Introduccion La evolucion de la medicina y avance de la tecnologia han permitido el desarrollo de formas de dx, tx y seguimiento menos invasivas. Obtener.

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1 METODOS DIAGNOSTICOS, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAS COMUNES EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2 Introduccion La evolucion de la medicina y avance de la tecnologia han permitido el desarrollo de formas de dx, tx y seguimiento menos invasivas. Obtener informacion mas especifica sobre la salud femenina. Beneficio para el paciente y el medico.

3 Colposcopia Alemania por Hans Hinselmann Encontrar focos infecciosos
Demostro que el origen del cancer cervical yace en una capa de epitelio y no en una lesion focal solitaria. Es un microscopio binocular q permite el examen bajo magnificacion del tracgto genital femenino inferior de 5-40X.

4 Herramienta auxiliar q nos permite la adecuada identificacion del sitio de loaclaizacion, extension, posible naturaleza de la lesion, toma de biopsia dirigida asi como tratamiento con laser, electrocirugia y vigilancia. El examen colposcopico puede efectuarse junto al examen gienecologico sin molestias mayores para la paciente.

5 Exploracion y Tecnica Recopilar en la historia clinica los antecedentes de importancia, factores de riesgo, resultados citologicos, histologicos, tratamientos previos y descripcion topografica sencilla de la lesion. Indicaciones: colposcopia dx, terapeutica y seguimiento.

6 Diagnostico: Estudio de la paciente con resultado de la citologia exfoliativa anormal y la toma de biopsias dirigidas en caso de lesion. Tratamiento con: a) laser para procedimientos excisionales destructivos locales de vagina, vulva y pene, y coagulacion. b) electrocirugia: Excision de la zona de transformacion del cervix con asa grande y de lesiones vaginales, vulvares y del pene. Seguimiento: de pacientes tratadas, observacion y seguimiento de lesion cervical, atipia repetida en resultados de Papanicolau y pacientes con alto riesgo de ca cervical.

7 Tecnica Visualizacion directa y toma de muestra
Aseo con solucion de cloruro de sodio al 0.9% Aplicacion de acido acetico para remocion de moco cervical y proteinas. Exploracion topografica (1/3 sup. vaginal) Legrado endocervical y/o cepillado. Solucion de lugol al 5% en cervix Filtro verde, para valorar vasos sanguineos

8 Biopsia dirigida Hemostasia, con subsulfato ferrico Exploracion 1/3 inf. de vagina (extraccion espejo) Exploracion de la vulva Graduacion de la lesion Dx colposcopico Registro de hallazgos Plan provisional de manejo.

9 Videocolposcopia y Colposcopia Digital
Videocolposcopia: Consiste en observar imagenes colposcopicas magnificadas de gran resolucion en tiempo real, a traves de un monitor de television con la conexion de una videocamara microscopica al colposcopio. Colposcopia digital: Se basa en trasnferir a un ordenador las imagenes captadas por la microvideocamara y su conversion a imagenes digitales.

10 Utilidad Utiles por los avances: Lineas de dibujo Colpofotografia
Cervicografia Imagen colposcopica digital Las imagenes pueden ser manipuladas de acuerdo a los requerimientos. Comparar con imagenes previas Describir y caracterizar de manera objetiva la moroflogia y topografia de las lesiones premalignas del cervix.

11 Histeroscopia de Consultorio
Inicialmente la indicacion principal fue el sangrado uterino anormal. Causado por polipos endometriales, miomas submucosos y retencion de productos de la concepcion, endometritis, hiperplasia endometrial con alto riesgo de malignidad y carcinoma endometrial. Sensibilidad del 58.8% Valor predictivo positivo de 20.8%

12 Indicaciones y Contraindicaciones
Sangrado uterino anormal Alto riesgo de patologia endometrial o estados de hiperestrogenismo (seguimiento) Objetos extranos dentro de la cavidad (DIU) Presencia de defectos de llenado en la cavidad uterina Pacientes con antecedentes de infertilidad o perdidas gestacionales frecuentes Antecedente de Qx dentro de la cavidad uterina

13 Contraindicaciones: Unica contraindicacion absoluta: Ca cervical Presencia de infeccion pelvica aguda Adherencias intracavitarias severas Presencia de tabiqes profundos Miomas > 2cm con componente intramural > de 50% Discrasias sanguineas DM Asma

14 Procedimiento: 3-9 dias posterior al periodo menstrual
El equipo consta de monitor, camara, fuente de luz, equipo de video grabacion y equipo para distension uterina, asi como mesa de exploracion comoda y buena iluminacion. Histeroscopio de 3mm con camisa diagnostica de 4mm y operatoria de 5mm, se utilizara irrigacion salina 1-L. Antes del procedimiento se aplica una ampolleta IM de ceftriaxona (riesgo infeccion %). Media hora antes administrar analgesico oral o IM.

