el niño en estado crítico: Valoración neurológica (SNC)

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1 el niño en estado crítico: Valoración neurológica (SNC)
Sesión Clínica Enfermería Antonio José Ibarra Fernández María de los Remedios Gil Hermoso Sesión Clínica I UCIPN 2.007 20 de Junio de 11:00 a 13:00 Horas

2 Esquema de la Sesión Enfermera
Recuerdo anatómico del SNC Reflejos de los R.N. Pares craneales Valoración de los signos vitales Definición y etiología del coma Examen de los patrones neurológicos: Nivel de conciencia Respuestas motoras Tipos de respiración Posición de los globos oculares Exploración de las pupilas Cuidados de enfermería: Coma

3 Recuerdo Anatómico del SNC

4 Recuerdo Anatómico del SNC

5 Recuerdo Anatómico del SNC
Imagen coronal cráneo R.N. Imagen Lateral cráneo R.N. Fontanela anterior ó bregmática Sutura metópica Sutura coronária Parietal Frontal Sutura sagital Occipital Temporal Nasal Malar Esfenoides Sutura lamboidea Arco cigomático Fontanela posterior ó lamboidea Apófisis mastoidea

6 Recuerdo Anatómico del SNC
Meninges cerebrales

7 Recuerdo Anatómico del SNC

8 Recuerdo Anatómico del SNC

9 Recuerdo Anatómico del SNC

10 Recuerdo Anatómico del SNC

11 Recuerdo Anatómico del SNC

12 Recuerdo Anatómico del SNC

13 Reflejos de los R.N. Reflejo de Parpadeo: Cierra los ojos como respuesta a una luz brillante Reflejo de Babinski: Cuando se golpea suavemente la planta del pie, los dedos del pie se extienden hacia arriba Gateo: Si se coloca al bebé boca abajo, realizará movimientos de gateo Reflejo de Moro: Un cambio brusco en la postura del bebé hará que extienda los brazos con las manos abiertas y eche la cabeza hacia atrás Flexión palmar y plantar: Los dedos de las manos y de los pies del bebé se cerrarán si se pone un dedo en ellos Sobresalto: Un ruido fuerte hará que el bebé extienda y flexione los brazos con los puños cerrados Reflejo de succión: succionar cuando se estimula el área que se encuentra alrededor de la boca

14 Pares craneales I Par craneal I (nervio olfatorio) Es el nervio del olfato. Se le pedirá al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados Par craneal II (nervio óptico) Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visión. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna Par craneal III (oculomotor o motor ocular común) Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del movimiento del ojo. Examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones

15 Pares craneales II Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o patético) Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos Par craneal V (nervio trigémino) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensación en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los músculos que participan en la masticación. El médico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder Par craneal VI (ocular externo) Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos

16 Pares craneales III Par craneal VII (nervio facial) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo el movimiento de los músculos de la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce, ácido, amargo), que sonría, que mueva las mejillas o que muestre los dientes Par craneal VIII (nervio acústico) Es el nervio responsable de la audición. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de la audición Par craneal IX (nervio glosofaríngeo) Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la parte trasera de la lengua

17 Pares craneales IV Par craneal X (nervio vago) Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la náusea, algunos sabores y parte del habla. Se le puede pedir al paciente que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar náuseas Par craneal XI (nervio espinal o accesorio) Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros Par craneal XII (nervio hipogloso) El último par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable

18 Valoración de los signos vitales I
Temperatura: La hipertermia aumenta las necesidades metabólicas del sistema nervioso central (SNC), generalmente indica la presencia de infección. La actividad convulsiva y/o la lesión del hipotálamo, que actúa como centro regulador de la temperatura, puede producir alteraciones térmicas La hipotermia, si es extrema, puede conducir a arritmias cardíacas, y no se ha demostrado que ésta sea de utilidad terapéutica en la prevención o tratamiento de los efectos secundarios de las lesiones cerebrales. Informe al médico de cualquier cambio (incremento, etc.)

