Una Guía Práctica para Entender, Evaluar y Manejar el Dolor.

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1 Una Guía Práctica para Entender, Evaluar y Manejar el Dolor

2 Comité de Desarrollo Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatólogo Morelia, México Nemanja Damjanov, MD, PhD Reumatólogo Belgrado, Serbia Andrei Danilov, MD, DSc Neurólogo Moscú, Rusia Smail Daoudi, MD Neurólogo Tizi Ouzou, Algeria João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiólogo São Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Neurólogo Beijing, China Jianhao Lin, MD Ortopedista Beijing, China Supranee Niruthisard, MD Especialista en Dolor Bangkok, Tailandia Germán Ochoa, MD Ortopedista Bogotá, Colombia Milton Raff, MD, BSc Anestesista Consultor Cape Town, Sudáfrica Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurólogo Manila, Filipinas Jose Antonio San Juan, MD Cirujano Ortopédico Cebu City, Filipinas Ammar Salti, MD Anestesista Consultor Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatólogo Beijing, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurólogo, Neurocientífico y Especialistas en Dolor Ankara, Turquía Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc. 2

3 Objetivos de Aprendizaje Al concluir este módulo, los participantes serán capaces de: – Describir la clasificación de dolor de acuerdo con los mecanismos, duración y severidad del dolor y tipo de tejido involucrado – Discutir la prevalencia general del dolor – Evaluar a los pacientes que llegan con dolor – Seleccionar estrategias farmacológicas y no- farmacológicas apropiadas con base en el tipo de dolor – Saber cuándo referir a los pacientes con un especialista 3

4 CARGA DE LA ENFERMEDAD

5 Visión General

6 Consecuencias del Dolor Continuo (No Aliviado) Dolor agudo Deterioro de la función física Menor movilidad Trastorno del sueño Deterioro en la inmunidad Dependencia En la medicación En miembros de la familia/ otros cuidadores Mayor tiempo de recuperación Readmisiones hospitalarias Costos económicos Mayor riesgo de desarrollar dolor crónico 6 Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

7 Impacto del dolor crónico Costos de Salud 6 Presentismo y Ausentismo 4, 5 Discapacidad 4 Menos actividades sociales 3 Rutina diaria alterada 3 Menor calidad de vida 3 Ansiedad 2 Depresión 2 Trastornos del sueño 2 Dolor Crónico 1 1. Douglas C et al. J Neurosci Nurs. 2008;40(3):158-168.; 2. Tang NKY et al. J Sleep Res. 2007;16(1):85-95.; 3. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Osteoarth Cartil. 2008.; 4. Munce SE et al. J Occup Environ Med. 2007;49(11):1206-1211.; 5. Stewart WF et al. JAMA. 2003;290(18):2443-2454. 6. Ritzwoller DP et al. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:72-81.

8 Carga Física

9 Impacto del Dolor Agudo en las Actividades Cotidianas *Pacientes que respondieron “Algunas veces”, “Frecuentemente” o “Siempre” Adaptado de : McCarberg BH et al. Am J Ther. 2008; 15(4):312-20. 9 Limita la participación en la actividad favorita Impide las tareas rutinarias Impide disfrutar el tiempo por la familia Impide disfrutar el tiempo por la pareja Problemas para poder dormir y seguir durmiendo

10 El Dolor Crónico Tiene un Impacto Importante en el Funcionamiento Cotidiano BPI = Breve Inventario del Dolor, que califica la medida en la que el dolor interfiere con las actividades en las últimas 24 horas desde 0 (no interfiere) a 10 (interfiere completamente) Adaptado de : Smith BH et al. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9. Interferencia del Dolor * * * * * * * *p <0.001 * 10

11 Dolor y Discapacidad* *Grado de discapacidad relacionada con dolor entre adultos con dolor en los Estados Unidos, 2009 LBP = Dolor en espalda baja (lumbalgia) IOM (Institute of Medicine). 2011. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Academic Press: Washington, DC. Dificultad con las Acciones Básicas Limitación en Actividades Complejas Cefalea severa/migraña Dolor de cuello Dolor de rodilla Dolor de hombro Dolor de dedo Dolor de cadera

12 Dolor y Calidad de Vida Un puntaje mayor representa un mejor estado de salud; p<0.001 análisis de varianza en 3 grupos para cada dominio. Smith et al. Clin J Pain. 2007;23(2):143-9. Funcionamiento Rol Dolor de Cuerpo Salud Vitalidad Funcionamiento Rol Salud Físico Físico General Social Emocional Mental Sin Dolor CrónicoDolor crónico no neuropático NeP Crónico

