CURSO URGENCIAS MIR ABUSO DE SUSTANCIAS E INTOXICACIONES

Presentación del tema: "CURSO URGENCIAS MIR ABUSO DE SUSTANCIAS E INTOXICACIONES"— Transcripción de la presentación:

1 CURSO URGENCIAS MIR ABUSO DE SUSTANCIAS E INTOXICACIONES
I. Gómez-Reino Rodríguez PSIQUIATRA DOCTOR EN MEDICINA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS Ourense, 25 Junio de

2 HISTORIA CLINICA Edad de inicio del consumo; Cantidad y frecuencia de uso Método de uso (por ejemplo, beber, fumar, intranasal, IV) Hora del último uso y cantidad utilizada . Secuelas médicas y Sociales de uso (problemas de pareja, de la escuela o de trabajo ausencias, problemas legales) . El período más largo de sobriedad Tratamiento previo (Ambulatorios , hospitalizados, AA) . Incluyendo toma de interdictores o antagonistas. Riesgo de síndrome de abstinencia (episodios previos, síntomas actuales) Motivación para reducir o evitar su uso. Potencial de suicidio, violencia, conductas de riesgo para obtenerla (compartir jeringuillas, relaciones sexuales ect). La entrevista con el familiar suele aportar muchos más datos sobre la problemática generada por el alcohol que el propio paciente. • •

3 ALCOHOLISMO

4 Síntomas físicos relacionados con consumo
Alucinaciones Beber antes del desayuno. Lengua seca o saburral Tos habitual Vómitos frecuentes Dolor abdominal y diarrea. Parestesias en EEII Despertar con cefalea Temblor de manos matutino Incapacidad de concentración Fallo de memoria reciente Pesadillas Signos de peleas

5 CUESTIONARIO CAGE ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? Una respuesta afirmativa a dos o más de las cuatro preguntas indica posible dependencia Sensibilidad: % Especificad %

6 PRUEBAS BIOLÓGICAS La utilidad de la analítica cumple habitualmente un papel complementario Los valores más interesantes son:VCM,GGT y transaminasas La elevación de estos valores ,por si sola, sólo es un motivo de sospecha, nunca un elemento de diagnóstico decisivo

7 CUADROS CLÍNICOS 2.Síndrome de abstinencia(temprano o leve y delirium)
1.Intoxicación alcohólica 2.Síndrome de abstinencia(temprano o leve y delirium) 3.Trastornos psicóticos:, alucinosis alcohólica, celotipia alcohólica 4.Síndromes amnésicos:S. Amnésico, demencia alcohólica 5. Otros:Tr. de ansiedad y depresión en alcohólicos

8 INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA
Signos: desinhibición , habla borrosa, ataxia, mala memoria reciente, escaso juicio y aliento a alcohol. Si paciente borracho pasa a estuporoso o convulsiones sospechar hipoglucemia. Valorar puntos dolorosos (caídas o TCE) Intoxicación patológica. Intoxicación con cantidades pequeñas. Violencia y luego amnesia, hay que sedarlos. Puede durar de horas a varios días. Puede aparecer un cuadro psicótico.

9 Intoxicación alcohólica
Lateralización cervical evitar broncoespasmo Sueroterapia SG 5% Tiamina 1 amp i.m (100mg) Observación y alta cuando el nivel de conciencia lo permita Inquietud: Iniciar ½ Loracepam si en 30 mn no se calma dar 1 mg. Si agresividad: contención y Haloperidol 2-10mg i.m que puede repetirse cada 4-6 horas o Tiaprida 2 ampollas i.M Tolerar insultos y amenazas No responder o corregirlos Tratar por su nombre No pedirle que baje la voz Evitar mirada directa Escuchar al paciente, aparentar perplejidad, no enfado o divertido Ofrecer alimentos Darle sedante para dormir Hacer saber que la conducta es aterradora.

10 SÍNDROME DE ABSTINENCIA
El síndrome de abstinencia de alcohol puede variar de leve malestar hasta una insuficiencia multiorgánica que requiere UCI. Las personas con enfermedad co-mórbida en el hospital general, sin duda, tienen una mayor tasa de complicaciones. Aparecen a las 6-8 horas y dura 3 a 5 días. Síntomas característicos del síndrome de abstinencia no complicado son: Pérdida del apetito, irritabilidad, temblores hiperactividad vegetativa (taquicardia, sudoración...), El temblor (rápido en frecuencia y más pronunciado cuando el paciente está bajo estrés). Este temblor puede implicar la lengua hasta tal punto que el paciente no puede hablar. Las extremidades inferiores pueden temblar de manera que el paciente no puede caminar. Las manos y los brazos pueden sacudir con tanta violencia que un vaso de agua no se hace sin derramar el contenido.