15 Paciente en posicion de litotimia, se realiza limpieza del canal vaginal y se colocan campos esteriles sobre las extremidades inferiores, abdomen y mesa. Se aplica el espejo vaginal hasta identificar el cervix, se fija con una pinza de Pozzi y se instala bloqueo paracervical (anterior, posterior y laterales). La anestesia local se recomienda en pacientes muy jovenes o de edad muy avanzada, con histerescopias previas muy dolorosas, pacientes muy ansiosas o en las que se detecte estenosis cervical o adherencias cervicales severas.

16 El hiteroscopio se aboca al orificio externo del cervix retirando el espejo vaginal, se introduce bajo vision directa observando el canal cervical y orificio cervical interno. Al entrar a la cavidad uterina se realiza lavado con flujo continuo y se visualiza: fondo uterino, ostium derecho e izquierdo, pared posterior y anterior del utero. Se graba todo el procedimiento y se retira el histeroscopio. Complicaciones: Sumamente bajas 0.13% DIU

17 Laparoscopia de Consultorio
Beneficios: menor tamano de las incisiones, menor tiempo de estancia intrahospitalaria, rapida recuperacion, menor morbilidad y menores costos.

18 Indicaciones y Contraindicaciones
Esterilidad (endometriosis, permeabilidad tubaria y adherencias) Dolor pelvico cronico Antecedentes de grances Qx con reseccion de endometriosis Miomectomia Dx diferencial entre embarazo ectopico, apendicitis o enfermedad inflamatoria pelvica. Seguimiento en pacientes con adherencias previas Contraindicaciones: Utero mayor de 12 semanas de gestacion Obesidad importante Multiples incisiones abdominales

19 Procedimiento: El equipo de laparoscopia consta de lo mismo que el de histerocopia mas un insuflador de CO2 en el cual se pueda regular la presion. Mesa que pueda dar la posicion de Trendelemburg para visualizar adecuadamente la cavidad pelvica. Equipo de resucitacion y acceso a medicamento IV. Supervision de un anestesiologo. La paciente se coloca en posicion de litotimia y se asea el area abdominal y vaginal. Aplicar bloqueo paracervical, se aplican los campos esteriles y la anestesia local.

20 Sobre el ombligo se realiza una pequena incision que permite colocar el dispositivo aguja trocar y se insufla con CO2 la cavidad peritoneal. Una cantidad de CO2 no esta establecida, algunas pacientes requieren de 2L y otras incluso de hasta 6L, pero debe ser suficiente para lograr la visualizacion de la cavidad pelvica. Una vez dentro de la cavidad se aplica la posicion de Trendelemburg para la movilizacion de las asas intestinalesde la cavidad pelvica. Se observan las estructuras y se buscan areas dolorosas.

21 Hidrolaparoscopia Transvaginal
Permite la adecuada visualizacion de ovarios, trompas, pared pelvica y fondo de saco con menores riesgos que una laparoscopia y sin la irritacion peritonela del CO2, ya que aqui se utiliza solucion salina. Se realiza bajo anestesia local. Indicaciones: Paciente esteril en la que se quiere visualizar la cavidad pelvica buscando patologia que pudiera intervenir en el logro del embarazo (endometriosis, adherencias, obstruccion tubaria ), tambien puede realizarse en pacientes con dolor pelvico cronico.

22 Contraindicaciones: Patologia pelvica mayor, infecciones, del tracto genital inferior, fondo de saco obliterado y fijo, y un utero en retroversion. Procedimiento: Paciente en posicion de litotomia dorsal con Trendelemburg Limpieza del area genital incluyendo la vagina Punto de analgesia local por detras del labio posterior del cervix, este mismo se usa como pinza de traccion y con un trocar especial se aplica en la linea media a 1cm-1.5cm por debajo de la insercion del cervix en la vagina.

