Beneficios otorgados por Fonasa e Isapre

Presentación del tema: "Beneficios otorgados por Fonasa e Isapre"— Transcripción de la presentación:

1 Beneficios otorgados por Fonasa e Isapre
Charla Educativa

2 Clasificación del sistema de salud
PÚBLICO PRIVADO ISAPRES Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato

3 SISTEMA DE SALUD PÚBLICO
FONASA

4 Sistema de Salud Público FONASA
Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

5 (Cotizaciones, otros) según
Principales funciones FONASA Recauda Administra Distribuye Recursos Transferidos (Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33 Financia Prestaciones públicas Salud

6 Sistema de Salud Público FONASA
Cobertura en Salud a más de 12 millones de personas sin exclusión de: Nivel de Ingresos Nº de Cargas familiares legales Enfermedades preexistentes Edad Sexo

7 ¿Cómo ingreso a FONASA? a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con : b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.

8 ¿Cómo ingreso a FONASA? c) Pensionados
Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía.

9 Beneficiarios de FONASA
Trabajadoras/es dependientes, independientes Cargas familiares de afiliadas(os) (DFL 150) Causantes del subsidio único familiar (SUF) Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad Programa de Reparación Integral de Salud Personas carentes de recursos

10 Clasificación de FONASA
GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS Carentes de recursos Beneficiarios de Pensiones Asistenciales y Subsidio Único Familiar A Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $ , Consultorios y Hospitales Públicos B Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ y Menor o igual a $ Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B C Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C D

11 Modalidad Libre Elección
Modalidades de atención FONASA Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional (MAI) Modalidad Libre Elección (MLE)

12 Modalidad de Atención Institucional (MAI)
Modalidades de atención FONASA Modalidad de Atención Institucional (MAI) Se otorga en los siguientes establecimientos públicos: Consultorios o SAPU C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) Red Asistencial C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico) Hospitales Públicos

13 Garantías explícitas en Salud
Modalidad de atención Institucional (MAI) ¿Qué beneficios otorga? Garantías explícitas en Salud Seguro Catastrófico Programa Adulto Mayor Préstamos médicos

14 Modalidad de atención Institucional (MAI) Beneficios
Garantías Explícitas en Salud GES Las GES es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre. Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 69 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud.

15 Modalidad de atención Institucional (MAI) Beneficios
Seguro Catastrófico Atención en la Red Pública: Acceso a través del Consultorio de Atención Primaria. 100% de cobertura financiera para todos los asegurados, independiente de su tramo (A, B, C o D) en los tratamientos e intervenciones quirúrgicas incluidas en este Programa. Los asegurados ingresan al Seguro automáticamente, desde el momento en que el médico especialista del hospital les entrega la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica en alguno de los establecimientos acreditados, si corresponde. El Seguro Catastrófico NO opera en el caso que opte por atenderse en la red privada o libre elección de FONASA.

16 Modalidad de atención Institucional (MAI) Beneficios
Seguro Catastrófico Las prestaciones incluidas en el Seguro Catastrófico son: Cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad Neurocirugía Cirugía bariátrica, obesos mórbidos Trasplante de pulmón; hepático; cardíaco; de médula autológico adulto Droga inmunosupresora Cirugías del Cáncer Radioterapia Neurosiquiatría severa e infantil Implante coclear Neumología Malformaciones Congénitas

17 Modalidad de atención Institucional (MAI) Beneficios
Programa Adulto Mayor Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más.   Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo.

18 Modalidad de atención Institucional (MAI) Beneficios
Préstamos médicos Los afiliados de FONASA tienen la posibilidad de acceder a un Préstamo Médico para financiar una parte o la totalidad del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud entregadas, tanto a ellos como a sus cargas familiares.

19 Nivel de inscripción del profesional o establecimiento
Modalidad de atención Libre Elección (MLE) Grupos Beneficiarios Servicios Pago de atenciones Valor Bono B Nivel de inscripción del profesional o establecimiento C Establecimientos de salud privados o profesionales en convenio con FONASA D LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO

20 Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)
Modalidad de atención Libre Elección (MLE) Beneficios ¿Qué beneficios otorga? Programa Adulto Mayor Préstamos médicos Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)

21 Modalidad de atención Libre Elección (MLE) Beneficios
Pago asociado a diagnóstico (PAD) El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que están en convenio con FONASA. Para acceder, los asegurados deben elegir el centro asistencial en convenio y solicitar ahí mismo el Programa de Salud para que sea valorizado en cualquier sucursal de FONASA. El pago de dicho programa valorizado también lo debe efectuar en las sucursales.

22 Modalidad de atención Libre Elección (MLE) Beneficios
Programa Adulto Mayor Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros). Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor.