19 Valoración de los signos vitales II
Respiración: es la que proporciona mayor información sobre el funcionamiento del cerebro, debido a que la respiración es controlada por distintas áreas cerebrales. Debe observar la frecuencia y calidad respiratoria La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatación, aumento del riego sanguíneo cerebral (RSC) y en el paciente con trastorno de la dinámica intracerebral, aumento de la presión intracraneana Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con daño cerebral: Cheyne-stokes: lesiones cerebrales y cerebelosas profundas normalmente bilaterales. Puede aparecer cuando se ve implicada la parte superior del tronco encefálico Hiperventilación neurógena central; lesión de la parte inferior del mesencéfalo o de las zonas superiores del puente de varolio o del tronco encefálico Apneúsica: lesión de la parte media o inferior del puente de varolio Atáxica: lesión de la médula

20 Valoración de los signos vitales III
Pulso y presión arterial: son parámetros poco fiables al inicio de la enfermedad cerebral, los cambios ocurren tardíamente y aparecen cuando ha empezado a deteriorarse el nivel de conciencia del paciente Para completar la valoración neurológica del paciente, controle su actividad gastrointestinal, equilibrio de líquidos y electrolitos. Señale siempre la hora en la que realizó el control neurológico y esté alerta a cualquier cambio Cualquier cambio sutil en la valoración siguiente puede estar indicando aumento del daño cerebral, comuníquelo inmediatamente al médico de turno

21 Definición y etiología del coma I
Coma: es la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estímulo externo. Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteración de la conciencia, en los cuales el coma ocuparía el estadio mas profundo LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación OBNUBILACIÓN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos ESTUPOR el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA

22 Definición y etiología del coma II
Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) las vías que unen ambas estructuras El grado de afectación dependerá del nivel lesional que se alcance en cada caso La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro- caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia, obnubilación, estupor y coma. Esta gradación también se sigue pero en sentido inverso en la evolución favorable del coma Pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duración y profundidad del nivel anatómico del coma

23 Definición y etiología del coma III
Las causas que pueden afectar al encéfalo y alterar la conciencia son numerosas En grandes grupos podemos distinguir las de: ORIGEN EXÓGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) ORIGEN ENDÓGENO (coma hepático, hemorragia cerebral…). ORIGEN METABÓLICO transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exógeno (tóxicos) o de origen endógeno (fallo hepático, renal, del equilibrio ácido-base, etc.) ORIGEN NEUROLÓGICO existirían lesiones anatómicas (inflamación, anoxia, isquemia)

24 Definición y etiología del coma IV
Causas de alteración del estado de conciencia Metabólicas Tóxicas Fallo renal Depresiones del SNC (antiepilépticos, antipsicóticos, tranquilizantes, antidepresivos) Fallo hepático Estimulantes del SNC (cocaina, marihuana, anfetaminas) Alteraciones endocrinológicas Tóxicos (pesticidas, alcohol, salicilatos) Alteraciones de la osmolaridad Alteraciones hidratos de carbono Alteraciones de los aminoacidos

25 Definición y etiología del coma V
Causas de alteración del estado de conciencia Procesos Expansivos Vasculares Tumor cerebral Hemorragia cerebral Hemorragia intracraneal espontanea Hemorragia subaracnoidea Absceso cerebral Embolia cerebral Hidrocefalia. Obstrucción Shunt Encefalopatía hipertensiva Infiltración meníngea tumoral Trombosis arteria cerebral Migraña basilar

26 Definición y etiología del coma VI
Causas de alteración del estado de conciencia Epilepsia Infecciones Status del mal epiléptico Meningitis bacteriana Coma postcrítico Encefalitis viral Encefalitis herpética Síndrome de Reye Infecciones sistémicas (sepsis) Absceso cerebral

27 Definición y etiología del coma VII
Causas de alteración del estado de conciencia Traumatismos Hipóxicas Contusión cerebral Síndrome casi-ahogamiento Hematoma cerebral: Subdural Epidural Intraparenquimatoso Parada cardiaca Hipotensión aguda Hipoxia post cirugía cardiaca

28 Examen de los patrones neurológicos
Nivel lesionar Nivel conciencia Actividad y respuestas motoras Patrón respiratorio Globos oculares Pupilas Cortical Letargia Agitado, localiza el dolor Cheyne- Stokes Movimientos variables orientados Normales Diencéfalo Obnubilación Estupor Rigidez decorticación Desviación conjugada o pos. Intermedia Movimientos aberrantes R. Oculovestibular (+) R. Oculocefálico (+) Miosis moderada poco reactiva Mesencéfalo Coma Rigidez descerebración Kusmault Posición fija adelante R. Corneal (-) R. Oculocefálico asimético R. Oculovestubular asimétrico Midriasis media fija Protuberancia Extensión de los miembros superiores y flexión de los inferiores Respiración apneica R. Oculocefálico (-) R. Oculovestibular (-) Miosis intensa arreactiva Bulbar Flacidez Respiración atáxica R. Cilio-espinal (-) Midriasis intensa arreactiva