23 Se inserta la aguja Veres y el sistema que consta de un dilatador y una camisa para la aplicacion de la solucion salina. Se aplica el lemte de 2.7 mm con lo cual se visualiza el interior de la cavidad pelvica. Se identifica: pared posterior del utero, estructuras tuboovaricas y ligamentos uterosacros.

24 Frotis de Papanicolau Indicaciones: Dx temprano de carcinoma cervical.
Evaluar el estado hormonal Detectar patogenos de transmision sexual: VPH, HSV, Chlamydia trachomatis, Trichomona vaginalis. Detectar alteraciones benignas. Procedimiento: Obtenerse a intervalos periodicos cuando las mujeres llegan a los o inician actividad sexual, lo que ocurra primero. Deben realizarse cada ano en especial en mujeres con mas de una pareja sexual en un intervalo de un ano, aquellas con IVSA durante la adolescencia y aquellas bajo riesgo o con antecedentes de ETS. Anualmente en mujeres con histerectomia por cancer pelvico o enfermedad in situ.

25 Se utiliza el especulo mas grande que resulte comodo para la paciente, se calienta y lubrica con agua tibia. Se visualiza el cuello uterino y se utiliza una espatula de madera o plastico para frotar la union escamocolumnar y las areas del cuello uterino o vaginales que parezcan sospechosas. La espatula se limpia sobre una laminilla limpia de vidrio y esta se rocia con fijador (alcohol y eter) antes de que las celulas se sequen. Se toma una segunda muestra del endocervix con un aplicador de punta del algodon o un cepillo citologico que se coloca en el conducto endocervical y se rota 360 grados tres a cinco veces. Las celulas se transfieren a un portaobjetos y se fijan. Tasa de 5-10% de falsonegativos.

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27 Biopsia Vulvar Prueba de azul de toluidina para dirigir la biopsia vulvar. Las areas con posible neoplasia intraepitelial vulvar retenian el pigmento y guiaban al medico para la biopsia de las lesiones sospechosas. Tenia alto indice de falsosnegavitos y falsospositivos y fue sustituida casi por completo por la colposcopia. Las muestras para biopsia vulvar se obtienen en el consultorio. El area en cuestion se limpia con solucion antiseptica y se infiltra con lidocaina al 1% con aguja calibre 25. Se utiliza un sacabocado de Keyes de 3-6 mm para obtener la muestra.

28 Ultrasonografia Transvaginal
Este estudio puede mejorar y extender la utilidad de la exploracion pelvica bimanual. Proporciona una confirmacion objetiva del tamano, forma y localizacion de los organos pelvicos. Utiliza sensores de 5 y7.5 MHz Imagenes a bajo costo, mas seguridad, facilidad de su realizacion y obtencion de mejores imagenes.

29 Se pueden desplazar o tocar las estructuras para corroborar dolor y tambien se observan las acumulaciones de liquido. Util en las siguientes situaciones: Evaluacion de tumoraciones pelvicas Vigilancia del crecimiento folicular como reaccion a inductores de la ovulacion Diagnostico y evaluacion del tamano de los leiomiomas uterinos Diferenciacion entre embarazos ectopicos e intrauterinos Dx de abscesos pelvicos Evaluacion del endometrio en mujeres con hemorragia uterina anormal

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31 Otro ambito importante en la valoracion ultrasonografica es la posmenopausia, un grosor mayor de 5mm del endometrio es sometido a biposia endometrial. \Son importantes las habilidades clinicas para relacionar los hallazgos sonograficos con la situacion clinica en estudio. Una variacion es la sonohisterografia, en la cual se infunde un liquido claro en el utero mientrasse realiza un examen ultrasonografico vaginal. Es una alternativa menos costosa que la histeroscopia para mujeres con hemorragia uterina anormal e infecundidad.

32 Deteccion y Prediccion de la Ovulacion
Pacientes con infecundidad o hemorragia uterina anormal. Programar un donador y la inseminacion artificial homologa. Los metodos empleados reflejan la secrecion ovarica de progesterona. Mas usado: TCB (temperatura corporal basal) La TBC es la que se obtiene justo despues de despertar y antes de cualquier actividad. Un incremento persistente de C como reaccion a la secrecion de progesterona senala la ovulacion.