11 SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Con menor frecuencia, un paciente experimenta alucinaciones (Sin delirium ) o convulsiones asociadas con la abstinencia de alcohol. Convulsiones de gran mal pueden ocurrir, por lo general en los 2 primeros días. Uno de cada tres pacientes que sufren convulsiones desarrollan delirium tremens posteriores. Recuerda hipoglucemias y pancreatitis (dolor abdominal y amilasa)

12 Síndrome de abstinencia
Tratamiento: Hidratación: ml SG-SF en 24 horas con aporte ClK Tiamina :1 amp i.m al día durante 3 días Tiaprida:1 o 2 amp cada 6-8 horas. Si está estable: Clormetiazol 2cp/6-8horas oral 4 días y pauta descendente Si crisis comicial no autolimitada1/2 ampolla diacepam ( 2mg/min) i.v . Si no responde al tiaprida dar BZD: 5-10 mg de diacepam i.v cada min hasta sedación o clorazepato 30-50mg i.m

13 DELIRIUM TREMENS El DT suele ocurrir dentro de 72 horas después del inicio de la abstinencia. sin embargo, hay casos en los que no surgió hasta 7 días. Las principales características son la desorientación (en tiempo, lugar o persona), temblores, hiperactividad, insomnio marcado, fiebre, aumento del tono autonómico y alucinaciones. Las alucinaciones son generalmente visual, sino que pueden ser táctil, olfativa, o auditiva Si el paciente no responde al tiaprida dar BZD: 5-10 mg de diacepam i.v cada min hasta conseguir la sedación o clorazepato 30-50mg i.m Delirium tremens entre 24 y 72 horas. DD Hipoglucemia y cetoacidosis alcoholica. A diferencia de la DM la cetonemia es debil y la glucemia esta por debajo de 250mg. Encefalopatia hepatica: Somnoliento,pero enlentecido mas que agitado, hiperfagia, ictericia, y hepatomegalia Pancreatitis: Dolor abdominal y amilasa.

14 TRASTORNOS PSICÓTICOS
Alucinosis alcohólica: Alucinaciones, generalmente auditivas, raro visual descritas olfativas. que el paciente presenta en estado vigil y bien orientado y se da cuenta de lo irreal. El inicio es por lo general dentro de las 48 horas después de la cesación de alcohol, pero puede ocurrir durante potable activo o semanas más tarde Más frecuente en hombres que en mujeres y en dependencias alcohólicas de más de 10 años de evolución Puede durar varios meses con alto riesgo de conductas auto y heteroagresivas Como el DT, el curso puede ser intermitente, y el paciente debe ser mantenido en un hospital hasta que hayan transcurrido de 1 a 2 días sin alucinaciones ,

15 ALUCIONOSIS ALCOHOLICA
No existe tratamiento específico para las alucinaciones alcohólicas. Generalmente desaparece en 30 días, pero puede durar un mes más. Hay casos en la que continua años. Si la persona continúa bebiendo, las recidivas son la regla. El aspecto más importante del tratamiento es determinar si el paciente debe estar en un ambiente protegido. Para evitar un comportamiento destructivo para el mismo o para los demás es común, y que puede requerir ingreso. Sedación con benzodiazepinas se pueden dar..

16 Trastornos psicóticos
Celotipia alcohólica: Características de una reacción paranoide que tiende a cronificarse a pesar de la abstinencia y suele provocar agresividad Distinguir de la E.paranoide Aconsejable el ingreso hospitalario en fases iniciales dada la peligrosidad del cuadro Tratamiento prolongado con antipsicóticos

17 TRASTORNO DE ANSIEDAD EN ALCOHÓLICOS
19% de alcohólicos Agorafobia, T. De pánico, TOC, fobia social Comenzar tratamiento por la desintoxicación alcohólica El tratamiento de elección son los ISRS y psicoterapia

18 SÍNDROME DEPRESIVO EN ALCOHÓLICOS
42%( más frecuente en mujeres) Por lo general remite con la abstinencia. Si persiste más de 3-4 semanas iniciar tratamiento antidepresivo

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20 Wernicke Korsakoff Aunque Wernicke Korsakoff pueden parecer dos trastornos diferentes, se consideran generalmente como las diferentes etapas del mismo trastorno, llamado Síndrome de Wernicke-Korsakoff. La encefalopatía de Wernicke representa la fase "aguda" de la enfermedad, y el síndrome amnésico de Korsakoff representa la fase "crónica".