23 Modalidad de atención Libre Elección (MLE) Beneficios
Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud. PAD: Podrá solicitar un Préstamo Médico de hasta un 42,5% del valor total del programa de salud. De tratarse del PAD Parto, el financiamiento es de hasta un 75%.

24 SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES

25 Sistema de salud privado ISAPRES
Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.  

26 ¿Cómo ingreso a una Isapre?
a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.

27 ¿Cómo ingreso a una Isapre?
c) Voluntarios Sólo cotiza para salud, él define el monto a destinar para financiar su plan de salud . d) Pensionados Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.

28 ¿Cómo ingreso a una Isapre?
La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud a partir del mes subsiguiente a su firma. El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio. Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel. Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores. Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre. Beneficios adicionales: Dental, Óptica, Farmacia.

29 Modalidades de atención en Isapres
Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades: Modalidad Prestadores en Convenio o Preferentes Modalidad Libre Elección Modalidad Cerrada O Médico de Cabecera

30 Contrato de salud Isapre
El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.

31 Contrato de salud Isapre ¿Cuándo se suscribe?
El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre. Y se debe modificar cada vez que: Retire o incorpore un beneficiario (a) Cambie, agregue o elimine empleadores Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal Cambie de situación laboral o previsional La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del Contrato Cambie de Plan de Salud

32 Contrato de salud Isapre
El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones Generales del Contrato de Salud Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC) GES-AUGE El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) Plan de Salud Complementario Declaración de Salud Arancel

33 ¿Qué es el excedente de cotización ?
El excedente de cotización es la diferencia positiva que se genera cuando la suma del valor del plan más el precio del plan AUGE o GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.

34 ¿Para qué se pueden utilizar los excedentes?
Los excedentes pueden ser utilizados para: Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía; Copagar, esto es, financiar aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado; Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato; Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que esta se hace efectiva. Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Isapre le hubiese otorgado.

35 ¿Qué son los excesos? Los Excesos se generan cuando hay aportes adicionales de cotización, ya sea por doble empleador o por sueldos variables, entre otros, que superan la cotización legal de salud de la persona (7% del sueldo) y la suma del valor del plan contratado más el precio del AUGE. Esta diferencia se acumula mensualmente y, una vez al año, específicamente durante el mes de abril, las isapres están obligadas a hacer devolución de los excesos a sus afiliados. Es así como a contar de cada 1° de abril las instituciones de salud previsional comienzan a enviar el cheque respectivo, a través de cartas certificadas, por lo que durante mayo y junio aún deberían estar llegando los documentos a los beneficiarios. ______________________________________________________ Nota: Tope imponible 67.4 UF 7%

36 Reclamos por Licencias Médicas
Afiliado(a) a Fonasa o Isapre debe presentar su apelación por: COMPIN Afiliado(a) a Isapre COMPIN falla a favor Aseguradora no responde COMPIN Superintendencia de Seguridad Social (2º instancia) Superintendencia de Salud

37 Beneficios mínimos que establece la ley sin
costo para el afiliado Fonasa o Isapre Examen de Medicina Preventiva (EMP). Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo. Control del recién nacido hasta los seis años. Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

38 TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE
ISAPRES

39 ISAPRES Afiliación Beneficiarias/os Cotización Cobertura Acceso a
No requiere firma de contrato A través de la suscripción de un contrato privado Afiliación Cotizantes, cargas legales Cotizantes, cargas legales y cargas médicas Beneficiarias/os Cotización obligatoria 7% Cotización en base a un plan pactado Cotización Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel El financiamiento de las prestaciones es independiente de la cotización aportada Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1 Cobertura Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida) Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso Acceso a Atenciones

40 ISAPRES Modalidad de pago Planes de Salud Precios Restricciones Topes
Bonos Modalidad de pago Bonos y reembolsos Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura Plan único con dos modalidades de atención: MLE - MAI Planes de Salud Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del cotizante y sus cargas No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y un plan único Precios No contempla restricciones de cobertura Restricciones Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de preexistencias Contempla topes por consulta médica (30 anuales) Topes Tope anual de cobertura por plan y por prestación GES AUGE GES Cobertura Catastrófica por diagnóstico Cobertura Catastrófica por costos Seguro

41 ISAPRES Facultades Urgencias Préstamos
FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o ampliar una licencia médica Facultades Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el prestador de la Red Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador según el plan de salud contratado. Urgencias Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible CAEC Préstamos médicos o préstamos de Salud Préstamos Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito

42 Fonasa Isapre Dónde debe reclamar
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

43 Call Center Superintendencia de Salud:
Puntos de contacto SALUD RESPONDE Call Center Superintendencia de Salud: Por internet Facebook Twitter Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

44 Gracias.