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FONDO NACIONAL DE SALUD MODELO DE NEGOCIOS SEGURO PUBLICO DE SALUD Y GESTION DE INFORMACION PATRICIO LAGOS ARAYA DIRECTOR (S) FONDO NACIONAL DE SALUD XVI.

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1 FONDO NACIONAL DE SALUD MODELO DE NEGOCIOS SEGURO PUBLICO DE SALUD Y GESTION DE INFORMACION PATRICIO LAGOS ARAYA DIRECTOR (S) FONDO NACIONAL DE SALUD XVI REGIONAL SEMINAR OF FISCAL POLICY. CEPAL ENERO 29, 2004

2 Contenido: 1.Proyecto de Fonasa 2.Nuevo Modelo de negocios Cambio en el modelo de operación Productos, Controles y formas de pago de Fonasa 3.Sistema actual Cobertura del sistema actual Aplicaciones del proyecto 4.Reforma de Salud 5.Auge: como funciona hoy 6.SIES-AUGE: usuarios, registro y monitoreo Proyecto Fonasa: resumen

3 Sistema actual Sistema Nuevo Procesos Nuevo Modelo de Negocios basado en tres componentes: Administración del Riesgo Generar disponibilidad de Oferta real Accesibilidad Reforma de Salud Auge: Prestaciones aisladas Resolución de Problemas de Salud, Control de Garantías Explícitas Red de Prestadores acreditados Gestión del Riesgo del Seguro Público de Salud (SPS) Modernización del Estado (PRYME) Firma Electrónica Facturación Electrónica Licencia Médica Electrónica Títulos de Derecho SIES : Sistema de Información Estadístico de Salud MAI (Modelo de Atención Institucional) Reglas de Financiamiento Gestión Presupuestaria y de actividad Gestión Clínica Regimen de Garantías MLE (Modelo de Atención Libre Elección) Brechas de Cobertura como complemento Estandarización de problemas de salud Redes acreditadas auditables Tecnología: Pasar de 2 a 3 capas Proyecto Fonasa

4 ANALISIS SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS La función de autoridad sanitaria y la de aseguramiento PLANIFICACIONPRESUPUESTARIA (Macroasignación de Recursos) MECANISMOS DE PAGO (Microasignación de Recursos) MECANISMOS DE COMPRA (Relación financiador-proveedor) EQUIDAD EFICIENCIA Y CONTROL DE COSTOS PRESUPUESTO SECTORIAL (Ley de Presupuesto) RED 1RED 2RED 3 Establecimientos de la Red (Consultorios, CRS, CDT y Hospitales) Ministerio de Salud FONASA PRESTADORES PUBLICOS Y PRIVADOS EN RED

5 Hoy la intermediación FINANCIERA Y COMERCIAL se concentra en los macro procesos de acceso y de oferta Administración del riego Acceso: Información – Servicios al Usuario Protección Financiera Oportunidad Oferta de Atenciones Compra y pago a prestadores públicos y privados Modelo de Negocios de Fonasa

6 ASPECTOS METODOLOGICOS Modelo General de Base para el Costeo por Proceso Beneficiario Nominación (rutificación) Diagnóstico SEVERIDAD COMORBILIDAD COSTOS DE RESOLUCION GESTION DE PROCESOS CLINICOS RIESGO ASEGURADOR PRESTADOR PRECIOS COSTOS

7 Cambio en el modelo de operación

8 Productos Fonasa: 1.MAI (Modalidad Libre Elección) Atención Primaria Programas Prestamos 2.MLE (Modalidad Libre Elección) Compra de atenciones al sector privado mediante intermediación 3.Auge: plan de atención de garantías explícitas, acceso, calidad, oportunidad, protección financiera. 4.Atención de Urgencia (sin garantía para riesgo vital). Controles: 1.Garantías Acceso Oportunidad Calidad Protección Financiera 2.Control de pagos a los prestadores 3.Prestaciones se otorguen de acuerdo a la ley 4.Cotizaciones Formas de Pago: 1.Pago por Prestación (PPP) 2.Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) 3.Pago Per- Cápita (municipalidades) 4.Subsidios de Incapacidad Laboral (SIL)

9 Módulos del sistema actual

10 Convenios 200Establecimientos de Salud (Hospitales tipo 1,2,3 y 4, CRS y CDT) 1.700Consultorios y postas en AP Prestadores en MLE (Instituciones y profesionales) El número (aprox.) de prestaciones MAI – MLE (2002) fue de 90,7 millones en la MAI, las cuales se dividen en: 44millones de prestaciones Atención Primaria Municipalizada prestaciones en Programa del Adulto Mayor prestaciones Programa de Oportunidad en la Atención prestaciones del Programa de Prestaciones Complejas 25 millones de prestaciones en la MLE, reflejadas en 15,5 millones de bonos emitidos La cobertura informática para otorgar estos servicios se compone de: 1.100Estaciones de Trabajo 92Sucursales en línea 28Servicios de Salud en línea 63 Hospitales en línea 222Enlaces Dedicados 222Conmutados Cobertura del sistema actual