29 Reflejos superficiales específicos
Reflejo corneal Afecta a V y VII pares craneales. Se toca levemente la cornea con pedazo de gasa. La respuesta normal es el cierre inmediato de los parpados

30 Reflejo cilioespinal o pupilocutaneo
Reflejo normal del tronco cerebral que se inicia arañando o pinchando la piel de la nuca, provocando una dilatación pupilar

31 Nivel de conciencia I Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la función cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de párpados, elaboraron una  ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumáticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fácil aplicación es útil para valorar la evolución de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatría

32 Nivel de conciencia II Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881)
y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos APERTURA DE OJOS GCS GCS MODIFICADA Espontanea 4 En respuesta a la voz 3 En respuesta al dolor 2 Sin respuesta 1 Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal 4 6 5 15

33 Nivel de conciencia III
Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1: ) y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos RESPUESTA MOTORA GCS GCS MODIFICADA Orden verbal: Obedece 6 Movimientos espontáneos normales Localiza dolor 5 Retirada al tocar Estímulos dolorosos: Alejamiento 4 En respuesta al dolor Flexión anormal (rigidez decorticación) 3 Flexión anormal Extensión (rigidez de descerebración) 2 Extensión anormal Sin respuesta 1 Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal 4 6 5 15

34 Nivel de conciencia IV Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1: ) y Eescala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos RESPUESTA VERBAL GCS GCS MODIFICADA Orientada 5 Charla ó balbucea Desorientado 4 Llanto irritable Palabras inusuales 3 Gritos o llanto al dolor Sonidos incomprensibles 2 Se queja al dolor Sin respuesta 1 Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal 4 6 5 15

35 Respuestas motoras I El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello  obedece a ordenes sencillas

36 Respuestas motoras II Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón Es posible obtener respuestas asimétricas La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión

37 Respuestas motoras III: Decorticación
Postura de decorticación Características Rigidez Flexión de los brazos Puños cerrados Piernas extendidas Sostiene los brazos hacia adentro y hacia el cuerpo con las muñecas y los dedos doblados y puestos sobre el tórax Se exacerba con los estímulos dolorosos Implica un daño severo del cerebro y requiere asistencia médica inmediata Es indicativo de afectación diencefálica

38 Respuestas motoras IV: Descerebración
Postura descerebración Características El nivel de afectación alcanza al mesencéfalo Extensión rígida de los brazos y piernas Inclinación de los dedos de los pies hacia abajo Arqueo hacia atrás de la cabeza Su expresión más grave es la postura de opistotonos: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso Causada generalmente por una lesión cerebral severa a nivel del tronco encefálico

39 Tipos de respiración I Los patrones de respiración espontánea también tienen una buena correlación con los niveles de afectación cerebral en el coma. En la práctica clínica son poco utilizadas ya que las medidas  terapéuticas lo imposibilitan (intubación con respiración asistida)

40 Tipos de respiración II
Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son más cortas. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto. Hiperventilación neurógena central o respiración KUSMAULT: hiperventilación  con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo. Respiración apnéica: Pausas respiratorias prolongadas en posición de inspiración y de carácter rítmico, es la expresión de afectación a nivel protuberencial. Respiración atáxica: Caracterizada por patrón respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

41 Posición de los globos oculares I
Cuando existe lesión hemisférica habitualmente  se evidencia desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión; excepto si es el resultado de una descarga epiléptica que será hacia el lado contralateral. Reflejo oculocefálico Reflejo oculovestibular Reflejo corneal

42 Posición de los globos oculares II
Reflejo oculocefálico (ojos de muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar.

43 Posición de los globos oculares III
Reflejo oculovestibular Se realiza con la cabeza elevada 30 grados  en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta, inyectándose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo encefálico esta intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción

44 Posición de los globos oculares IV
Reflejo corneal Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril, se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como úlceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donación de las córneas

45 Exploración de las pupilas I
Se observará el tamaño, igualdad y reactividad

46 Exploración de las pupilas II
Clasificación pupilar Según Tamaño Mióticas Diámetro < 2 mm Medias Diámetro [2 -5] mm Midriáticas Diámetro > 5 mm Según la relación entre ellas Isocóricas Iguales Anisocóricas Desiguales Discóricas Forma irregular Según la respuesta a la luz Reactivas Contracción al acercar el foco luminoso Arreactivas Inmóviles al acercar el foco

47 Exploración de las pupilas III
La investigación debe de excluir traumatismos oculares previos, medicación local (midriática)  y anisocoria congénita, así como eliminar previamente restos de pomada protectora La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerirá  intervención inmediata. La pupila dilatada y fija es el signo más confiable respecto al lado de la lesión En  estados de letargia y obnubilación producidos por opiáceos, barbitúricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicación es por atropina, alcohol, cocaína, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos (amanita)

48 Otros datos a considerar
La exploración rectal para verificar la integridad de la médula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano) La fontanela abombada Depresión palpable o crepitación en el cráneo El signo de Battle (equimosis por detrás de las orejas) El signo del Mapache (ojos negros) en ambos lados La presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicarían la presencia de fractura de la base del cráneo.

