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RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD - El AUGE -

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Presentación del tema: "RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD - El AUGE -"— Transcripción de la presentación:

1 RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD - El AUGE -

2 I.- Introducción: Marco Conceptual

3 Noción de derecho: Poder jurídico que se reconoce a las personas para demandar de otra el cumplimiento de una determinada conducta.

4 derechos en salud: Conjunto de poderes jurídicos que se reconocen a la población y/o a cada persona en particular para el amparo de su salud.

5 ¿y qué es salud ?: Constitución OMS: La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

6 Derechos en Salud : Poderes que poseen las personas para demandar un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

7 Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948): Artículo 25: derecho a un nivel de vida adecuado Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.

8 PACTO INTERNACIONAL SOBRE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES (1968) Artículo Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.

9 Otras normas internacionales : - Pacto Internacional contra Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (1980) - Convención Internacional de los Derechos del Niño (1990) - Convención Americana de DDHH (1968/1991) Tratados y normas ratificados por Chile: vigentes

10 Noción de garantía: Instrumentos institucionales destinados a asegurar el cumplimiento efectivo del derecho.

11 garantía explícita en salud: GES Instrumentos institucionales destinados a asegurar el cumplimiento efectivo del derecho a la salud.

12 garantía explícita en salud: criterio de realidad: frente a recursos limitados necesidad de priorizar progresivamente: el Régimen AUGE

13 II.- Evolución Histórica

14 Etapa Pre-Reforma: FONASAISAPREs Derechos en Salud Ni mínimos ni explícitos: según Modalidad de Atención institucional Modalidad Libre Elección Sin mínimos: Los que señale el contrato de salud Garantías No explícitas: Reclamos administrativos ante FONASA y Servicios de Salud Reclamo por incumplimiento del contrato ante la Superintendencia de Isapres (desde 1990)

15 La Reforma: AUGE FONASAISAPRE Derechos en Salud Universales Explícitos (en cada problema de salud priorizados en el Decreto AUGE) Progresivos Modalidad de Atención Institucional y Modalidad de Libre Elección (MLE) Plan Complementa- rio de Salud (mínimo MLE) Garantías 1) de Acceso 2) de Oportunidad 3) de Cobertura Financiera 4) de Calidad 5) Derecho legal de reclamo ante el Seguro de Salud y ante la Superintendencia de Salud - garantías blandas para los problemas No-Auge - Reclamo ante Superintendencia de Salud

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17 CasoCaso: Sra. Elsa

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20 De AUGE a GES

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23 Acceso Oportunidad Protección financiera Calidad Acceso Oportunidad Protección financiera Calidad

24 Qué son las garantías Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. Derecho por ley de la prestación de salud

25 De AUGE a GES Se garantiza lo que está dicho en la ley

26 El antes y después del AUGE GES

27 Antes del AUGE GES en Fonasa

28 Antes del AUGE GES en Isapres

29 Con el AUGE la idea es cubrir las enfermedades que comúnmente afectan a la población. Antes del AUGE GES

30 Con el AUGE GES hoy

31 Con el AUGE GES hoy en Fonasa

32 Con el AUGE GES hoy en Isapres

33 Si la persona beneficiaria quiere atenderse fuera de la red de prestadores AUGE GES, actúa el Plan Complementario

34 Con el AUGE GES hoy en Isapres Cuando la cobertura del AUGE GES no es suficiente, actúa el Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de salud

35 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no

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37 Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge Diagnóstico: Consulta o control médico y Monitoreo. Exámenes : Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico. Tratamiento: Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista en APS. Medicamentos y Exámenes en sangre. Educación por Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista. LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO O CANASTA GES.

38 El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge Considera: Diagnóstico: Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg. Considera: Tratamiento: Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica. Atención con especialista en 90 días desde derivación. Intervenciones de Salud Garantizadas Por ejemplo no considera Seguimiento

39 Como usar el AUGE-GES

40 estamo s Quiénes pueden Acceder Los que En FONASA y en ISAPRES TODAS y TODOS

41 Requisitos para atenderse Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges.

42 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo.

43 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa Y quiere atenderse fuera de la red AUGE del Fonasa, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de libre elección Y quiere atenderse fuera de la red AUGE del Fonasa, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de libre elección

44 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE

45 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de su Plan complementario Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de su Plan complementario

46 Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

47 Dónde debe reclamar Fonasa Isapre

48 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

49 hábiles tiene usted para hacer el reclamo

50 Cuál es el plazo para recibir una respuesta hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

51 Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria Puede acudir a la Superintendecia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora

52 RESOLUCIÓN DE RECLAMOS DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE CLIENTES UNIDAD DE DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN

53 RECLAMOS La Superintendencia de Salud es la encargada de resolver los conflictos que se susciten entre las personas usuarias y las aseguradoras (Fonasa e Isapres).