13 Dolor: Un Importante Factor de Predicción de Mortalidad Prematura ALTD = Enfermedad que amenaza la vida agudamente; EVA= Escala Visual Análoga Sokka T, Pincus T. Pain as a Significant Predictor of Premature Mortality Over 5 Years in the General Population, Independent of Age, Sex and Acutely Life-threatening Diseases. Poster presentation at American College of Rheumatology 2005.. No ALTD; EVA 1-40 No ALTD; EVA>40 Con ALTD; EVA 1-40 Con ALTD; EVA>40 Supervivencia Acumulativa, % Años

14 Carga Económica

15 Comorbilidades

16 Comorbilidades del Dolor Cohortes Dolor Padecimientos de Dolor Comórbido (%) Prome dio Accident e vascular cerebral LRCRFibroOALBPMigrañaARPBSIC Neuropatía diabética 11.73.31.32.316.013.31.00.81.80.11.6 Neuropatía Postherpética 7.74.71.72.814.314.51.71.41.60.21.57 Neuralgia del Trigémino 9.33.22.33.412.411.74.70.72.10.31.6 Asociado con VIH8.15.14.620.828.652.814.33.21.90.82.5 Asociado con MS8.510.76.814.138.044.823.55.75.00.62.7 Asociado con accidente vascular cerebral 100.07.06.66.153.339.221.72.92.60.22.5 Radiculopatía lumbar 4.8100.06.05.024.546.82.61.01.80.22.0 Síndrome Regional Complejo 4.69.26.39.620.524.15.61.51.70.41.9 Lesión de Médula Espinal 5.47.910.98.243.868.92.10.92.10.02.6 Inducido por Cirugía 4.32.11.21.615.69.12.00.31.60.31.4 Dolor de Miembro Fantasma 12.74.93.95.416.124.90.5 2.0–1.8 Notas: las condiciones de comorbidez infrecuentes fueron omitidas de la tabla, padecimientos excluidos que ocurrieron en 1% en cuando menos una cohorte pero <5% de cualquier cohorte incluyeron: Neuropatía diabética, espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica, y síndrome de intestino irritable. Abreviatura: VIH, virus de inmunodeficiencia humano.; Davis JA, et al. J Pain Res 2011;4:331–345. CR = radiculopatía cervical; IC = cistitis intersticial; Fibro = fibromialgia; LR = Radiculopatía lumbar; MS = esclerosis múltiple; OA = osteoartritis; PBS = Síndrome de vejiga dolorosa; AR = artritis reumatoide;

17 Comorbilidades del Dolor (continúa) Cohortes Dolor Padecimientos de Dolor Comórbido (%) Prome dio Accident e vascular cerebral LRCRFibroOALBPMigrañaRAPBSIC Radiculopatía Cervical 3.57.4100.05.623.718.03.40.91.70.21.7 fibromialgia3.44.73.3100.017.321.84.52.12.20.41.7 Osteoartritis6.44.82.63.3100.019.31.72.1 0.21.5 Espalda Baja4.29.82.14.017.0100.02.70.82.10.21.5 Migraña3.12.32.13.97.513.1100.00.71.90.31.4 Artritis reumatoide5.03.01.43.821.012.81.9100.01.70.21.6 Espondilitis anquilosante 3.910.32.96.320.431.92.93.22.00.31.9 artropatía psoriásica 2.61.81.52.516.010.61.617.11.80.11.6 Cáncer3.6 – 10.10.7–3.6–1.4 Síndrome de Intestino Irritable 3.02.41.53.69.012.23.60.62.50.51.4 Síndrome de vejiga dolorosa 1.92.11.12.86.012.23.60.7100.012.81.5 cistitis intersticial3.33.51.95.111.114.74.30.810.7100.01.6 Notes: las condiciones de comorbidez infrecuentes fueron omitidas de la tabla, padecimientos excluidos que ocurrieron en 1% en cuando menos una cohorte pero<5% de cualquier cohorte incluyeron: Neuropatía diabética, espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica, y síndrome de intestino irritable. Abreviatura: VIH, virus de inmunodeficiencia humano.; Davis JA, et al. J Pain Res 2011;4:331–345. CR = radiculopatía cervical; IC = cistitis intersticial; Fibro = fibromialgia; LR = Radiculopatía lumbar; MS = esclerosis múltiple; OA = osteoartritis; PBS = Síndrome de vejiga dolorosa; AR = artritis reumatoide;

18 Inter-relación Entre el Dolor, el Sueño, y la Ansiedad/Depresión Dolor Trastornos del sueño Ansiedad y Depresión Deterioro funcional Nicholson B, Verma S. Pain Med 2004; 5(suppl. 1):S9-27. 18