21 RASGOS PRINCIPALES DEL SINDROME AMNESICO
La memoria inmediata no afectada Dificultad para recordar acontecimientos recientes o información aprendida reciente. Achronogenesis: Perdida del sentido del tiempo Conserva información almacenada en la memoria Confabulación Conserva conductas aprendidas. En el Korsakoff la memoria inmediata esta preservada, pero es incapaz de retener nueva información mas allá de unos breves segundos. La amnesia anterógrada se acompaña de una variable longitud en la alteración de la retrógrada (semanas, meses, años). Pero no hay alteración de la atención, conciencia, afasia o déficit visuespcaciales. La confabulación no se produce en todos los casos. El paciente con síndrome de Korsakoff no reconoce la existencia de su amnesia, lo que contrasta con las fases iniciales de un cuadro demencial y fundamentalmente en la demencia vascular donde el paciente es más consciente de sus fallos mnesicos. Durante lo fase aguda de la psicosis , el hueco en la memoria es tan llamativo que el paciente puede no recordar siquiera el nombre de pila del entrevistador, el día o la hora, aunque se lo repitan varias veces . Según va mejorando la memoria, en el plazo de semanas o meses, el paciente puede resolver problemas sencillos, siempre con una limitada capacidad para recordar En raras ocasiones se acompaña de alucinaciones y delirio. La mayoría de los pacientes no tienen plena conciencia sobre la naturaleza de su enfermedad y presentan reducción de la fluidez verbal y limitada comprensión del grado de perdida de memoria. La mejoría con el tratamiento es del 21% de una forma mas o menos completa, 26% no mejoran nada y el restp se recupera parcialmente. Durante la fase aguda no hay manera de predecir quien mejorara y quien no. Las alteraciones se localizan en la porción medial del núcleo dorasall del talamao y formaciones del hipocampo. Las déficits intelectuales en el alcoholismo crónicos pueden ocurrir en relación con: - La degeneración del cuerpo calloso, - Encefalopatía pelagrosa demencia, diarrea, dermaatitis - Degeneración hepatocerebral, - o por la acción directa del alcohol, pero persiste la controversia sobre la existencia o no de una demencia persistente relacionada directamente con el alcohol.

22 SINDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
Triada clasica Criterios Caine ataxia parálisis ocular Confusion Los criterios propuestos se han estudiado por la aplicación retroactiva a 106 historias clínicas de los pacientes alcohólicos que fueron sometidos a autopsia sensibilidad 85% y especificidad de 100% Pacientes que bebían más de 80 gr diarios de etanol para la mayoría de su vida adulta. Cumplen dos de 4 tienen WE Signos oculares, Signos cerebelosos, Trastornos de la memoria leve o confusión, Signos de desnutrición-están presentes en examen Cambios en el estado mental "puede significar estado de confusión global (desorientación, somnolencia, apatía, la indiferencia, la incoherencia en el habla) trastorno de la memoria (Deterioro leve de la memoria, la amnesia), la ansiedad, el miedo, la coma, y ​​estupor. "Oftalmoplegia" es uno de los varios signos oculares se encuentran en WKS, incluyendo nistagmo , recto lateral cerebral, parálisis de la mirada conjugada, anomalías papilares, hemorragias retinianas, ptosis, escotoma, oftalmoplejía completa, diplopía, visión borrosa y fotofobia. "Ataxia" es un ejemplo de varios signos cerebelosos reportados en WKS: inestabilidad al caminar, diadococinesia, alteración de las pruebas de talón-rodilla, y disartria.

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24 Cálculos de los gramos de alcohol.
Gramos= Mililitros de bebida x graduación de la bebida x 0,8/100 Unidad de bebida estandar (UBE) =10 gr. alcohol TIPOS DE BEBIDA Y EQUIVALENTES EN UBE Tipo de bebida Volumen UBE Vino 1 vaso (100cc) 1 Cerveza 1 Caña (200cc) Destilados (40º) 1 Copa (50cc) 2 1 Combinado (50cc) Aperitivos (Jerez, vermut, cava) 1 Vermut (100cc)

25 OPIACEOS

26 CONSIDERACIONES GENERALES
DERIVADOS OPIACEOS Naturales Morfina, Codeína, Tebaína. Sintéticos Meperidina, Metadona, Propoxifeno, Buprenorfina, LAAM, Fentanilo, Pentazocina, Tramadol. Semisintéticos Heroína, Hidrocodeína, Hidromorfina, Oxicodeína Antagonistas Naloxona, Naltrexona. EQUIVALENTES Y NOMBRES COMERCIALES METADONA 1MG HEROÍNA 2MG MORFINA 3MG CODEÍNA 25MG Codeisan, perduretas DEXTROPROPOXIFENO 50MG Deprancol BUPRENORFINA 0,06MG Bupresx y Transtec MEPERIDINA/ Petidina 20MG Dolantina, Demerol