33 Tambien se utilizan las cuantificaciones de progesterona serica o la presencia de endometrio secretor para confirmar que se produjo la ovulacion. Estos metodos confirman la ovulacion pero no predicen el dia exacto para programar el coito o la inseminacion. Los estudios ultrasonograficos en serie del crecimiento folicular, su desaparicion y la aparicion del cuerpo luteo son otros metodos desarrollados.

34 Muestra Endometrial Biopsia endometrial ambulatoria
Ahorro de tiempo, dinero y morbilidad. Procedimiento: Descartar embarazo intrauterino, infeccion cervical o endometrial y estenosis cervical. Aplicar bloqueo paracervical si la paciente es sensible a la manipulacion cervical. Se limpia el cuerpo uterino y la parte superior de la vagina con solucion antiseptica. Con una cureta de Pipelle, de Novak o de aspiracion uterina Tis-U-Trap se obtiene la muestra y se envia a histologia. Es posible que la paciente desarrolle un sincope vasovagal durante el procedimiento y colico o hemorragia despues.

35 Vaginitis Secreciones vaginales normales: transparentes o blancas, homogeneas e inhodoras. En vaginitis puede haber una secrecion anormal, irritacion vulvar, disuria y mal olor. Vaginosis bacteriana, candidosis vaginal, tricomonosis o vaginitis atrofica. Otras ETS como gonorrea y clamidosis. Interrogatorio detallado con descripcion de la secrecion, presencia o ausencia de olor, duracion de los sintomas y antecedentes sexuales y de infecciones. Mediante preparacion en fresco del material obtenido del hisopillo o el espejo vaginal.

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37 Densidad Mineral Osea Problema de salud prevalente en la posmenopausia. Mujeres menopausicas e hipoestrogenicas. Ultrasonografia del talon. Posterior envio para estudio de la cadera y columna vertebral.

38 Amniocentesis

39 Indicaciones Madre > 35 años
Historia familiar de anormalidades cromosomicas Historia familiar de desordenes hereditarios Historia familiar de defectos del tubo neural Determinación de la madurez pulmonar Resultados anormales en las pruebas sanguineas de la madre como AFP

40 Se realiza al inicio del 2 trimestre una vez que el espacio exocelomico entre el amnios y corion se ha obliterado Se palpa el útero por encima de la sínfisis del pubis y se aspira por vía transabdominal con anestesia local con una aguja de de cm. de longitud Para cultivo se extraen 30 ml en la semana 15-18

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42 Riesgos Traumatismo fetal Infección Aborto

43 Interpretación Punción sanguinolenta Actividad surfactante del liquido
Relación Lecitina/Esfingomielina Niveles de AFP Bilirrubina en liquido amniotico Valores normales: el líquido debe ser claro con cromosomas normales y no debe contener bilirrubina, meconio, bacterias o acetilcolinesterasa. Más de 2 mg/100ml de creatinina. Debe haber presencia de fosfatidilglicerol. Glucosa menos de 45 mg/100ml

44 Procedimientos y técnicas quirúrgicas en ginecología y obstetricia

45 Dilatación y Curetaje Se realiza para investigar cualquier hemorragia irregular o atípica Se puede realizar de manera ambulatoria Objetivos: Diagnosticar condiciones utilizando muestras de tejido recolectado (biopsia) Tratar el sangrado irregular Extraer tejido fetal o de placenta (se utiliza en algunos abortos electivos o terapéuticos para remover cualquier resto de tejido luego de un aborto espontáneo)

46 Indicaciones Sangrado entre períodos menstruales
Sangrado menstrual abundante Sangrado después de una relación sexual Investigación para determinar si hay infertilidad Fibrosis uterina Pólipos endometriales Cáncer uterino (diagnóstico temprano) Cáncer cervical (diagnóstico temprano) Engrosamiento del útero (hiperplasia endometrial) DIU incrustado (dispositivo intrauterino) Aborto terapéutico o electivo Aborto espontáneo

47 Técnica Paciente en posición ginecológica
Se introduce el histerometro para medir la cavidad uterina Se introduce la cureta y se hace un movimiento siguiendo las manecillas del reloj Si la cavidad uterina lo permite se introduce una pinza de Foerster para extraer restos de placenta o partes fetales