19 Las Condiciones de Dolor Tienen Comorbilidades del Sueño y la Salud Mental Cohortes Dolor Depresión (%) >1 comorbilidad sueño (%) >1 comorbilidad salud mental (%) Padecimiento salud mental Promedio (SD) TDM Otros Síntomas Depresivos Total Otros Trastornos Psicol. (%) Ansiedad (%) Neuropatía diabética 11.46.71.4 (0.8)4.33.67.06.23.8 Neuropatía Postherpética 6.014.81.4 (0.7)3.03.25.45.73.9 Neuralgia del Trigémino 6.56.41.4 (0.7)4.13.67.15.64.9 Asociado con VIH 5.942.61.8 (1.2)14.021.027.210.012.7 Asociado con MS 11.634.81.7 (1.1)8.811.017.014.412.8 Asociado con accidente vascular cerebral 8.533.71.5 (0.9)6.06.611.518.26.9 Radiculopatía lumbar 8.117.11.4 (0.7)4.53.77.54.45.6 Síndrome Regional Complejo 9.030.91.5 (0.8)9.68.616.07.89.0 Lesión de Médula Espinal 8.529.61.8 (1.1)9.710.315.46.710.3 Inducido por Cirugía 6.516.11.5 (0.9)3.34.96.94.15.7 Dolor de Miembro Fantasma 10.236.11.5 (0.8)8.89.815.611.79.3 TDM = trastorno depresivo mayor Davis JA, et al. J Pain Res 2011;4:331–345.

20 Las Condiciones de Dolor Tienen Comorbilidades del Sueño y la Salud Mental (continúa) Cohortes Dolor Depresión (%) >1 comorbilidad sueño (%) >1 comorbilidad salud mental (%) Padecimiento salud mental Promedio (SD) TDM Otros Síntomas Depresivos Total Otros Trastornos Psicol. (%) Ansiedad (%) Radiculopatía Cervical 7.316.81.4 (0.7)4.23.87.33.85.8 Fibromialgia 9.522.91.5 (0.8)6.45.910.95.88.2 Osteoartritis 8.015.21.4 (0.7)3.53.46.24.84.5 Espalda Baja 7.318.41.4 (0.8)4.54.47.94.86.5 Migraña 8.021.91.5 (0.9)6.7 11.75.69.9 Artritis reumatoide 5.711.71.3 (0.7)3.22.85.53.53.6 Espondilitis anquilosante 7.417.31.4 (0.7)4.44.14.74.15.8 Artropatía psoriásica 7.613.31.3 (0.6)3.53.26.12.83.9 Cáncer 10.728.41.8 (0.9)10.714.3 17.93.6 Síndrome de Intestino Irritable 6.621.51.4 (0.8)5.75.59.94.69.7 Síndrome de vejiga dolorosa 5.522.61.4 (0.8)5.25.39.24.79.6 Cistitis intersticial 6.822.31.4 (0.8)6.04.89.65.28.9 TDM = trastorno depresivo mayor Davis JA, et al. J Pain Res 2011;4:331–345.

21 La prevalencia de dolor en pacientes deprimidos es de 15-100% La prevalencia de TDM en pacientes con dolor crónico es 15- 50% Síntomas depresivos más que TDM Mayormente dolor músculo-esquelético Mayormente en pacientes con múltiples síntomas de dolor Depresión y Dolor TDM = trastorno depresivo mayor Trivedi MH. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6[suppl 1]:12–16.

22 Depresión: Más una Consecuencia que una Causa del Dolor La depresión es más una consecuencia que la causa del dolor Solo un subgrupo de antidepresivos tienen propiedades analgésicas (i.e., TCAs, algunos IRSNs) Los antidepresivos son activos en pacientes no-deprimidos La mejora de la depresión no está necesariamente asociada con la reducción del dolor en los pacientes con TDM La dosis analgésica es menor que la dosis antidepresiva La acción de los antidepresivos sobre el dolor y el estado de ánimo es independiente TDM = trastorno depresivo mayor; IRSN = inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepresivo tricíclico

23 BDI = Inventario de Depresión de Beck; MPFC = corteza prefrontal medial Schweinhardt P et al. Neuroimage. 2008;40(2):759-66. El Estímulo de Dolor Activa Áreas del Cerebro Relacionadas con la Depresión