11 Proyecto esperado: aplicaciones * En rojo lo que podriamos participar * Solo muestro el proyecto desde el punto de vista de aplicaciones, sin su plataforma tecnológica base ** Concejo Nacional de estupefacientes Aplicaciones Operativas Básicas del SPS Interfaces Reclamos Lo existente A migrar Lo nuevo Etapa 1: 2004 Interfaces nuevas Servicios Web Nuevos servicios web Bono Electrónico SIES – Auge Registro – Monitoreo Pagos - Reportes SIES – Auge Atención Primaria Derivaciones secundarias Monitoreo garantías explícitas Intermediación Com. Y Financ. Convenio CONACE SIES ** Consulta a SPS y SIES En puntos de Contacto usuarios Procesos digitalizados: Firma Electrónica Factura electrónica Licencias Médicas Electrónicas Lo nuevo Etapa 2: 2005 primer semestre Derivación Información de gestión: Protocolos - Canastas Perfiles Biodemográficos Aplicación de garantias Prioridades Fiscalización y Control Facturación Sucursal Virtual Gestión Dataminig, Modelos Predictivos Otros Ofertados Valor agregado

12 Reforma de Salud Se basa en lo siguiente: Recursos Atención Primaria Plan de Salud Auge Autoridad Sanitaria Norma, Regula, Fiscaliza Servicios de Salud Rol Operativo Prestadores Ajustarse, auditados, ofrecer las garantías explícitas Ajustes al sistema Orientación epidemiológica, Equidad Proyectos de Ley: Derechos y Deberes de los pac. Regimen de Garantías Auditoria Sanitaria y Gestión Reforma de las Isapres Financiamiento

13 Cómo funciona el auge hoy Paciente Fonasa Consultorio de AP Municipal Sospecha de Enfermedad Auge Atención secundaria u Hospital Derivación Formulario de Sospecha de enfermedad Auge Fonasa Bono de Confirmación Diagnóstica Exámenes de Confirmación Diag. Confirmación Bono de Tratamiento Para cada una de las enfermedades hay una cobertura específica El paciente cancela co-pago de acuerdo a su nivel (A-B-C-D), con un máximo de un sueldo mínimo. El plazo máximo de atención se define de acuerdo al diagnóstico, si no se puede cumplir este plazo, el paciente es derivado al sistema Privado a través de los convenios de Fonasa (hay un tope del 10% del presupuesto que Fonasa puede comprar a Privados). Mediante estándarización (protocolos) se pretende controlar al sector privado.

14 SIES - AUGE Usuarios por perfiles: Redes de atención del Sistema Nacional de Servicios de Salud. Fonasa Funciones registrar atenciones de salud manejar indicadores parametrizados de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera incorporar modelos de atención, algoritmos y protocolos sanitarios facilitar el estudio de canastas de prestaciones registrar pagos y transferencias por atenciones otorgadas monitorear con señales de alerta (Alarmas) el comportamiento de garantías (cumplidas e incumplidas) generar reportes de autoridad (sanitarios y de gestión) y que se asocie a los desarrollos de aplicaciones de control y fiscalización que se diseñen para el SPS.

15 Sistema de Registro (sólo actividades de continuidad) Permite la administración de las Garantías Explícitas asociadas al total de prestaciones que contienen las canastas, en donde se encuentra la definición de los estándares de calidad, plazos y protección financiera. La fecha de inicio de las Garantías Explícitas es a partir del nivel primario de atención y la sospecha del diagnóstico. En forma específica el sistema contiene las siguientes funcionalidades: Registrar las prestaciones contenidas en cada garantía. Registrar las patologías utilizando el código CIE-10. Valorización de los planes de salud y de las prestaciones con cobertura garantizada. Manejo de las variables de oportunidad, acceso, calidad y cobertura financiera. Sistema de Monitoreo (solo actividades de continuidad) Permite chequear en forma gráfica y bajo la figura de un tablero de control de mando, el estado de todas aquellas variables sensibles del sistema: niveles de oferta de prestaciones con cobertura garantizada prestadores en convenio disponibilidad de derivación promedio de tiempos de atención asociados a patologías específicas cantidad de beneficiarios atendidos por patología, etc. El monitoreo esta disponible para la entidad resolutiva, apoyando la toma de decisiones. Definición de perfiles de usuarios para el monitoreo. Generación de un tablero de control de mando que presente en forma gráfica el comportamiento de variables críticas o índices, dentro de intervalos previamente definidos y asociados a colores. Determinación a partir de un punto crítico el estado de los factores y su incidencia en el problema. Generación de estadísticas de comportamiento. El Monitoreo permite saber en que estado se encuentra un paciente ingresado al sistema. Otras por definir Sistema SIES - Auge


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