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49 Complicaciones Tempranas: Tardías: Perforación uterina
Hemorragia mínima Infección Tardías: Sinequia uterina Estenosis cervical

50 Cerclaje

51 Se practica después de la semana 14 para evitar un procedimiento innecesario en pacientes que puedan sufrir aborto espontáneo. Existen 3 técnicas: T. Shirodkar T. McDonald Cerclaje abdominal cervicoitsmico } Vía vaginal

52 Técnica Bajo anestesia general o epidural
Paciente en posición ginecológica Se introducen 2-3 valvas vaginales para visualizar el centro de la vagina Con una pinza Foerster en los labios anterior y posterior se tracciona el cuello El sitio ideal para el cerclaje es la unión epitelio cervical externo con el plegamiento de la mucosa vaginal, a 2.5 cm. del orificio cervical externo

53 T. McDonald. -La aguja entra a las 12, recorre 1. 5cm
T. McDonald.-La aguja entra a las 12, recorre 1.5cm. En sentido antihorario, se saca y se vuelve a introducir hasta recorrer todo el cuello uterino. T. Shirodkar.-se realizan 2 incisiones de 1 cm en la mucosa vaginal anterior y posterior, se toman los bordes y se pasa una aguja atraumatica

54 Cerclaje de emergencia
Se practica cuando el cuello esta dilatado y las membranas protuyen a través del mismo Métodos: Introducción de una sonda Foley larga que ocluya el orificio cervical interno Amniocentesis para reducir la tensión Suturar el cuello Posición de Trendelemburg Distensión de la vejiga

55 Contraindicaciones Sangrado uterino Ruptura prematura de membrana
Anomalias fetales conocidas Corioamnioitis Polihidramnios Trabajo de parto pretermino Infección cervico-vaginal

56 Complicaciones Ruptura prematura de membranas
Desplazamiento de suturas Trabajo de parto pretermino Laceraciones cervicales Aumento de la tasa de cesáreas Lesiones de vejiga y uretra

57 Incisión de los genitales externos (orificio externo de la vulva).
Epifisiotomia Incisión de los genitales externos (orificio externo de la vulva).

58 Técnicas de la episiotomía
Episiotomía medial: Se realiza en la línea media Episiotomía medio lateral: Incisión a 45 grados de la línea media. Comienza en la línea media pero se dirige hacia afuera y abajo desde el recto.

59 La epifisiotomia se realiza para disminuir el riesgo de desgarros
Se debe realizar cuando en el momento de una contracción es visible un diámetro de 3-4 cm. de la cabeza fetal

60 Sutura de Epifisiotomia medial

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62 Complicaciones Sangrado. Hematoma. Infección. Absceso.
Fascitis necrotizante. Dehiscencia de la herida. Fístula recto vaginal.

63 Laceraciones Tercer grado : laceración que incluye extensión hacia el esfínter anal. Cuarto grado :extensión hacia el recto.

64 Epifisiotomia Medial vs Mediolateral
Características Reparación Cicatrización def. Dolor pos QX. Resultados anat. Perdida de sangre. Dispareunia. Extensiones. Medial Fácil Rara Mínimo Excelentes Menos Frecuentes Mediolateral Mas difícil Mas frecuente Frecuente Ocasionalmente def. Mayor Ocasional infrecuente

65 Laparoscopia

66 Indicaciones Endometriosis Infecciones que no responden al tratamiento
Sospecha de torsión de ovario Quistes en ovario Perforación uterina Evaluación de infertilidad Ligadura de trompas Evaluación de una masa pélvica

67 Técnica Con la paciente en anestesia general se insufla el abdomen y se introduce un trocar en la porción inferior de la cicatriz umbilical y se inserta el laparoscopio

68 Complicaciones Hemorragia Perforación uterina Quemadura Infección

69 Histerectomía

70 Indicaciones Infecciones crónicas o severas Endometriosis CaCu
Cáncer de endometrio Cáncer de ovario Sangrado vaginal crónico o severo

71 Técnica Puede ser por vía abdominal o vaginal
Abdominal: Tumores miomatosos y grandes lesiones ováricas Vaginal: Prolapso y relajacion del vestibulo acompañado de rectocele, cistocele e incontinencia urinaria Puede ser total, parcial o radical

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73 Histerectomía abdominal

74 Histerectomía vaginal
La vagina se estira y se mantiene abierta Se hece una incisión interna en la superficie de la vagina y alrededor del cervix. El útero y el cervix se liberan de sus ligamentos de soporte y del tejido circundante y se atan los vasos sanguíneos conectores. El útero y el cervix se quitan a través de la vagina la cual se cierra después para prevenir la infección y no permitir el goteo a los intestinos.