49 Cuidados de enfermería: Coma
A considerar: Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situación de riesgo vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra

50 Medidas inmediatas Control de la vía aérea
La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente. Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizados) Aspiración de secreciones Colocación cánula de Mayo Administración de oxígeno por mascarilla Valorar si precisa respiración mecánica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilación entre otras medidas terapéuticas

51 Medidas inmediatas Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia)
Control hemodinámico Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia) Monitorización respiratoria (frecuencia) Tensión arterial Temperatura central y periférica

52 Medidas inmediatas Ambiente térmico
Si se trata de un recién nacido, lactante o niño distrófico, es de gran importancia proporcionar un ambiente térmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metabólicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave En general el uso de incubadoras o de cuna térmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves Por encima del año de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente térmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metabólicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta térmica por aire que es la más eficaz

53 Medidas inmediatas Asegurar vía de perfusión
Debe canalizarse una vía central si el estado del paciente es crítico (servirá para PVC) o bien simplemente una periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos, debe proporcionar además muestras para realizar un estudio analítico completo. Hay que prestar también atención al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo más precozmente cualquier alteración metabólica

54 Medidas inmediatas Colocación de SNG
Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG  destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar (un porcentaje no pequeño de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un tóxico ingerido con certeza o presuntamente La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando así la distensión gástrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnóstico de una posible hemorragia gástrica, fenómeno frecuente en pacientes con lesiones neurológicas graves

55 Medidas inmediatas Sonda vesical: El sondaje vesical permite Asegurar el vaciado  de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo Obtener muestras para analítica Controlar el volumen de diuresis emitido horario Establecer balances hídricos con exactitud

56 Medidas generales Aporte hidrosalino adecuado
En general en los primeros días se tenderá a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ó ½) según el caso y/o el agente causante. Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmática, evitando alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hipernatremia y diabetes insípida)

57 Medidas generales Aporte calórico
Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calórico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperación Para ello debe  de recurrirse a la alimentación por SNG e incluso NPT si fuese preciso

58 Medidas generales Fisioterapia respiratoria Humidificación
Cuidados respiratorios generales Fisioterapia respiratoria Humidificación Aspiración frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fácilmente se producen neumonías por acumulo y posterior infección de las secreciones

59 Medidas generales Cuidados de la piel
Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusión (shock) o aquellos que precisan encamamiento prolongado Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: áreas denervadas, tejidos de un área paralizada, se deterioran fácilmente formando úlceras de decúbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas Resulta también muy útil el uso de dispositivos como el colchón antiescaras Los enfermos con alteración neurológica son también particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades, esto se podrá prevenir mediante el uso de férulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulación afectada

60 Medidas generales Cuidados de ojos
El cuidado de los ojos reviste especial atención en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecánicos (pestaña, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente Si los ojos  permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y córnea) se secan, produciéndose úlceras cornéales o infecciones que pueden dañar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeños traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deberá realizarse con SF aplicando luego una pomada oftálmica con vehículo graso que la preserve de la deshidratación

61 Medidas generales Cuidados de nariz y oídos
La nariz y los oídos se mantendrán limpios de secreciones y costras lavándolos con solución salina al menos dos veces al día o cuando se considere necesario No se limpiarán o aspirarán los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a cirugía cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el médico

62 Medidas generales Cuidados de la boca tienen por objetivos
Aportar higiene oral Prevenir excesiva sequedad de la mucosa Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiración e infección del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe Dientes, lengua y mucosa  se pueden limpiar con soluciones  antisépticas tipo Oraldine® diluido en agua

63 Premisas para reflexionar
Las  observaciones, iníciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de niños críticamente enfermos e inestables y con frecuencia el único medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles La enfermera que cuida al paciente y dedica su jornada a la observación del mismo, está en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al médico sobre los problemas potenciales La valoración neurológica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar Resumen Premisas para reflexionar