastas valorizadas para discusión de prima

3 de la carga de enfermedades que sufren los chilenos
80 enfermedades garantizadas El AUGE es un mecanismo fijado por Ley para priorizar garantías en la prevención, tratamiento y rehabilitación de enfermedades específicas que representan el mayor impacto de salud en la ciudadanía. 60% beneficiados de la carga de enfermedades que sufren los chilenos

4 Garantías del AUGE El AUGE establece para cada problema de salud garantías explícitas, que constituyen derechos para los asegurados: Recibir las atenciones definidas para cada enfermedad. Dentro de los plazos máximos. Cancelar solo el copago: cero para los afiliados de Fonasa A y B; 10% el grupo C y 20% el grupo D y afiliados de Isapres. Cumplimiento de los estándares de calidad.

5 Requisitos para acceder a las Garantías
Ser beneficiario de Fonasa o Isapre. La enfermedad o el problema de salud que le afecte debe estar incluido en el AUGE 80. Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, definidas para cada patología del AUGE 80. Atenderse en la Red de Prestadores que determine Fonasa o su Isapre según corresponda.

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7 ¿CÓMO FUNCIONA LA GARANTÍA DE PROTECCIÓN FINANCIERA EN FONASA?
Grupo A Grupo B Adultos de años o más, de cualquier tramo Pensiones Asistenciales Tendrán 100% de cobertura financiera en todas las enfermedades garantizadas. Es decir, todas las atenciones que recibas serán gratuitas.

8 Acceden en forma gratuita a algunas atenciones de especialidades u hospitalarias.
En otras atenciones, en cambio, deben copagar el 10% o 20% respectivamente. Grupo C Grupo D Sin embargo, dicho monto total a pagar, tiene adicionalmente un tope máximo de copago -o deducible- por periodos de 12 meses, desde que se contabiliza el primer copago. El monto del deducible depende del ingreso, de la calidad de trabajador (dependiente o independiente) y del número de enfermedades AUGE en el grupo familiar.

9 GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA
implica que, cuando haya que pagar, sea como máximo 2 sueldos al años aproximadamente … Protección Financiera del AUGE en Fonasa: Sólo pagan los beneficiarios de los grupos C y D -10% o 20%, respectivamente. Y el total a pagar tiene además un tope máximo Cobertura adicional del AUGE: Fonasa cubre el 100% de lo que esté por sobre el deducible o tope, por año.

10 TABLA DE CALCULO DEL COPAGO
Tramo de Ingreso Copago máximo en 12 meses o Deducible Anual 1 Problema AUGE 2 o más Problemas AUGE (en grupo familiar) Grupo A, B, 60 años o más, PRAIS $0 Grupo C Dependiente 10% hasta un tope de 21 cotizaciones 10% hasta un tope de 31 cotizaciones Grupo D Dependiente 20% hasta un tope de 29 cotizaciones 20% hasta un tope de 43 cotizaciones Grupo C Independiente 10% hasta un tope de 1,47 sueldos promedio 10% hasta un tope de 2,16 sueldos promedio Grupo D Independiente 20% hasta un tope de 2 sueldos promedio 20% hasta un tope de 3 sueldos promedio

11 EJEMPLOS DE GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA
Trabajadora Dependiente Ingreso $ = Grupo C 1 Problema de Salud: Cáncer Cérvicouterino Cálculo del Deducible o Tope 1º ( x 7%)=10.500 2º ( x 21)= Por lo tanto, pagará el 10% de las prestaciones HASTA un TOPE de $ en 12 meses.

12 EJEMPLOS DE GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA
Trabajador Dependiente Ingreso $ = Grupo D 2 Problemas de Salud: Diabetes Mellitus 1 y Cataratas Cálculo del Deducible o Tope 1º ( x 7%) = $21.000 2º ( x 43) = $ Por lo tanto, pagará el 20% de las prestaciones HASTA un TOPE de $ en 12 meses.

13 QUÉ DEBES HACER PARA TENER DERECHO A EXIGIR LAS GARANTÍAS DEL AUGE EN FONASA
Para exigir las garantías del AUGE en Fonasa, debes atenderte a través de la red pública. Es decir, ingresando por el consultorio de atención primaria o por un servicio de urgencia público, si es una urgencia de riesgo vital. Desde ahí serás derivado al establecimiento que corresponda, si fuera necesario. La RED del AUGE en Fonasa son los establecimientos de la red asistencial pública y centros privados que tengan convenio con Fonasa o los establecimientos públicos.

14 EN TÉRMINOS GENERALES:

15 EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA ROL DE ACTORES
BENEFICIARIOS Realizarse el Examen Preventivo MINISTERIO DE Definir Examen de Medicina Preventiva SALUD y metas de cobertura FONASA/ISAPRES Cumplir metas de cobertura SUPERINTENCIA Fiscalizar metas de DE SALUD Cobertura

16 11 Nuevas enfermedades incluidas a partir del 1º de julio 2013
70. Cáncer Colorectal 71. Cáncer de Ovario Epitelial 72. Cáncer de Vejiga 73. Osteosarcoma (cáncer de huesos) 74. Tratamiento Quirúrgico de lesiones de la Válvula Aórtica 75. Trastorno Bipolar 76. Hipotiroidismo 77. Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 años 78. Lupus Eritematoso Sistémico 79. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones de las Válvulas Mitral y Tricúspide 80. Tratamiento para la prevención de Úlcera y Cáncer Gástrico

17 70.Cáncer Colorectal Con confirmación diagnóstica, y más de 15 años: biopsia y exámenes preoperatorios dentro de 45 días. A los 30 días desde la indicación médica para cirugía, quimioterapia y exámenes asociados. Primer control dentro de 90 días.

18 71.Cáncer de Ovario Epitelial
Con sospecha, biopsia dentro de 30 días. Resultados dentro de 30 días. Quimioterapia dentro de 30 días. Primer control dentro de 60 días.

19 73.Osteosarcoma Con 15 años y más: confirmación diagnóstica y biopsia dentro de 60 días. Cirugía y quimioterapia dentro de 30 días. A los 30 días.

20 74.Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica
Con 15 años o más, tratamiento quirúrgico y anticoagulante dentro de 45 días. A los 15 días.

21 77.Tratamiento de Hipoacusia Moderada y severa en menor de 2 años
Derecho a audífonos dentro de 3 meses. Con indicación de Implante Coclear, dentro de 180 días. Dentro de 14 días.

22 80.Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori
Acceso a tratamiento dentro de 7 días y a atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación.

23 Garantía de Calidad Fechas de Inicio
1° Julio 2013 1° de Julio 2014 1° Julio 2015 Todas las instituciones de atención cerrada que den las 80 patologías AUGE, deberán estar acreditadas. Profesionales deberán tener acreditada su formación ante Superintendencia de Salud. Las instituciones que traten patologías quirúrgicas de alta complejidad deberán estar acreditadas. Total: 21 tratamientos.

24 Cáncer Cervicouterino
Consulta o control por psicólogo clínico Atención kinesiológica Consulta psiquiátrica Unidades educativas grupales a pacientes y a la familia

25 Hipoacusia Bilateral en 65 años y más
Seguimiento para pacientes que han recibidos audífonos.

26 Qué hacer ante incumplimiento de la Garantía de Oportunidad
Si la persona no es atendida en el plazo fijado puede exigir su garantía reclamando ante Fonasa o Isapre. El plazo máximo para presentar el reclamo es de 30 días.