27 INTOXICACION Clinica Naloxona 1 amp = 1 ml = 0,4 mg.
Somnolencia. Miosis; Sensación de euforia o calma. Riesgo mayor es depresión respiratoria. Poner contenciones antes naloxona. Suelen acompañarse benzos (flumacenil) ampollas de 5 ml conteniendo 0.1 mg/1 ml. DI 0,3 mgr., luego 0,1 mgr/mnt en bolos, DMáx 2 mgr. Sobredosis accidentales por - Calculan mal dosis tras periodo de abstinencia. (disminuye tolerancia) -Pureza es mayor de lo esperado. Naloxona 1 amp = 1 ml = 0,4 mg. Heroína, morfina: DI: 0,01 mg/kg (Común dos ampollas) Pentazocina, codeína, buprenorfina, propoxifeno y metadona: DI: 0,1 mg/kg, IV/IM/Subcutánea Repetir cada 2-3 min, hasta obtener respuesta o alcanzar dosis máxima: 10 mg .  Mantenimiento Diluir 10 ampollas en 1litro de suero durante 10 horas para Heroína y 24-48h para metadona. Naloxona 2horas, Heroína 6 horas, Metadona 24 horas duran, Perfusión Naloxona Diluir: 5 amp (2 mg) mL SSF o SG5% (1 ml = 8 microgramos) DOSIS:  ADULTOS: Intoxicación opiáceos tipo heroína, morfina:  Seguir con DM: 5-15 microgramos/kg/h durante 10 h.  Si tras administrar 10 mg como dosis inicial no observamos sus efectos, deberemos cuestionarnos el diagnóstico de intoxicación por opiáceos.  Intoxicación opiáceos tipo pentazocina, codeína, buprenorfina, propoxifeno y metadona: DI: 0,1 mg/kg, repetir cada 2-3 min, hasta obtener respuesta o alcanzar dosis máxima: 10 mg seguir con DM: 5-15 microgramos/kg/h durante h.  Naloxona directa o diluida en Suero.’??

28 Signos objetivos de abstinencia a opiáceos
Pulso de 10 pulsaciones por minuto por encima de la línea de base o mayor 90 en ausencia de historia de Taquicardia o si se desconoce línea de base Presión arterial sistólica mayor 10 Hg por encima línea de base o mayor de 160/95 en ausencia de HTA conocida. Pupilas dilatadas, sudor, carne de gallina, rinorrea o lagrimación.

29 TRATAMIENTO ABSTINENCIA
Administrar 10 mg de metadona cuando se cumplen 2/4 criterios. Repetir cada 4 horas evaluación. Administrar durante 24 horas. Raro necesite mas de 40 mg/24 horas. Tomarlo delante del personal de enfermería. Si queja de dolor muscular..Aspirina paracetamol Si vómitos… Metroclopramida. Heroína empieza a las 12horas y punto algido a los 2-3 dias, remite en 4-5 dias Metadona empieza a las horas.

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31 COCAINA-ANFETAMINAS The symptoms of cocaine intoxication include euphoria and grandiosity, irritability or agitation, lack of sleep, dilated pupils, and psychomotor restlessness (retorcerse las manos, golpecitos con el pie, o coreiformes) Patients may experience elevated blood pressure and temperature, tachycardia, palpitations, chest pain, and shortness of breath. Some patients experience hallucinations, paranoia, or agitation; antipsychotic medications are a useful treatment. With very high doses of cocaine, a patient can experience decreased responsiveness, seizures, and severe autonomic changes followed by coma and risk of cardiac arrest or ventricular fibrillation; treatment is supportive. Serum toxicology screens for cocaine, if available, may confirm very recent use of cocaine (within hours), whereas urine toxicology may confirm use up to 24 hours previously. Although there is no clearly described withdrawal syndrome for cocaine, patients often experience a very strong urge to sleep once cocaine has left their system. They also describe feeling weak and tired, with cravings for days to weeks after use has ended.

32 COCAINA-ANFETAMINAS Convulsiones: Diazepam 5mg-10mg IV inyectados a no mas de 5mg/mn. Síntomas psicóticos: Haloperidol Ansiedad: Lorazepam

33 CANNABIS Symptoms of intoxication: relaxed or elevated mood, alteration in the perception of time, tachycardia, and conjunctival injection. Otra clinica acompañante Angustia aguda. Por perdida del control del pensamiento. Benzos. Duran de 2 a 24horas. Si aparece clinica psicotica mas pura pensar en otras drogas. Confusional. Despersonalizacion, deserealizacion A. visuales o auditivas paranoia. Controlar al individuo para que no se haga daño o a otros. Haloperidol. De 2 a 24horas. Flasshback. (Igual que con alucinogenos, hasta meses despues del consumo). Asegurar que acabaran desapareciendo, De segundos a horas Los alucinongenos pueden producir estos mismos sintomas Marijuana

34 Psicopatología de las Toxicomanias
Abstinencia Confusional Psicosis Afectivos Ansiedad Alcohol x I/A Anfetas I Benzos A Cannabis Coca Extasis Opiaceos I: Intoxicacion. A: A: Abstinencia;

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