24 Trastornos de Ansiedad y Dolor Prevalencia general: 10-60% de los pacientes con Dolor Crónico <20% de los pacientes con dolor neuropático >60% de los pacientes con fibromialgia Los ansiolíticos o CBT no son suficientes para reducir NeP La ansiedad parece ser una consecuencia más que una causa de dolor neuropático CBT = terapia cognitiva conductual; NeP = dolor neuropático

25 CBT = terapia cognitiva conductual Asmundson GJG et al. 2004. Modelo Miedo-Ansiedad-Evasión Los ansiolíticos o CBT son tratamientos adyuvantes útiles para los pacientes con Dolor Crónico Sensación desagradableComportamientos apropiados Estímulo nociceptivo Percepciones amenazantes y catastróficas Comportamientos inapropiados y exacerbación del dolor Sin trastorno de ansiedad Con trastorno de ansiedad

26 Privación del Sueño y Dolor Call-Schmidt, Richardson. Pain Manag Nurs. 2003;4:124-133 Privación del Sueño Dolor

27 El Dolor Trastorna el Sueño Drewes et al. Sleep. 1997;20:632-640. Estímulo Doloroso Nocivo Excitación Ondas Delta disminuyen Ondas Alfa aumentan Privación Del Sueño Dolor

28 El Dolor Trastorna el Sueño: Evidencia Clínica Varios estudios longitudinales han sugerido que la intensidad del dolor predice prospectivamente trastornos del sueño Sin embargo, los estudios prospectivos no confirmaron que los trastornos del sueño predicen la intensidad del dolor Puede explicar La falta de efectos analgésicos importante de los hipnóticos La falta de asociación entre CBT para la reducción de dolor e insomnio CBT = terapia cognitiva conductual (Drewes et al., 2000; Riley et al., 2002; see however Quartana et al., 2010 in TMD; Smith et al., 2008 in burn injury (e.g. Nicassion and Wallston,1992; Riley et al., 2002; e.g. Drewes et al.,1991; Modolfsky et al.,1996 Curie et al., 2000; Edinger et al., 2005; Jungquist et al., 2010 Privación Del Sueño Dolor

29 Intensidad del Dolor, Trastorno del Sueño, y NeP Intensidad Actual del Dolor p=0.0001 Peor Sueño 0102030405060 Sin Dolor Leve Incómodo Aflictivo Horrible Intolerable Puntaje promedio del índice de la Escala de 9-elementos de Sueño MOS 603 pacientes con dolor neuropático de múltiples etiologías MOS = MedNeP = dolor neuropático Rejas J et al. Euro J Pain 2007;11:329-40. Privación Del Sueño Dolor

30 Cómo Contribuye el Trastorno del Sueño al Dolor La privación del sueño da lugar a hiperalgesia 1 La relación entre el dolor y el sueño parece ser recíproca 1 La privación o trastorno del sueño de onda lenta 3 y los trastornos de la continuidad del sueño 4 pueden estar asociados con hiperalgesia El manejo concurrente del trastorno del sueño y el dolor puede romper el círculo vicioso y aliviar ambos problemas 1 1. Lautenbacher S et al. Sleep Med Rev 2006;10:357-69; 2. Smith MT, Haythornthwaite JA. Sleep Med Rev 2004;8:119- 32; 3. Kundermann B et al. PainRes Manage 2004;9(1):25-32; 4.Smith MT et al. Sleep 2007;30(4):494-505. Privación Del Sueño Dolor

31 Las Comorbilidades Psiquiátricas Aumentan Considerablemente el Impacto del Dolor en la Calidad de Vida El Miedo al Dolor tienen un mayor impacto en el funcionamiento físico que el mismo dolor Las Comorbilidades Psiquiátricas aumentan considerablemente el impacto del dolor en el trabajo y en el consumo de medicamentos Las presencia de depresión y/o ansiedad severas puede reducir considerablemente la eficacia de los analgésicos Crombez G et al. Pain. 1999;80(1-2):329-39; Druss BG et al. Am J Psychiatry. 2000;157(8):1274-8; Von Korff M et al. Pain. 2005;113(3):331-9; Boulanger L et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(7):1763-73; Cherkin DC et al. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(24):2900-7; Edwards et al. Pain. 2007.

32 Resumen

33 Carga de la Enfermedad: Resumen El dolor afecta cada aspecto de la vida de un paciente – Actividades de la vida cotidiana – Habilidad para trabajar – Sueño – Bienestar psicológico Todos los aspectos del dolor, sueño y estado de ánimo de los pacientes que padecen dolor crónico deben ser evaluados Resolver el dolor y las comorbilidades puede mejorar el funcionamiento cotidiano y aumentar la calidad de vida (QoL, por sus siglas en inglés) QoL = Calidad de Vida