54 ¿CON QUÉ SE RELACIONA MI RECLAMO? Otros seguros de salud FONASA Isap re Un prestador Licencias Médicas

55 ¿QUÉ RECLAMAR EN LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD? RECLAMOS RELACIONADOS A FONASA Siempre debe realizar el reclamo en primera instancia en Fonasa. RECLAMOS RELACIONADOS A ISAPRES Siempre debe realizar el reclamo en primera instancia en su Isapre. AUGE-GES Ley de Urgencia Clasificación por grupos FONASA Otros AUGE-GES Ley de Urgencia Contrato de Salud Cobertura del Plan CAEC Otros

56 Problemas con prestador público por daño asistencial Problemas con prestador privado por daño asistencia l Superintendenc ia de Salud Consejo de Defensa del Estado RECLAMOS POR DAÑO ASISTENCIAL (PRESTADORES) Problemas con prestador FFAA por daño asistencia l Justicia Ordinaria Problemas con prestador especial (Mutuales, Hospital Clinico JJ Aguirre, Codelco) por daño asistencial Justicia Ordinaria

57 RECLAMOS POR LICENCIAS MÉDICAS Afiliado(a) a Fonasa o Isapre debe presentar su apelación por: COMPIN Superintendencia de Seguridad Social (2º instancia) COMPIN falla a favor Superintendenci a de Salud COMPIN Afiliado(a) a Isapre Aseguradora no responde

58 RECLAMOS NO RELACIONADOS CON LA SUPERINTENDENCIA Los reclamos por facturación de clínicas u hospitales privados Los reclamos por listas de espera en hospitales públicos, mala atención Por daño causado al (la) paciente en un hospital público OIRS del consultorio u hospital (1ª instancia) SERNAC OIRS MINSAL (2ª instancia) Consejo de Defensa del Estado

59 RECLAMOS POR SEGUROS DE SALUD Si Ud. tiene un reclamo por seguros de vida, salud complementario, catastrófico u otro, debe acudir directamente a la compañía de seguros. Ante consultas, dudas o reclamos debe acudir a la Superintendencia de seguros y valores.

60 ¿CÓMO RECLAMAR EN LA SUPERTINTENDENCIA DE SALUD? Por daño causados por prestadores privados, solicitar la Mediación a la Superintendencia. Las personas beneficiarias primero tiene que presentar el reclamo pertinente a su Seguro de Salud, ya sea FONASA o Isapre, según Circular IF/N°4, emitida por esta Superintendencia. Las aseguradoras tienen 15 días hábiles para dar respuesta por escrito a su domicilio. Las personas usuarias de FONASA o Isapre que no reciban respuesta en el plazo indicado o aquéllas que consideren que la respuesta no es satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, ubicada en Santiago y a lo largo de sus oficinas regionales.

61 ¿QUÉ DEBE CONTENER MI RECLAMO? Identificación de la persona reclamante: 2 nombres, 2 apellidos, RUT. Dirección y teléfono actualizado Identificación clara de la situación que motiva el reclamo. Solicitud concreta Fotocopia de toda la documentación atingente al reclamo, como sean : respuesta de FONASA o la Isapre, licencia médica, FUN 2, contrato de Salud, etc. Firma de la persona reclamante Escribir con letra clara y legible

62 La determinación de la vía de tramitación dependerá de la naturaleza de la materia reclamada y de la evaluación que la Superintendecia efectúa de cada caso concreto. VÍAS DE RECLAMACIÓN Mediación

63 RECLAMO ADMINISTRATIVO Proceso a través del cual la Superintendencia de Salud, revisa la respuesta de FONASA o Isapre frente a un reclamo, por requerimiento de un/una usuario/a. Formación del expediente Estudio y prueba Resolución Procedimiento de Reclamo Administrativo

64 RECLAMO ARBITRAL Procedimiento judicial que se realiza ante un Tribunal Especial en donde el(la) usuario(a) que reclama es demandante y la aseguradora, Fonasa o Isapre, es demandada. DiscusiónPruebaFallo Procedimiento de Reclamo Arbitral

65 ¿Y SI NO ESTOY CONFORME CON EL PRONUNCIAMIENTO DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD ANTE MI RECLAMO?

66 CONSULTE EL ESTADO DE SU RECLAMO Consulte el estado de mi reclamo) Presencial Telefónico Oficinas Superintendencia de Salud en todas las regiones (2) en Santiago y en cada Región

67 PRUEBA FINAL DE EVALUACIÓN

68 Gracias por su atención


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