75 Complicaciones Reacciones a los anestésicos Infección Sangrado
Órganos pélvicos dañados Incontinencia urinaria Pérdida de la función ovárica y menopausia temprana Depresión Disfunción sexual

76 Cesárea Intervención quirúrgica que tiene como objeto la extracción del producto de la gestación, la placenta y sus anexos, a través de la pared abdominal, mediante laparotomía, histerotomía, extracción del feto, alumbramiento, histerorrafia y laparorrafia.

77 Indicaciones Absolutas Relativas Desproporción cefalopélvica
Pelvis asimétrica Brevedad de cordón Situación transversa Procidencia de cordón >2 cesareas previas Hemorragia de la 2o mitad del embarazo Herpes genital activo Relativas Presentación pélvica Embarazo gemelar Cesárea previa Distocia dinámica Embarazo prolongado Nacimiento pretérmino Disfunción placentaria Sufrimiento fetal agudo Tumorectomía uterina Jareta cervical Enfermedad hipertensiva aguda

78 Técnica quirúrgica Corte y disección: Reparación: Laparotomía
Histerotomía Reparación: Histerorrafia Laparorrafia

79 Técnica de Pfannestiel
Laparotomía Técnica de Pfannestiel Técnica de Krönig

80 Técnica de Pfannestiel
Consiste en incidir la piel y el tejido subcutáneo de forma curvilínea en un segmento inferior siguiendo un trayecto transverso.

81 Incisión vertical vs horizontal
Rápida Fácil de realizar Fácil de ampliar Laparorrafia mas sencilla Repetición sencilla Fácil de aprender Mayor frecuencia de eventraciones Antiestética Horizontal Mejor consolidación Eventración excepcional Estética Mayor entrenamiento Difícil de ampliar Mayor tiempo de realización y reparación Repetición laboriosa

82 Histerotomía Corporal o clásica Segmentaria transversal tipo Kerr
Segmento corporal vertical tipo Beck

83 Procedimiento de Kerr Se toma peritoneo visceral justo por encima de la vejiga y debajo del receso peritoneal vesicouterino y se incide en la línea media

84 Se diseca el peritoneo vesicouterino con tijera hacia los costados
Se incide hacia la izquierda y derecha de la línea media

85 Se toma el borde inferior del peritoneo vesical incidido con pinzas y se diseca con el dedo medio
Esto crea un espacio entre la vejiga y el segmento uterino inferior El dedo que diseca debe dirigir la presión contra el útero, para reducir el riesgo de una cistotomía en forma no penetrante o inadvertida

86 Se incide el útero, en la línea media, justo debajo del receso peritoneal vesicouterino
Con los dedos: Se colocan los dedos índices en la parte central de la incisión y se extiende hacia afuera y arriba

87 Extracción del feto

88 Alumbramiento Se colocan pinzas oclusivas en los ángulos de la incisión para obtener una hemostasia temporaria mientras se extrae la placenta Admón oxitocina 20U diluida en 1000ml de cristaloide. Cambiarse los guantes p/ infecciones Extracción de placenta: Manual Tracción Limpieza con compresa de laparotomía

89 Histerorrafia Primer plano: Capa muscular uterina, surgete continuo cruzado con poliglactin o catgut del 1 Segundo plano: Fascia…surgete inveginante tipo Cusching con poliglactin o catgut del 1 Tercer plano: Serosa o peritoneo uterino…surgete libre con poliglactin del 2

90 Gracias..…..

91 Referencias Ahued, Roberto. “Ginecologia y Obstetricia”. Mexico, Manual Moderno. 2da edicion, 2003. Scott, James. “Danforth: Tratado de Obstetricia y Ginecologia”. Mexico, McGraw-Hill. 9na edicion, 2006. Callen, Peter. “Ecografia en Obstetricia y Ginecologia”. Mexico, Editorial Panamericana. 4ta edicion, 2002.